斯里兰卡南亚人群高血压患病率、关联因素及性别差异：基于全国调查的证据

《PLOS One》：Prevalence, associations and sex-related disparities of hypertension in South Asians: Evidence from a national survey of Sri Lanka

　　

背景 全球范围内血压（BP）控制仍不理想。高血压的性别差异已有报道，但来自南亚的数据有限。了解高血压的流行病学特征及性别相关差异对于改善血压控制至关重要。目的 评估斯里兰卡人群中高血压的患病率、关联因素及性别相关差异。方法 研究人员分析了斯里兰卡STEPS调查2021的二手数据，该调查为具有全国代表性的社区横断面研究。高血压定义为血压≥140/90 mmHg或目前使用降压药物；控制血压定义为血压<140/90 mmHg。采用逻辑回归评估高血压、未诊断高血压及血压控制的患病率、关联因素及性别相关差异。结果 共分析4634名成年人数据（平均年龄43.5岁（加权置信区间43.0–44.1）；女性54.8%（53.1–56.5%））。总体上，37.2%（35.5–38.9%）患有高血压，其中60.0%（58.1–63.4%）此前未被诊断。在既往已诊断者中，73.6%（69.6–77.2%）正在接受治疗，但仅38.0%（33.0–44.2%）达到血压目标。女性与男性在高血压患病率（p=0.600）、治疗率（p=0.398）及控制血压（p=0.819）方面无显著性别差异。然而，男性未诊断高血压比例（69.4%，65.3–73.1）显著高于女性（53.6%，50.1–57.0）（p<0.001）。高血压关联因素存在性别差异；糖尿病仅在女性中相关（p<0.001），而财富五分位数（p<0.001）和24小时尿盐排泄（p=0.011）仅在男性中相关。分层分析显示，超重/肥胖仅与男性未诊断高血压显著相关（p=0.017）。结论 该南亚人群中超过半数高血压患者此前未被诊断。高血压患者中四分之三接受治疗，但仅三分之一达到治疗目标。女性与男性高血压患病率、治疗率及控制率无差异，但未诊断高血压在男性中更常见。因此，应重点改善高血压检测，尤其是男性，并在两性中实现治疗达标。

心血管疾病（CVDs）是全球包括亚洲及斯里兰卡的首要死亡和致病原因。血压（BP）升高即高血压是几乎所有心血管疾病最重要的可改变危险因素。尽管是可改变危险因素，血压目标达成（即控制血压）仍不理想，高收入国家仅约50%、中低收入国家（LMIC）仅约20%实现血压控制。此前仅覆盖少数地区的研究报告斯里兰卡高血压患病率2005年为23%、2021年为33%。一项2018–19年全国性研究报告仅20%个体血压得到控制，远低于鉴于高健康素养和免费医疗服务所预期的水平。因此，需要更近期的全国代表性数据（包括与血压控制不良的关联因素）来规划和实施高血压一级和二级预防措施，以减轻斯里兰卡高血压负担。识别与血压控制不良的关联因素并加以解决对于实现国家血压控制目标至关重要。高血压的性别相关差异已被观察到，针对这些差异有助于高效改善血压控制。印度、中国和瑞典报告了高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率的显著性别差异。女性接受的心血管检查（如超声心动图、运动负荷试验、冠状动脉造影和睡眠呼吸暂停检测）显著少于男性。然而，大多数南亚国家缺乏高血压流行病学及关联因素性别相关差异的数据。识别性别相关差异有助于实施针对性干预，以改善整个南亚地区高血压的一级预防及心血管疾病的一级和二级预防。因此，研究人员旨在利用斯里兰卡全国数据研究斯里兰卡人群高血压的患病率、控制率及关联因素（按性别），并探讨血压控制的性别相关差异，以指导南亚中低收入国家。方法 研究人员分析了世界卫生组织（WHO）非传染性疾病（NCD）危险因素阶梯式监测（STEPS）调查——斯里兰卡2021的二手数据。该研究方法已在别处报告。研究团队于2025年2月25日获取了本研究的去标识化数据。作者在数据收集期间或之后均无法获取可识别个体参与者身份的信息。2021年采用多阶段分层整群抽样对6267名18–69岁、采样时在当前住所居住超过6个月的全国代表性成年人进行了研究。