《Vision》：In Vivo Architecture and Functional Dynamics of Conjunctival Lymphatic Vessels: A Three-Plexus Model Visualized by Modified Trypan Blue Lymphangiography
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结膜淋巴网络（conjunctival lymphatic network）对眼表免疫（ocular surface immunity）、青光眼术后房水引流（aqueous humor drainage after glaucoma surgery）以及结膜下
结膜淋巴网络（conjunctival lymphatic network）对眼表免疫（ocular surface immunity）、青光眼术后房水引流（aqueous humor drainage after glaucoma surgery）以及结膜下药物递送（subconjunctival drug delivery）至关重要，但其人体活体架构仍未完全阐明。本研究旨在采用改良台盼蓝注射技术（modified trypan blue injection technique）可视化并描述结膜淋巴管（conjunctival lymphatic vessels, CLVs）的活体架构与功能动态。纳入78例患者共90眼（66例单侧、12例双侧贡献）接受常规白内障手术。研究人员在标准化位置（角膜缘、4 mm、7 mm及穹窿）应用34号针（34-gauge needle）、硅管适配器和0.08%台盼蓝的改良组织内注射技术，并在所有病例中于手术显微镜下进行实时视频记录。共完成249次检查，143次（57.4%）成功显示淋巴管。识别出三个不同淋巴丛：浅层、中间层和深层。浅层丛呈瓣膜样“珍珠珠”形态并伴盲端；中间层丛由较大的集合管组成并向穹窿引流；深层丛——此前未描述——由扁平、互连且无可见瓣膜的血管构成，仅通过丛间淋巴桥（inter-plexus lymphatic bridges）充盈。角膜缘淋巴毛细管（limbal lymphatic capillaries, LLCs）仅起源于中间层和深层丛。引流遵循一致的鼻侧至颞侧及后部至穹窿模式，并在手术操作期间和之后观察到血液成分替代淋巴管内的台盼蓝。本研究首次提供人体结膜淋巴管三丛架构的活体描述，并将丛间桥确定为新的解剖特征。改良台盼蓝技术被证明可有效绘制结构和动态，即使形成结膜下染料储库（subconjunctival dye depots）亦然，证实其用于活体淋巴可视化的效用。
研究背景与目的：结膜是眼表少数具有发育良好淋巴网络的组织，而相邻角膜在正常情况下无淋巴管。结膜淋巴管（conjunctival lymphatic vessels, CLVs）参与眼表免疫、青光眼术后房水引流、结膜下药物清除、免疫监视及肿瘤转移。滤过手术后房水可进入结膜下间隙，Prox-1（prospero homeobox 1，转录因子）和podoplanin（平足蛋白）阳性淋巴管被证实为结膜下滤过泡的引流路径；血管内皮生长因子C（vascular endothelial growth factor C, VEGF-C）可促进淋巴管生成，而丝裂霉素C和5-氟尿嘧啶可抑制淋巴管生成。研究人员还报道了“葡萄膜淋巴”流出路径及结膜和角膜缘淋巴管的鼻侧极化。现有问题在于，多数研究采用结膜下或间质注射染料，仅显示从染料储库被动引流的淋巴管，不能完整描绘淋巴网络、吻合连接及瓣膜导向的流动；组织学和免疫组化虽提供细胞细节，但缺乏空间连续性；尚缺乏经CLVs腔内注射以在活体中追踪其内部架构的系统研究。因此，本研究采用改良台盼蓝注射技术在白内障手术中活体描述CLVs的分支模式、吻合、方向性流动和瓣膜行为，为青光眼手术、结膜下给药、眼表免疫和肿瘤引流分区提供解剖基础。
关键技术方法（≤250字）：研究人员先在5只新鲜猪眼开发技术；临床研究在俄罗斯Patrice Lumumba Peoples’ Friendship University of Russia眼科和Khimki的Eye Microsurgery Center “Pro zrenie”于2024年1—12月纳入115例154眼，分为I组90只正常眼和II组64只青光眼眼；本报告仅分析I组78例90眼（66例单侧、12例双侧），行常规白内障手术。采用34号针、硅管适配器和0.08%台盼蓝，在角膜缘、4 mm、7 mm和穹窿注射，手术显微镜实时录像；共249次检查，按预定空间定位、充盈动力学和机械反应标准分丛，单观察者双次评估，并以29次腔内注射作为内部参照。
