医护人员主导的多发性硬化（MS）身体活动促进干预构成要素与最佳实践建议一致性评估：一项范围综述

《Disability and Rehabilitation》：Evaluating healthcare professional-led physical activity promotion interventions for individuals with multiple sclerosis: a scoping review

　　

目的：识别并评估复杂干预（complex interventions）的全部构成要素对于解释其影响和支持临床决策至关重要。本研究旨在识别适合由医疗保健专业人员（healthcare professionals, HCPs）在多发性硬化（multiple sclerosis, MS）患者中实施的身体活动（physical activity, PA）促进干预，并确定其是否符合当前最佳实践建议（best-practice recommendations）。方法：研究人员检索了9个数据库，检索时间从建库至2025年5月。纳入标准为：研究对象为确诊MS的成人（≥18岁）；评估包含促进PA策略的干预；报告参与情况或其预测因素；并明确HCPs为实施者。结果：共识别28项不同干预。干预在行为策略使用、实施者多样性、理论基础、对PA指南的依从性、活动选择范围以及随访评估方面与现有建议的一致性有限。相反，在参与时长和频率、多模式实施以及行为支持组件纳入方面一致性较强。结论：尽管HCPs主导的干预是促进MS患者PA的有前景途径，但构成要素层面分析显示其与最佳实践建议的一致性不一致，可能削弱干预效果。通过明确当前干预与建议的偏离之处，研究人员提供了一个加强未来干预设计的框架。康复启示：HCPs主导的PA促进是增加MS患者PA的有前景方法，但临床医生常报告需要实用工具和策略以支持有效实践。支持临床医生实现这一目标的干预通常较复杂，但迄今评估未能捕捉全部构成要素，而是将其视为统一包。该构成要素层面分析显示，当前干预的特征和构成要素与最佳实践建议的一致性存在差异，可能限制实现PA行为改变的有效性。未来干预必须更多使用行为策略和以人为本的设计，关注长期结局，并使参与专业人员、理论框架和所促进的PA类型多样化。

引言（Introduction）：身体活动（physical activity, PA）被界定为由骨骼肌产生的任何身体运动，包括运动锻炼、体育运动和日常生活活动，并日益被视为多发性硬化（multiple sclerosis, MS）管理的重要组成部分。持续参与PA与MS相关躯体、认知和心理功能障碍改善、生活质量提高相关，并可能有助于延缓疾病进展。尽管有强证据支持PA对MS患者的安全性且已有MS特异性PA指南，PA促进在常规临床实践中仍整合不足，可能导致许多MS患者活动不足，难以获得长期健康收益。MS患者PA参与持续偏低，提示需要更有效的行为改变支持。医疗保健专业人员（healthcare professionals, HCPs）被视为PA信息的可信来源，并在疾病全程中与患者保持接触，因而处于促进PA的关键位置；但MS患者常报告获得有限、不一致或相互冲突的PA建议与支持，HCPs也报告准备不足并需要实用工具和策略。有效PA促进通常需要多组分复杂干预（complex interventions）。构成要素是干预中可识别、离散的组成部分，可独立或通过相互作用产生效果，例如专家实施、理论指导咨询、结构化随访、监督运动 programme 和可穿戴活动追踪器。复杂干预开发与评估指南强调明确界定这些构成要素、确保理论依据并与最佳实践证据一致。既有系统综述和Meta分析多将PA干预作为统一包评估，主要关注参与或临床结局，或通过行为改变技术分析孤立特定理论成分；这些方法低估了干预复杂性，未捕捉真实世界HCPs主导PA促进干预的全部构成要素，因此尚不清楚其内容是否与当前最佳实践建议一致，限制干预比较、成功或失败机制理解以及循证临床决策。本综述旨在识别适合HCPs在MS患者临床实践中实施的PA促进干预，并系统检查其特征和构成要素，以确定其是否符合当前最佳实践建议。