样本按地区和区域（城市、农村和庄园区域）分层。初级抽样单元（PSU）被视为一个群。PSU框架基于为2011年人口和住房普查编制的普查区块，并于2018年更新。基于区域人口采用概率比例抽样（PPS）方法选取了644个PSU。精神或身体不适合纳入研究的个体被排除在调查之外。对所选患者进行完整病例分析。数据分三步收集：第一步——调查员 administered 非传染性疾病社会人口学和行为危险因素问卷；第二步——体格测量，如血压、身高、体重、腰围和 Spot 尿采集；第三步——生化测量，如空腹血浆葡萄糖和血清总胆固醇水平。总体应答率为81%。参与者未因参与研究获得报酬。数据收集详情已先前发表。教育水平由完成学校教育总年数（不包括学前教育）确定。参与者根据获得的最高学历分为六个互斥类别：（1）无正规教育，（2）至五年级，（3）通过6–10年级，（4）通过G.C.E.普通水平（O/L），（5）通过G.C.E.高级水平（A/L），（6）学位或更高教育水平。主要职业类别根据国家STEPS编码定义："从事经济活动"（任何有偿就业或自雇）、"寻找并可工作"（失业并积极寻找工作）、"学生"、"从事家务活动"（全职无偿家务/照护）、"退休"、"无法工作（老年/残疾）"和"其他"。财富指数使用卫生部网站公布的公式计算，患者被分为五个财富五分位数（从1（最贫困）到5（最富裕））。血压由训练有素的现场工作人员（由医学和护理毕业生组成）使用标准化数字自动血压计（Bosch & Sohn Medicus、Uno或OMRON M6）和适当通用袖带测量。间隔3分钟获取三次血压测量值，第一次读数在15分钟休息期后采集。体重指数（BMI）由体重和身高计算，采用亚洲BMI cutoff（BMI≥23 kg/m²）定义超重/肥胖。Spot尿样中测量尿钠排泄（mmol/L），24小时尿钠排泄使用Kawasaki方程计算。斯里兰卡STEPS 2021调查是一项全国代表性、基于人群的18–69岁成年人横断面调查，采用多阶段分层整群抽样设计，按地区和部门（城市、农村和庄园）分层，以普查区块为初级抽样单元采用概率比例规模抽样。主患病率/样本量估计使用1.6的设计效应以考虑复杂抽样设计。由于COVID-19大流行，数据分三轮收集：第一轮2021年4月，第二轮2021年11月，第三轮2021年12月。血压在调查第二步测量。调查数据收集在三个月内完成。基础权重在区块水平计算。进行了家庭无应答调整。STEP1、STEP2和STEP3的人群调整根据WHO建议进行。研究人员提取去标识化数据并选择血压及其他代谢危险因素数据完整的参与者进行分析。缺失数据未进行插补。受访者被问及过去两周是否因血压升高接受医生或其他卫生工作者处方的药物治疗，回答是者被标记为接受高血压治疗。高血压根据《2021年二级和三级卫生保健环境高血压管理国家指南》定义：收缩压（SBP）≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或目前有高血压病史并接受降压药物治疗。当前血压取最后两次血压读数的平均值。血压目标定义为<140/90 mmHg。高血压患病率计算应用最终STEP 2调查权重；该权重包含基础抽样权重、家庭无应答调整和STEP 2人群调整。高血压患病率、治疗接受率和血压目标达成率在总人群和按性别分层中使用加权数据计算。在女性和男性之间以及城市、农村和庄园人群之间进行比较。统计分析使用IBM? SPSS? Statistics 30.0进行。连续变量评估正态性，正态分布时报告为均值±标准差（SD），非正态分布时报告为中位数±四分位距（IQR）。组间连续变量差异比较使用独立样本t检验（正态分布时）或Mann–Whitney U检验（非正态分布时）。分类变量报告为频数和百分比，组间比较使用卡方（χ²）检验。所有评估使用SPSS复杂样本分析向导对加权数据进行。女性和男性之间高血压患病率、诊断和控制差异使用卡方（χ²）检验研究。总人群及按性别分层中高血压、高血压患者中未诊断高血压及治疗患者中未控制血压的关联因素使用复杂样本逻辑回归研究，调整年龄、性别、教育水平、财富五分位数、心血管风险、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、腰围和24小时尿盐排泄。