压力控制纤溶灌洗（TDC-FIT）治疗急性硬膜下血肿的影像学与影像组学结局

《Brain and Spine》：Radiological and Radiomic Outcomes Following Pressure-Controlled Fibrinolytic Irrigation Therapy for Acute Subdural Hematoma

　　

关于本主题的已知信息：神经功能稳定的急性硬膜下血肿（aSDH）微创治疗的证据有限，尤其是影像学和影像组学结局方面。本研究补充的内容：压力控制纤溶灌洗（TDC-FIT）实现显著的血肿和中线移位减少，影像组学变化与血凝块液化相符，并发症发生率可接受。本研究可能对研究、实践或政策的影响：这些发现支持将TDC-FIT作为一种微创治疗选择进行前瞻性评价。

研究背景：神经功能稳定的急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma，aSDH）治疗仍存争议。大型多中心登记显示，绝大多数患者接受保守治疗或早期开颅术，尽管损伤严重度和功能结局在中心间相近；这种二元策略反映临床决策不确定性，尤其对老年、多病共存、血肿稳定且神经功能保留者，立即开颅可能不必要并带来手术风险。亚硬膜腔积血并非纯被动占位，血液分解产物可诱导氧化应激、炎症和神经元损伤，实验研究提示可破坏血脑屏障并参与神经功能恶化；因此，微创且逐步清除血肿可能有潜在价值。压力控制纤溶灌洗（twist-drill craniostomy with pressure-controlled fibrinolytic irrigation，TDC-FIT）作为神经功能稳定患者的新选择，可通过控制性血凝块液化和引流实现微创清除，但血肿体积动态、影像组学特征及其与功能结局关系缺乏定量数据。研究人员因此开展回顾性容积和影像组学分析，评价TDC-FIT后血肿反应及临床影响。

关键技术方法：样本为某三级神经外科中心2023-07-01至2025-06-30接受TDC-FIT的aSDH患者，28例中25例纳入。纳入依据神经功能稳定、格拉斯哥昏迷量表（GCS）13–15和（或）局灶症状、无立即开颅指征、血肿厚度≥7 mm且占位、初始6 h观察期稳定；排除合并脑出血。治疗为床旁局麻下3.5 mm扭转钻颅，置双腔硬膜下导管并连接压力控制灌洗-引流系统（IRRAflow?或LiquoGuard?7）。以3D Slicer分割血肿并行容积分析，PyRadiomics提取影像组学特征，分析Hounsfield单位（HU）直方图偏度与峰度；用Wilcoxon符号秩检验和Spearman秩相关评价影像、灌洗参数与改良Rankin量表（mRS）结局。

研究结果：2023年7月1日至2025年6月30日共28例接受TDC-FIT，25例符合纳入标准（1例灌洗前急诊开颅，2例术后CT不足被排除）。基线中位年龄83.1岁，男性13例（52.0%），年龄校正Charlson共病指数（age-adjusted Charlson Comorbidity Index，aCCI）中位6，病前mRS中位2，入院GCS中位13；64.0%因认知障碍（GCS=13）就诊；IRRAflow 18例（72.0%），LiquoGuard?7 7例（28.0%）。

灌洗特征（Irrigation Characteristics）：通过治疗参数记录，发现中位灌洗时间85 h（四分位距（interquartile range，IQR）8.0–120.0），中位灌洗速率48 mL/h（IQR 35–76），19例使用200,000 IU/L尿激酶、6例使用100,000 IU/L；首次治疗后影像中位间隔5 d（IQR 4–6）。

影像学发现（Radiologic Findings）：通过25例治疗前后配对计算机断层扫描（computed tomography，CT）的容积和影像组学比较，发现中位血肿体积由83.8 cm³（IQR 62.4–111.0）降至21.0 cm³（IQR 5.0–35.6，p<0.0001），中位体积减少75.0%（IQR 63.0–93.1）；中线移位由6.0 mm（IQR 3.5–8.5）降至0.0 mm（IQR 0.0–2.0，p<0.0001）；血肿厚度由12.0 mm（IQR 9.0–15.0）降至4.0 mm（IQR 2.0–6.0，p<0.0001）；表面积由28.5 cm²（IQR 21.8–35.2）降至9.7 cm²（IQR 5.3–17.7，p<0.0001）。中位放射密度由59.9 HU（IQR 55.0–64.8）降至48.0 HU（IQR 32.0–72.0，p=0.0025）；偏度由?0.56（IQR ?0.77至?0.03）变为?0.14（IQR ?0.63至0.97，p=0.0203）；峰度无显著差异（3.46 vs 3.41，p=0.61）。绝对体积减少与术前血肿体积强相关（Spearman ρ=0.81，p<0.001）；百分比体积减少与术前中位HU负相关（ρ=?0.47，p=0.018）；与术前体积、年龄、灌洗时间、灌洗速率或纤溶剂量无显著相关（均p>0.09）。

结局（Outcome）：通过出院及3个月mRS和并发症描述性分析，发现病前mRS中位2（IQR 0–3），出院时3（IQR 2–4），3个月2（IQR 1–3）；72%达到mRS≤3的有利功能结局。5例（20.0%）发生操作相关并发症：2例（8%）再出血需转开颅，2例（8%）症状性慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，cSDH）复发需再入院，1例（4%）机械装置失败（引流管腔闭塞）；无装置故障相关临床后遗症报告。3个月mRS与术前血肿体积、术前中位HU或灌洗时间无显著关联；体积减少≥50%者（22例，88%）3个月mRS中位低于减少<50%者（3例，12%；2 vs 4，p=0.034）。较高灌洗速率与较低3个月mRS相关（ρ=?0.51，p=0.008），较高累积纤溶剂量亦与较低mRS相关（ρ=?0.48，p=0.014）；术后较低HU与较好功能结局呈趋势（p=0.06）。再出血或复发与灌洗时间、速率或累积纤溶剂量无显著关联（均p>0.05）。鉴于样本量小且多重未校正比较，上述分析均属探索性。

讨论部分总结：讨论指出，对神经功能稳定aSDH，TDC-FIT可能为开颅的微创替代，与显著血肿体积减少和影像上可能符合血凝块液化的表现相关；影像组学变化不能作为纤溶直接证据，灌洗液稀释、部分容积效应和分割变异等亦可解释。实验和临床前研究提示亚硬膜腔血液可触发神经炎症和血脑屏障损伤，但向TDC-FIT人类治疗的直接转化仍属推测。较高灌洗速率和纤溶剂量与较好功能结局的关联可能反映更有效清除促炎和细胞毒性血液分解产物，但灌洗速率并非独立于血肿特征和颅内条件，复杂或分隔血肿可限制可达流速，故应视为探索性关联而非因果。与cSDH应用相比，本队列aSDH再出血需转开颅率8%，提示需明确再出血机制、高危患者和适应证算法。患者选择仍是主要挑战；传统推荐血肿>10 mm或中线移位>5 mm者应手术，TDC-FIT不应替代有指征的急诊手术。局限性包括回顾性、单中心、小样本、无对照组、未校正多重比较或多变量建模、半自动分割变异等；优势为系统容积和影像组学评估、明确治疗方案及前瞻性记录灌洗参数和纤溶剂量。

研究结论（翻译）：TDC-FIT在无需立即开颅的aSDH患者中显著降低血肿体积和中线移位，符合明显血肿清除，CT衰减变化可能反映血肿组成改变。然而，鉴于回顾性设计和有限样本量，这些发现应视为初步和产生假设，需在更大型前瞻性研究中确认。