方法（Methods）：本研究遵循Arksey和O’Malley提出的框架开展范围综述（scoping review），并使用系统综述和Meta分析扩展范围综述报告清单（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews, PRISMA-ScR）指导报告。研究方案于2024年3月在OSF前瞻性注册，并原计划评估programme theories，但因数据不足未能实施。文献检索（Identifying relevant studies）：检索CINAHL、Scopus、MEDLINE、PEDro、SPORTDiscus、PsycINFO、CENTRAL、OpenGrey和Google Scholar，建库至2024年4月，并于2025年5月更新检索；检索词由研究团队结合既有文献制定。研究人员还审查初始数据库检索中9篇相关系统综述的参考文献列表，并追踪已识别方案论文的关联发表；对全文筛选后纳入的所有研究进行前向和后向引文检索。研究筛选（Study selection）：所有题录导入EndNote去重后转入Covidence筛选。纳入干预需满足：纳入经原作者报告、包括自报或医生确认的≥18岁确诊MS成人；评估包含教育、行为改变咨询、运动转介或处方/直接提供运动等一个或多个组分的PA促进干预；报告参与或参与预测因素；由HCPs实施或被认为适合由HCPs实施。纳入研究须为全文原创数据文章，语言为英语、荷兰语或德语。两名评价者独立筛选题目和摘要，潜在合格全文由同一两名评价者独立审查，分歧通过讨论解决，必要时由第三作者裁定；若无法确定合格性，两次邮件联系通讯作者，未获澄清则排除。数据提取（Charting the data）：使用Microsoft Excel提取数据，并参考所有研究相关材料，包括已发表方案、论文和作者通信。提取信息包括研究和参与者特征及详细干预描述，参考干预描述与复制模板（Template for Intervention Description and Replication, TIDieR）和身体活动转介方案分类（Physical Activity Referral Scheme Taxonomy, PARS Taxonomy）相关域；干预构成要素定义改编自既往PA干预研究。行为改变技术（behaviour change techniques, BCTs）采用行为改变技术分类v1（Behaviour Change Technique Taxonomy v1, BCTTv1）编码。两次联系通讯作者以解决缺失或不清楚信息，无法获得的数据标记为“未报告”（not reported, NR）。两名评价者独立在三项研究上预试数据提取工具并比较一致性，讨论解决差异并微调提取字段和指南；随后第一作者完成所有纳入研究的数据提取，第二评价者独立复核随机30%样本作为质量保证，分歧通过共识解决。结果综合（Synthesis of results）：研究将研究、参与者和干预特征与干预构成要素制表，并采用叙述性总结和频数统计综合数据；为便于与最佳实践建议比较，将干预构成要素分为五个域：人员构成、理论构成、行为支持构成、身体活动构成和测量构成。最佳实践建议识别（Identification of best-practice recommendations）：研究人员基于2025年发表的MS PA临床指南综合综述识别相关指南，该综述纳入通过科学和灰色文献广泛检索及与英语国家HCP组织咨询识别的临床指南、指导文件和共识声明；排除两份文件，一份侧重指南制定方法而非PA建议，另一份针对自体造血干细胞移植前后康复且建议特定于该人群、程序和恢复期；最终样本包括19份针对HCPs、涉及MS临床管理中PA促进的指南。第一作者独立逐字提取所有剩余指南中关于干预特征（类型、持续时间、会话频率、会话长度、实施模式和场所）及干预构成要素（人员、理论、行为支持、身体活动和测量）的建议，映射至预设数据提取框架，第二评价者独立复核随机30%样本作为质量保证；建议按干预特征或构成要素汇总。