报告双侧统计检验，p值≤0.05被认为具有统计学显著性。斯里兰卡STEPS调查的伦理批准从斯里兰卡医学协会伦理审查委员会获得（ERC/17–021）。数据的二次使用也受同一批准覆盖。所有程序按照《赫尔辛基宣言》原则进行。所有参与者在纳入研究前提供知情同意。结果 分析4634名有血压测量数据的参与者。其中大多数2914名（54.8%，53.1–56.5）为女性。研究人群基线特征见表1。人群平均年龄43.5（43.0–44.1）岁，男性与女性年龄无差异（p=0.497），但教育水平（p=0.035）和主要职业（p<0.001）有差异。从事经济活动的女性（31.2，29.2–33.3）显著少于男性（79.5，77.0–81.8）。男性与女性在财富五分位数（p=0.455）和不同居住部门分布（p=0.129）无差异，但婚姻状况有差异（p<0.001）。与女性相比，男性吸烟更多（p<0.001），高脂血症患病率更低（p<0.001）、超重/肥胖更少（p<0.001）、腹部肥胖更少（p<0.001）、BMI更低（p<0.001）、总胆固醇更低（p<0.001），但卒中更多（p=0.001）。表1. 研究人群按性别的特征（加权分析）。表2显示人群及不同社会经济阶层的高血压患病率。2021年，人群高血压患病率为37.2%，性别（p=0.600）或居住部门（城市、农村和庄园）（p=0.398）无差异。高血压患病率随教育水平（p<0.001）和财富五分位数（p=0.001）增加而显著降低，从未结婚者低于其他婚姻类别。表2. 人群按性别、居住部门和社会经济阶层的高血压患病率。表3显示研究人群及按性别的高血压、患病率、未诊断、治疗和控制率。总人群中810名（19.3，17.8–20.8%）一生中从未检查过血压；男性从未检查血压者显著多于女性（P<0.001）。女性平均SBP（p<0.001）和DBP（p<0.001）低于男性。表3. 人群按性别的高血压患病率、未诊断、治疗和控制。人群高血压患病率为37.2%（CI 35.5–38.9%），女性和男性之间无显著差异（p=0.600）。人群未诊断高血压患病率为22.6（21.2–24.1）%；女性（19.7，18.0–21.5）低于男性（26.1，23.8–28.6）（p<0.001）。在诊断为高血压者中，73.6%（69.6–77.2%）接受治疗；女性和男性无差异（p=0.398）。在接受高血压治疗者中，38.0%（33.5–42.7%）血压得到控制；女性和男性无差异（p=0.819）。总人群及按性别的高血压关联因素见表4。在调整年龄、性别、教育水平、财富五分位数、糖尿病、高脂血症、超重/肥胖、当前吸烟、腰围和24小时尿盐排泄的加权分析逻辑回归模型中，总人群中高血压患病率与年龄增加（P<0.001）、合并糖尿病（P=0.006）、高脂血症（P<0.001）、超重/肥胖（P<0.001）和腰围增加（P<0.001）正相关，与财富五分位数增加负相关（P<0.001），但性别与高血压患病率无显著关联（P=0.672）。女性高血压患病率与年龄、糖尿病、高脂血症、超重/肥胖和腰围相关。男性高血压与年龄、财富五分位数、高脂血症、超重/肥胖、腰围和24小时尿盐排泄相关。糖尿病仅在女性中与高血压相关（p<0.001），而财富五分位数（p<0.001）和24小时尿盐排泄（p=0.011）仅在男性中相关。表4. 人群及按性别的高血压患病率关联因素。表5显示治疗患者中未控制血压的关联。所研究因素均未显示与未控制高血压有显著差异关联。表5. 治疗患者及按性别的未控制高血压关联因素。人群及女性和男性中高血压者未诊断高血压的加权患病率分别为1080（60.0%，加权CI 58.1–63.4）、601（53.6%，CI 50.1–57.0）和479（69.4%，加权CI 65.3–73.1）（p<0.001）。未诊断高血压的风险关联见表6。人群中未诊断高血压与年龄增加（p<0.001）、财富五分位数（p=0.025）、其他代谢危险因素如糖尿病（p<0.001）和高脂血症（p<0.001）以及高钠摄入（p=0.046）正相关。然而，与当前吸烟负相关（P=0.017）。