《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：The Role of VA-ECMO and Heart Transplantation in the Management of Ischemic Ventricular Septal Rupture
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心室间隔破裂（VSR）是心肌梗死的一种罕见且保守治疗时常致命的并发症。近年来，缺血性VSR的管理策略已经演变。本回顾性研究纳入2014年7月至2023年10月于魁北克心肺研究所收治的缺血性VSR患者。主要结局为30天和3年全因死亡率。31例患者（66±11岁；
心室间隔破裂（VSR）是心肌梗死的一种罕见且保守治疗时常致命的并发症。近年来，缺血性VSR的管理策略已经演变。本回顾性研究纳入2014年7月至2023年10月于魁北克心肺研究所收治的缺血性VSR患者。主要结局为30天和3年全因死亡率。31例患者（66±11岁；61%为男性）中，19例为前心尖部VSR，12例为后部VSR。20例患者在手术前发生心源性休克（cardiogenic shock），其中9例需要静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）。这些患者更常见严重右心室（RV）功能障碍（p<0.001）和后部VSR（p=0.041）。2例在手术前死亡，23例接受VSR修复，6例接受心脏移植。与接受VSR修复的患者相比，移植受者更常见严重RV功能障碍（p<0.001）和后部VSR（p=0.012）。6例移植受者中4例在1年时仍存活。存活者心肌梗死至手术的中位间隔长于非存活者（10天 vs. 4天，p=0.009）。30天全因死亡率为35.5%，3年全因死亡率为45.2%。本研究支持VA-ECMO和心脏移植作为高度选择梗死后VSR患者的潜在选择。
研究背景：缺血性心室间隔破裂（VSR；心肌梗死后的机械并发症）保守治疗死亡率可高达100%；即使外科修复，部分病例系列死亡率仍可高达50%，尤其未采用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO；提供循环和氧合支持的临时机械循环辅助）或心脏移植者。预后受高龄、肾功能不全、冠状动脉病变范围、血流动力学不稳定与心源性休克（cardiogenic shock；终末器官低灌注需血管升压药或正性肌力药维持心输出量）、早期修复、严重右心室（RV）功能障碍及VSR位置和形态影响。胸外科医师学会数据库1999—2010年2876例修复显示，7天内手术死亡率54.1%，7天后18%，6小时内最高。因此近年策略转向对深心源性休克早期VA-ECMO桥接、延迟手术，并在常规手术风险过高时考虑心脏移植；但最佳管理仍复杂。本研究回顾魁北克心肺研究所—拉瓦尔大学近十年管理演变。
方法概述（≤250字）：本研究为回顾性观察研究，队列来自2014年7月至2023年12月（最后入组2023年10月）魁北克心肺研究所—拉瓦尔大学≥18岁、超声心动图确认的缺血性VSR患者，排除无记录VSR者。收集医疗记录、手术方案、VA-ECMO和主动脉内球囊反搏（IABP；临时机械循环支持）使用及结局；超声评估左心室射血分数（LVEF）、VSR大小位置和RV功能；心源性休克按终末器官低灌注需血管升压药或正性肌力药定义；多学科心脏团队按病例决定VA-ECMO和移植；主要结局为30天和3年全因死亡率；采用Shapiro-Wilk检验、t检验或Mann-Whitney U检验、卡方或Fisher精确检验，Stata 11.2分析，p<0.05为显著。