结果（Results）：研究特征（Study characteristics）：共识别1,744条来源，33篇文章符合纳入标准，代表28项独特干预。研究发表于2009年至2025年，多数在英国或美国开展。12项干预（42.9%）采用随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）设计，2项（7.1%）采用前测-后测设计，14项（50%）采用混合方法。干预特征（Intervention characteristics）：最常见方式是包含处方PA和行为改变组分的联合干预（n=8，28.6%）；其他包括仅行为改变方案（n=5，17.9%）、仅运动干预（n=4，14.3%）、仅教育干预（n=3，10.7%）和物理治疗师主导个体化方法（n=3，10.7%）；较少见者包括运动加其他组分如医生转介至社区运动或运动联合就业支持（n=2，7.1%）、整体健康方案（n=2，7.1%）以及行为改变干预联合专用轮椅提供（n=1，3.6%）。干预持续时间从单日到12个月，包含1至48次会话；会话频率从12周内4次到每周5次不等；实施模式包括面对面、电话和虚拟形式、书面和多媒资源以及独立异步活动；单次会话从10分钟到全天。干预在参与者家中或当地环境、社区场所、大学实验室或健身房、门诊诊所和医疗中心实施；两项包含二级保健场所组分，两项采用由参与者需求决定的灵活个体化场所。人员构成（Human components）：物理治疗师最常见，参与18项干预（64.3%）；职业治疗师参与4项（14.3%）；运动生理学家、MS护士执业者和心理学家各参与3项（10.7%）；神经科医生和运动治疗师各参与2项（7.1%）；运动机能学家和咨询师各参与1项（3.6%）。17项干预（60.7%）报告了实施干预的特定培训。理论构成（Theoretical components）：9项干预（32.1%）明确报告使用行为改变理论，最常见为社会认知理论（Social Cognitive Theory, SCT）；另有4项（14.3%）纳入理论一致的构念，如自我效能或自主动机。以人为本的方法（person-centred approaches, PCAs）在7项干预（25%）中明确纳入，另有15项（53.6%）纳入个体化运动处方或教育/咨询材料的策略；个体化涉及根据参与者健康状况、行为准备度、能力、目标或活动偏好调整内容。共识别46种不同BCTs，最常用为可信来源实施（n=27，58.7%）、如何执行行为的指导（n=25，54.3%）和行为示范（n=23，50%）。共编码405个BCT实例，其中超过一半（n=205，50.6%）属于目标和计划、反馈和监测以及重复和替代类别；每项干预BCT数量从4到25不等。行为支持构成（Behaviour support components）：干预包含0至4个行为支持组分。最常见为结构化随访（n=17，60.7%）、咨询支持（n=16，57.1%）、基线咨询（n=15，53.6%）和书面材料（n=15，53.6%）。身体活动构成（Physical activity components）：18项干预（64.3%）包含结构化运动处方或PA programme，其中11项（39.3%）与已建立的MS特异性PA指南一致。多数PA组分涉及结构化运动训练（n=16，57.1%），最常见为有氧和力量训练，其次为瑜伽和平衡训练。4项干预包含基于参与者偏好和当地社区活动选择可及性的个体化PA选择，但仅1项指定目标强度。在报告强度者中（n=7，38.9%），目标从低到高强度不等，中等强度最常指定；一项研究报告后期高强度运动但未指定自觉用力程度。5项干预（17.9%）包含监督PA组分，7项（25%）仅依赖非监督PA，4项（14.3%）结合监督和非监督活动。测量构成（Measurement components）：所有研究均在干预完成时评估PA参与，17项（60.7%）包含1至12个月随访评估。测量方法不同：2项干预（7.1%）仅使用可穿戴设备，17项（60.7%）仅使用自报测量，9项（32.1%）同时使用两种方法。7项干预（25%）评估PA参与预测因素，均聚焦活动相关自我效能。与循证建议的一致性（Alignment with evidence-based recommendations）：在有指南可循处，干预在理论依据、行为策略和BCTs使用、专业人员参与多样性、个体化、对PA指南依从性、强度报告和活动多样性方面与建议的一致性可变；相反，干预在与参与时长和频率、多模式实施、基线咨询、书面材料、咨询支持、结构化随访以及参与测量方法相关的建议上更一致。