结果（保留原文小标题）：3.1 总体成功率和检查分布：基于90只正常眼249次术中检查，成功143次（57.4%）；4 mm和7 mm成功率近同，角膜缘较低；29次为腔内注射，114次为储库扩散，提示成功率依注射部位和方式而异。3.2 腔内注射后CLVs可视化：基于29次成功腔内注射，多数位于上方节段，染料可跨1—4个节段显示网络。3.2.1 成功腔内注射的分布：上方17/29例，下方多局限于1—2个节段，提示上方更易成功插管。3.2.2 浅层CLVs腔内注射后染料扩散与分布：8例呈三种模式，孤立浅层双向充盈并见盲端和“珍珠珠”，序贯浅层→中间层→深层且LLCs仅来自中深层，或三丛同时充盈；浅层从不单独成丛，提示浅层与LLCs无直接连接。3.2.3 中间层CLVs腔内注射后染料扩散与分布：21例呈区域淋巴树、各丛同时充盈或跨丛序贯充盈；另见1例血液替代染料，仅1/249且与手术操作相关，提示中间层为重要连接层。3.3 结膜下染料储库形成与CLV可视化空间模式：114例储库介导显示浅层罕见，38例需机械移动染料，储库深度决定主要显示的丛，大储库（>40 μL）可无移动显示血管，2例见深丛多层，逆流充盈可见瓣膜样阻力。3.3.1 跨结膜节段和距角膜缘距离的总体分布：基于储库后实时充盈模式，按节段及中间层/深层起源绘制分布。3.3.2 储库后浅层CLVs可视化：仅1例在大储库后出现浅层血管，呈“珍珠珠”并由盲端发出深层血管，提示浅层少由储库显示。3.3.3 储库后深层CLVs可视化：38例机械移动后多见中间层或深层连续血管；储库>10—11 mm可无移动出现双侧血管；深储库偏深层、浅储库偏中间层；并见中→深序贯及2例深丛多层。3.3.4 储库后中间层和深层CLVs序贯可视化：慢注射先显示中间层及LLCs，继续注射后显示深层，LLCs来自两层，提示储库扩张逐步显示多丛。3.3.5 深层结膜丛分层架构动态可视化：2例单储库识别出多于一层深丛，色调、形状和轮廓不同，提示深丛可分层。3.3.6 储库CLVs可视化综合发现：浅层仅1/114，多需机械移动，注射深度与显示丛相关，大容量>40 μL易见，多层2例，序贯中深层可重复。3.3.7 腔内瓣膜样结构对染料扩散和充盈影响：逆流充盈时先过充盈和扩张，遇瓣膜样阻力后进入下一深层，多例一致，提示浅层和中间层存在瓣膜样阻力。3.4 CLVs丛特异性特征：基于腔内和储库观察，三丛在空间、管径和可视化方式上不同。3.4.1 浅层CLVs：多经腔内注射显示，孤立、盲端、亮蓝、轮廓锐利、弹性高，有“珍珠珠”瓣膜样结构，少向穹窿且多限单节段。3.4.2 中间层CLVs：可经腔内注射、浅层序贯或储库显示，较暗、轮廓欠清、弹性较低，环角膜缘平行且无瓣膜，分I、II、III阶，II阶经1—2条细桥连接。3.4.3 深层CLVs：不独立显示，总继发于其他丛或储库，暗、模糊、扁平、低弹性，多呈丛状并可多层。3.4.4 LLCs特征：16例腔内注射和32例储库显示；分大、小两型，多来自中间层或深层，几乎不来自浅层；大LLC平行角膜缘且一盲端，小LLC直、尖、垂直角膜缘，并与巩膜表层和巩膜淋巴网络相关。
讨论部分总结：研究人员将结果与Rayes et al. (1980)的两丛模型比较，认为浅层、中间层和深层三丛及丛间桥扩展了旧模型；深层可视与34G针、硅管适配器稳定注射、实时视频和系统机械移动储库有关。与Singh et al. (2003)的32G储库法相比，本研究增加深度分层和动态记录。Gusev (1963)的尸体解剖确立毛细管、集合管等架构；Wu et al. (2020)证实鼻侧极化；Lee et al. (2021)用光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）显示瓣膜；Yang et al. (2023)报道施莱姆管（Schlemm’s canal）至角膜缘淋巴桥，研究人员强调其丛间桥不同于该结构。瓣膜样“珍珠珠”仅见于浅层，中间层和深层未见；血液替代仅1/249且与机械操作相关，不应视为生理现象。引流以穹窿为主，与Rayes et al. (1980)鼻至颞和Wu et al. (2020)鼻侧极化一致，但注射压力可致双向或逆流，不能等同生理流。LLCs仅与中间层和深层相关，符合Gusev (1963)和Yang et al. (2023)。未重复组织学因Rayes et al. (1980)已证实台盼蓝选择性，且伦理上无必要；深层模型仍属暂定。局限包括腔内插管成功率11.6%、可能扩张血管、以老年人群为主、储库遮挡、单一人群、单观察者及不能区分注射驱动与生理流。临床意义为方法简单、短暂蓝染约24 h且无不良结局；为青光眼淋巴调节和术前淋巴成像提供解剖与方法基础，但未评估滤过泡、房水引流或眼压（intraocular pressure, IOP），不能推断临床疗效。
结论译文：活体形态学和动力学观察支持结膜淋巴系统一致的三丛组织——浅层、中间层和深层——各层具有不同结构模式及丛间淋巴桥。观察到LLCs仅起源于中间层和深层血管，并与巩膜表层和巩膜淋巴网络相连。改良台盼蓝淋巴管造影，结合结膜下染料储库和机械移动，被证明可有效绘制该架构。观察到的染料扩散反映注射和压力驱动现象，而非直接证明的生理性引流。所提出的三丛模型得到研究队列中可重复观察的支持；然而，需要组织学或分子验证以确认深层结膜淋巴丛的身份。