研究结果：共31例（66.0±10.8岁；61%男性），平均LVEF 41±8%，7例（23%）严重RV功能障碍；前心尖部19例（61%），后部12例（39%）；术前心源性休克20例（64.5%），其中9例需VA-ECMO。3.1 术前机械支持：31例中26例接受临时机械循环支持：IABP单用17例、VA-ECMO单用1例、VA-ECMO联合IABP 8例。25例IABP中22例于VSR诊断当日置入，3例未维持至手术。9例VA-ECMO中8例最终手术（2例VSR修复、6例心脏移植）。VA-ECMO者均心源性休克，乳酸和肌酐更高，严重RV功能障碍和后部VSR更常见；住院出血和透析更多，短暂性脑缺血发作/卒中及肢体缺血无差异；术前VA-ECMO中位6天（四分位距IQR 4—8）。5例术后继续VA-ECMO最多3天，其中3例住院死亡。该回顾性队列显示VA-ECMO主要用于更危重、右心功能差和后部VSR患者，作为桥接。3.2 外科干预：2例术前死亡（1例心脏呼吸骤停未及VA-ECMO；1例VA-ECMO期间主动脉瓣血栓，后发现肾恶性肿瘤转姑息）。29例手术中23例VSR修复（含1例经皮修复尝试后），6例心脏移植。3.2.1 VSR修复：23例中David梗死 exclusion技术13例、Daggett直接间隔关闭9例、1例围绕既往经皮间隔封堵器手术关闭；合并冠状动脉旁路移植（CABG）12例、瓣膜置换2例。残余室间隔缺损（VSD）11例（47.8%），4例再手术；11例中10例一年存活。该队列显示残余分流常见，但未必导致不良结局。3.2.2 心脏移植：6例移植，转诊原因为不可修复后部缺损2例、严重RV衰竭2例、两者2例，均术前判定不可修复。与修复者比，移植者更常见严重RV功能障碍和后部VSR，LVEF和VSR大小无差异。6例中4例一年存活、3例三年存活。该回顾性比较提示移植用于高度选择、不可修复或严重RV障碍者具有可行性。3.3 结局：30天全因死亡率35.5%（11例），心血管原因最常见；30天存活者更年轻（62.9±9.6 vs 71.7±10.7岁，p=0.025）。30天时LVEF、VSR大小、严重RV功能障碍和VSR位置在存活与非存活者间无差异；存活者心肌梗死至手术间隔更长（10（5.5—13.5） vs 4（3—4）天，p=0.009）。Kaplan–Meier分析显示至少6天手术者生存更好（p=0.015；风险比HR 0.14）。3年全因死亡率45.2%（14例）。该队列显示延迟至≥6天与较好生存相关。
讨论部分总结：该文指出这是缺血性VSR心脏移植受者较大队列之一，支持移植在高度选择病例中的可行性，并强调手术时机和VA-ECMO桥接。关于时机，VSR多发生于心肌梗死后2天至2周，组织愈合约需2周；延迟修复可降低间隔组织脆性，24小时内修复死亡率最高，超过7天降至40%；术前机械支持可争取愈合时间。既往研究（Hussein et al.、Isoda et al.、Deja et al.）报告残余分流率约21%—40%，本研究47.8%，仅17.4%修复患者再手术，且多数一年存活，提示残余分流不必然预后不良。机械支持方面，VA-ECMO改善终末器官灌注但有主动脉根血栓、肢体缺血、出血、感染等风险，常需IABP卸载；经导管轴流泵Impella可左室卸载，但存在坏死组织栓塞和右向左分流反转顾虑；本研究手术患者31%用VA-ECMO，VA-ECMO者88.9%合用IABP，设备并发症少；VA-ECMO者更危重但死亡率未更高，并利于推迟手术；左心室辅助装置（LVAD）在本病作用未明且本研究无LVAD。移植方面，文献中缺血性VSR移植罕见；Toulouse 97例一年死亡率86%仅1例移植，系统综述12例移植仅6例随访6个月，CIVIAM 120例6例移植1例住院死亡，UK注册362例唯一移植5年存活，美国国家住院数据库4765例中30例（0.6%）移植；本研究29例手术中21%移植，6例移植均术前VA-ECMO（占9例VA-ECMO中6例），4例因不可修复后部缺损；12例后部VSR中5例移植、3例死亡；原文认为VA-ECMO和高度选择移植可能部分解释较低死亡率，但回顾性需谨慎，移植应作为最后手段。历史队列比较中，Cinq-Mars et al.报告1991—2014年34例修复，30天死亡率65%，仅1例VA-ECMO、1例移植；本研究35.5%，9例VA-ECMO、6例移植；该历史研究亦发现短间隔为30天死亡独立预测因素；自1991年共7例移植，4例三年存活（57%）。局限为回顾性、样本小、异质性、统计效能和推广受限；VA-ECMO患者本身极危重存在偏倚；VA-ECMO和移植决定按病例进行。原文提出管理决策算法。
研究结论（翻译）：本回顾性研究全面考察三级心脏中心缺血性VSR的管理。它支持心脏移植作为经仔细选择的梗死后VSR且预后极差患者的可行治疗选择。在血流动力学稳定患者中，延迟外科修复似乎与有利结局相关。相反，在不稳定患者中，VA-ECMO支持可作为通向延迟手术或心脏移植的有效桥接，尽管仍需进一步研究。