讨论（Discussion）：通过构成要素层面检查最佳实践建议与HCPs主导PA促进干预之间的一致性，本综述识别出可能限制MS患者持续PA行为改变的干预概念化和设计弱点。该构成要素层面评价系首次应用于该领域，突出未来干预设计需优先改进以最大化PA行为的采纳和维持。行为策略整合不一致，尽管强证据支持其在MS中维持PA参与的核心作用，提示许多方案缺乏长期行为改变的关键机制；包含行为改变策略的干预通常比仅运动或仅教育方法效应量更大，因此加强行为内容是干预开发优先事项。多数干预与方案持续时间指南一致；尽管持续时间特异性建议有限，但与其他不要求HCP实施的MS PA促进方法证据一致，提示所识别干预可实现短期参与改善；然而持续时间本身并不区分成功与不太成功干预。会话频率、长度、实施模式和场所差异较大，反映多组分干预复杂性；当前指南对最佳实施特征指导有限，但支持面对面和远程实施；tele-exercise对MS症状相关获益有益；研究结果指向根据地理、交通、数字素养和技术可及性等个体和情境因素裁剪实施参数，以增强真实世界可行性和依从性。尽管临床指南倡导多学科参与，PA促进干预主要依赖物理治疗师，反映其在运动处方方面的既有专长；然而主要聚焦指导或提供运动的干预可能遗漏持续参与所需行为机制；物理治疗师可能对实施BCTs准备不足，需扩大跨学科参与；更多整合兼具运动和行為改变专长的职业治疗师和运动生理学家可能改善行为与身体组分的连贯性；神经科医生和MS护士虽少参与，但其在MS照护中的核心作用使其适合启动简短PA讨论和转介路径，增加此类专业参与可扩大覆盖和公平性。行为理论应用不一致，提示许多干预缺乏指导行为改变过程的一致框架，尽管更广泛MS PA文献反复建议理论指导干预设计；SCT最常用，与其构念和MS PA行为证据一致；但SCT解释MS活动参与方差不足一半，其强调个体认知和自我调节过程可能限制对外部影响如MS相关症状、HCP参与和更广泛社会结构因素的关注；社会生态模型和理论域框架少用，但可能更好捕捉PA行为多层次决定因素，支持使用比当前干预更广泛的行为改变技术。许多干预纳入一定个体化，但完全PCAs采用有限，提示自主性和对个体需求的响应少被优先考虑；虽缺乏MS特异性PCAs指南，但一般PA转介方案证据显示PCAs设计改善 uptake 和依从性；鉴于MS症状波动和不可预测性，这些方法可能特别有价值；使用共享决策的新兴干预说明PCAs在此背景下可行，HCPs中PCAs培训增长支持更广泛整合。尽管MS PA临床指南将HCPs确定为行为支持组分关键提供者，建议很少具体说明这些策略应如何在干预中操作化；干预报告常不够详细，限制解释行为支持组分如何发挥作用或贡献结局，与非药物干预中的报告挑战一致；需改进标准化报告框架使用，并明确描述行为支持组分的目的、内容和机制，以支持复制、改编和常规临床实施。许多干预遵循结构化运动或PA programme与行为策略结合的证据，但与MS特异性活动指南一致性可变，可能贡献 modest 或不一致健康获益；解释需考虑时间，一些干预早于MS特异性指南发布，不能合理期望符合尚未发布的建议，此类非一致性可能反映历史背景而非设计缺陷；但一些指南发布后开发的干预仍通过鼓励一般活动而不处方剂量或强度来优先自主性，当前证据并不提示这些自主聚焦方法改善参与，强化结构化、临床医生支持建议的重要性。结构化运动训练占主导反映PA概念狭窄；尽管疗效明确，过度依赖运动中心方法可能限制可及性和长期依从性，并遮蔽其他有意义活动选择；尽管一些干预允许参与者自由选择和追求自选活动，如步行上班、自行推动轮椅、参加有组织运动和职业任务如刷马，结构化运动最常被选择，可能反映社区可及性、专业规范或对替代PA方式认识有限；这些发现强化为MS患者提供更多样和灵活有意义活动选择的呼吁。监督模式显示转向促进自主和长期参与而非持续监督；尽管监督运动常报告更有效，尤其当移动、疲劳或经验有限构成障碍时，其资源和可及性需求对可扩展性和公平性构成挑战；平衡安全与独立的混合监督模式可能为未来干预提供务实解决方案。自报活动结局占主导提示可能高估参与；临床指南支持自报和客观测量，但Meta分析显示MS中自报参与效应量更大，需谨慎解释；尽管加速度计日益可及，自报工具因低负担和成本效益在常规照护中仍常最实用，形成测量准确性与实施可行性张力；研究和临床实践应尽可能优先客观测量，并在报告结局时明确承认测量局限；远程治疗监测与商用可穿戴设备结合的新兴方法可能帮助解决可行性与测量准确性权衡。结构化随访和长期结局测量的不一致采用限制评估干预可持续性或识别支持长期行为改变因素的能力；强调持续PA参与对长期健康收益重要性的证据提示需通过 booster sessions、结构化随访咨询或将关键促进组分嵌入常规照护路径，将支持延伸至主动干预阶段之后；尽管MS研究领域承认长期随访重要性，资金限制仍是扩展测量挑战，资助者和MS倡导组织更多支持，如要求资助试验进行6–12个月随访，可能加强长期有效性证据。未来研究应使用Meta回归等方法检查特定干预构成要素如何影响PA参与；此类分析可产生有价值见解，但不能完全解释干预内容与个人和情境因素之间复杂交互；未来评价还可聚焦识别哪些个体在特定条件下受益，从而实现可扩展、裁剪方法并保留核心改变机制。成功转化需考虑可实施性（implementability），即影响干预在不同环境中采纳、实施和长期可持续的特征；详细评估超出本综述范围，另有报告全面评价该问题；还需进一步调查HCPs真实世界实践及其障碍和促进因素，以 informing 开发既有效又可在常规康复服务中实施的干预；实施科学应用对确保未来PA促进干预情境适宜、利益相关者可接受且真实世界可持续至关重要。本综述使用经验证范围综述框架全面概述HCPs主导PA促进干预，但需承认局限：检索主要依赖电子数据库，利益相关者参与可能识别更多灰色文献；检索于2025年5月进行，后续发表证据未捕获；未明确适合HCPs实施的干预被排除，尽管可能存在可迁移要素；国际专业术语差异使合格性判断复杂，例如“运动治疗师”在德国被认可为HCP而在英国不是；构成要素识别具主观性且受报告质量可变限制，可能导致遗漏，并如实施者培训限制内容质量评估；部分纳入干预影响了临床指南，存在潜在循环性，但指南建议反映更广泛证据和专家共识，作为外部基准而非个别研究重述。结论（Conclusions）：HCPs主导的MS患者PA促进干预与最佳实践建议的一致性可变；行为策略整合不一致、理论根基和PCAs有限、专业参与狭窄、活动多样性受限以及对长期结局强调有限，可能约束有效性和可持续性。通过系统识别当前干预与最佳实践指导偏离之处，本综述突出改进干预设计和实施的明确优先事项，以更好支持MS中持续PA行为改变。