开放心脏手术后30天并发症严重程度的结构与过程因素：基于护理角色效能模型的单中心观察性研究

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Structural and Process Factors Associated with 30-Day Postoperative Complication Severity After Open-Heart Surgery: A Single-Center Observational Study

　　

背景 开放心脏手术与显著的术后发病率相关。在护理角色效能模型（Nursing Role Effectiveness Model, NREM）指导下，本研究聚焦30天术后并发症严重程度，而非仅关注并发症是否存在。目的 本研究探讨与开放心脏手术后并发症严重程度相关的结构因素（健康素养、营养状态、合并症严重程度、贫血和手术死亡风险）与过程因素（以患者为中心的照护感知、手术类型和心肺转流（cardiopulmonary bypass, CPB）时间）。患者与方法 研究人员于2022年6月至2023年7月在泰国一家三级医院，对136例接受开放心脏手术的成年患者开展前瞻性、单中心观察性预后因素研究，并进行病历回顾。数据来自患者问卷和病历。主要结局为采用综合并发症指数（Comprehensive Complication Index, CCI）测量的30天并发症严重程度。研究人员进行双变量分析和多元线性回归，并根据临床相关性预先设定协变量。结果 参与者平均年龄为61.32岁（标准差（standard deviation, SD）=13.09），61.8%为男性。CCI平均评分为37.25（SD=14.70）。在校正模型中，手术死亡风险（标准化β=0.345，p < 0.001）、贫血（标准化β=0.224，p=0.018）、营养状态（标准化β=?0.218，p=0.011）和CPB时间（标准化β=0.198，p=0.034）与并发症严重程度独立相关。健康素养、合并症严重程度和以患者为中心的照护感知无统计学显著性。结论 手术死亡风险、贫血、营养状态和CPB时间是30天并发症严重程度的关键相关因素。这些发现支持术前优化血液学和营养状态以及谨慎的术中管理以降低术后发病率；然而，解释时应考虑单中心设计和可用协变量。

研究背景 开放心脏手术仍是复杂心血管疾病（包括冠状动脉疾病和瓣膜性心脏病）的主要治疗方式。尽管手术技术和围术期照护不断进步，术后并发症仍约占15%至20%，不仅增加医疗成本和住院时间，也影响患者生活质量和长期生存。既往研究多关注并发症“有或无”的二分类结局，关于并发症严重程度的多学科整体性证据有限。护理角色效能模型（Nursing Role Effectiveness Model, NREM）由Irvine, Sidani, and Hall提出，通过结构、过程和结局之间的相互关系评估护理对患者结局的贡献。该研究将健康素养、营养状态、合并症严重程度、贫血和手术死亡风险归为结构因素，将以患者为中心的照护感知和心肺转流（cardiopulmonary bypass, CPB）时间归为过程因素。结构因素反映患者术前储备和耐受手术生理应激的能力；健康素养可能影响患者对围术期指导的理解、照护参与和症状报告；营养状态（采用预后营养指数（Prognostic Nutritional Index, PNI）评估）和贫血反映免疫反应、伤口愈合和氧输送所需生理储备；合并症严重程度和手术死亡风险反映基线脆弱性和临床复杂性。过程因素中，CPB时间是可触发全身炎症反应并导致急性肾损伤或肺功能障碍的术中应激因素；以患者为中心的照护感知反映沟通、合作和对患者需求的响应。既往证据多聚焦并发症是否发生，非临床因素如健康素养和以患者为中心的照护对短期术后结局的影响证据不一；一项近期相关横断面研究关注择期开放心脏手术患者术后24小时内并发症严重程度相关因素，包括衰弱、肾功能、炎症、输血、血管活性-正性肌力支持和手术风险，但关于30天并发症严重程度以及结构因素与过程因素联合贡献的证据仍有限。因此，研究人员开展本研究，以探讨开放心脏手术后30天内并发症严重程度的相关因素，为改进多学科风险评估和围术期照护提供基础。

研究方法 该研究为单中心观察性预后因素研究，样本来自2022年6月至2023年7月泰国一家三级医院接受开放心脏手术的136例成年患者，采用方便抽样，前瞻性问卷结合病历回顾。纳入年龄≥18岁、接受开放心脏手术且可完成30天术后随访者；排除术后危及生命并发症导致严重认知障碍或持续无意识、关键手术或实验室变量病历不完整以及数据收集期间撤回同意者。主要结局为30天并发症严重程度，采用综合并发症指数（Comprehensive Complication Index, CCI）测量；结构因素包括健康素养、PNI、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、贫血和STS风险评分（Society of Thoracic Surgeons Risk Score, STS score），过程因素包括照护感知、手术类型和CPB时间。样本量采用G*Power按线性多元回归、α=0.05、统计效能0.90、中等效应量0.15和8个自变量计算为136例。数据分析采用SPSS 22进行描述统计、Pearson相关和多元线性回归，校正年龄、性别、教育水平、体重指数（body mass index, BMI）、诊断和手术类型，并检查回归假设和多重共线性（容忍度>0.40，方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）<2.50），双侧p<0.05。

研究结果 （一）参与者特征：通过描述统计显示，136例参与者平均年龄61.32±13.09岁，男性占61.8%；小学教育33.1%，本科及以上28.7%；94.9%为首次心脏手术；冠状动脉疾病累及两支以上血管者41.2%；平均BMI 24.21±4.69 kg/m²；术前白蛋白异常19.1%，淋巴细胞计数异常25.0%；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）<40%者8.1%；平均手术时间4.56±2.01小时，术后平均机械通气时间26.81±33.42小时。该结果提示样本以中老年、男性为主，并存在一定比例的血液学、营养和心功能异常。（二）术后并发症严重程度分布：通过病历识别并发症并按Clavien-Dindo分类后计算CCI，Clavien-Dindo I级并发症占97.1%，II级占89.0%，需要强化干预的IV级并发症占13.2%；CCI平均评分37.25±14.70。该结果说明低级别事件常见，但CCI可量化累积并发症负担。（三）双变量相关分析：采用Pearson相关分析显示，STS评分与并发症严重程度呈最强正相关（r=0.351，p<0.01）；贫血（r=0.215，p<0.05）、手术类型（r=0.190，p<0.05）和CPB时间（r=0.168，p<0.05）亦呈显著正相关；PNI与并发症严重程度呈显著负相关（r=?0.189，p<0.05），提示营养状态越好，并发症严重程度越低；手术类型作为名义分类变量在回归中采用哑变量编码，而非按序数相关解释。（四）多元线性回归分析：校正协变量后，模型可解释并发症严重程度方差的18.3%，具有统计学意义（F=4.101，P<0.01，R²=0.183，调整R²=0.139）；最终模型确认四个显著因素：手术死亡风险（标准化β=0.345，p<0.001）、贫血（标准化β=0.224，p=0.018）、营养状态（标准化β=?0.218，p=0.011）和CPB时间（标准化β=0.198，p=0.034）；健康素养、合并症严重程度和以患者为中心的照护感知未达统计学显著性。该结果说明手术死亡风险、贫血、营养状态和CPB时间是30天并发症严重程度的独立相关因素。

讨论部分总结 手术风险与基线脆弱性方面，STS评分是并发症严重程度最强预测因素；由于STS评分聚合复杂基线临床参数，该结果提示整体临床复杂性仍是术后发病率的主要决定因素；STS评分是研究机构标准，EuroSCORE II未常规记录；因STS评分包含重叠临床特征，该结果反映校正后的预后关联而非直接因果关系，并强调标准化术前风险筛查以识别需严密术后监测的高风险手术候选者。术前优化：贫血与营养方面，术前贫血和较低PNI与更高并发症严重程度显著相关；贫血可在手术应激时损害组织氧合，营养状态差可损害伤口愈合和免疫功能；与固定基线风险评分不同，贫血和营养不良属于可改变因素，术前针对性干预如铁剂治疗或营养支持可能为减轻急性术后发病负担提供机会。心肺转流时间方面，较长CPB时间独立预测更高并发症严重程度；CPB暴露可诱导全身炎症反应、溶血和凝血障碍；在术中照护过程中，该发现强调在临床可行时通过手术效率和灌注管理尽量减少转流时间。非显著预测因素方面，健康素养、合并症负担和以患者为中心的照护感知在本模型中未达统计学显著；尽管这些变量在NREM框架中对患者参与和沟通具有核心意义，但急性生理应激和术中事件似乎对30天早期生物性并发症严重程度影响更主导；这些非显著结果不否定患者报告属性的价值，其影响可能在长期恢复、功能康复和出院后生活质量中更明显；未测量的临床变量如射血分数、再次手术或急性肾衰竭，部分被STS复合评分捕获或受样本量限制；未来需多中心、更大样本的前瞻性研究直接评估这些细粒度围术期参数及EuroSCORE II等替代风险模型。局限性方面，单中心三级中心方便抽样可能限制外推性；样本可能反映三级心脏中心的临床特征和手术病例组合；排除严重术后认知障碍或持续无意识患者可能降低最严重术后病程患者的代表性；以患者为中心的照护感知于术后评估，可能受术后体验和并发症影响，应解释为相关照护体验因素而非明确前因预测因素；低级别并发症高发可能反映CCI捕捉累积发病和轻微事件；结局裁定未对全部预测变量正式盲法，可能引入观察者偏倚；校正回归模型为探索性且未采用bootstrap或拆分样本内部验证，不应解释为已验证的个体风险临床预测模型；30天随访可能未捕捉晚发并发症或长期恢复轨迹；EuroSCORE II未纳入；急诊手术状态、肾衰竭、围术期心力衰竭和冠状动脉内膜剥脱未作为单独预测因素分析；临床数据部分依赖回顾性病历回顾，受医院记录准确性和完整性影响；作为观察性预后因素研究，本研究可识别关联但不能确定因果关系。实践意义方面，STS评分、贫血和PNI是关键结构预测因素，应整合进术前风险筛查和优化方案；对择期病例，护士和临床医生可在临床适当时优先纠正可改变因素，包括贫血评估管理和低PNI患者营养支持；CPB时间的显著影响提示术中团队应继续优化手术和灌注流程，在维持患者安全的同时尽量减少转流时间；CCI为监测患者恢复提供比简单发生追踪更细致的工具，有助于识别累积发病负担较高的患者并更精准地分配术后监测和资源。

研究结论翻译 开放心脏手术后并发症严重程度是多因素的，由结构因素和过程因素共同驱动。手术死亡风险、贫血、营养状态和CPB时间与30天并发症严重程度显著相关。这些发现支持NREM，并提示术前优化血液学和营养状态以及谨慎的术中管理可能有助于降低术后发病率。然而，解释时应考虑单中心设计、方便抽样、排除严重术后认知障碍患者、未进行EuroSCORE II评估以及某些手术风险变量可及性有限。