女性未诊断高血压的关联因素为年龄（p=0.03）、糖尿病（p=0.045）和高脂血症（p<0.001）。男性相同关联因素为年龄（p<0.001）、糖尿病（p<0.001）、高脂血症（p<0.001）、超重/肥胖（P=0.017）和当前吸烟（P=0.015）。然而，分层分析显示超重/肥胖仅与男性未诊断高血压显著相关（p=0.017）。表6. 高血压者及按性别的未诊断高血压关联因素。讨论 该全国调查显示37.2%的斯里兰卡人（南亚人群）患有高血压，其中60.0%此前未被诊断。在既往诊断的高血压患者中，大多数73.6%接受治疗，但仅38.0%达到血压目标。未诊断高血压在男性中更常见，69.4%未被诊断。然而，治疗高血压百分比和治疗中控制百分比在男性和女性之间无差异。这突出表明需要筛查和识别未诊断高血压患者，并针对筛查策略，尤其是检测男性未诊断高血压，同时集中优化已接受治疗者的血压控制。此外，研究人员注意到女性高血压风险尤其与糖尿病等代谢危险因素相关，而男性与高财富五分位数和钠排泄等生活方式相关因素关联更强。这突出表明需要针对女性和男性采取差异化预防措施。研究人员关于斯里兰卡高血压患病率和控制的发现与先前文献基本一致。高血压患病率从2018–2019年的28%上升至2021年的37%，但未治疗高血压率未变化。研究人员的发现也与世界文献一致。根据世界卫生组织（WHO）2023年发布的首份高血压报告，全球30–35%患有高血压，仅54%成年人被诊断，42%接受治疗，仅21%血压得到控制。斯里兰卡高血压患病率与印度（30.7%）相当，高于英国（21.4%），但与美国（31.7%）相似。高血压患病率上升可能与老年人口增长和城市化生活方式恶化有关。斯里兰卡与英国患病率差异但与美国相似，可能归因于饮食和生活方式措施依从性差（高膳食脂肪和盐摄入）、体力活动水平低、城市化、遗传易感性及医疗系统缺陷。尽管斯里兰卡总人群未诊断高血压与全球自愿目标21%相当且与亚洲国家（除韩国和泰国外）相似，但超过半数高血压患者未被诊断，因此是高度优先行动领域，因为这些人群面临高血压相关并发症风险，构成显著比例的可预防负担。高血压性别相关差异可能源于与两性高血压显著相关的不同危险因素，如年龄、教育、饮酒、财富、饮食摄入和肥胖。也有报告高血压患病率和未控制高血压的性别差异随年龄变化。导致这些血压差异的机制可能包括妊娠期高血压疾病的持续血管影响、肾素-血管紧张素-醛固酮系统与性激素之间的相互作用，甚至社会心理性别因素如社会经济剥夺。一项尼日利亚研究确定年龄、婚姻状况、民族、教育和职业与女性高血压显著相关，而年龄、婚姻状况和民族与男性高血压患者血压升高显著相关。在德国，女性与良好血压控制相关。然而，研究人员在此南亚人群中未观察到类似关联。有证据表明女性部分因性别不平等、家庭暴力、社会经济剥夺、健康素养差和环境危险因素而面临高血压及并发症风险。法国男性高血压患病率高于女性，并发现社会经济地位和教育与女性高血压患病率的关联强于男性。然而，研究人员的发现与西方略有不同。孟加拉国报告女性高血压患病率更高，与研究人员的发现不同。在卡萨卡斯坦，据报道男性表现出更高的心血管风险行为和血压，而女性表现出更高的医疗参与度和腹部肥胖，突出表明心血管疾病预防和管理需要性别特异性策略。未诊断高血压在斯里兰卡男性中更常见。一个主要原因可能是更多男性从事经济活动而不参加筛查项目，如研究人员人群中观察到的及先前文献所示。因此，需要具体、可操作的筛查建议，尤其针对男性和劳动力人群。此外，由于超重/肥胖与未诊断高血压显著更相关，针对所有肥胖/超重患者（尤其是男性）很重要。鉴于观察到女性糖尿病和男性高财富五分位数及24小时尿盐排泄的差异倾向，这表明男性和女性需要不同的预防策略。因此，筛查项目还应集中于富裕男性。考虑筛查项目的性别相关障碍很重要，尤其在南亚，因为这些经济体由男性主导的劳动力运行，男性白天工作，而相当数量女性失业。斯里兰卡已实现诊断高血压患者良好治疗率，几乎达到全球目标80%，高于全球平均42–44%，代表该国健康平等。这与英国和加拿大67–70%的统计数据相似。这可以用斯里兰卡提供免费全民医疗保健和该国高健康素养率解释。然而，尽管治疗率良好，控制血压率低至38%。尽管该率优于其他中低收入国家（LMIC）约20%的率，但这是需要改进的领域，以减少该国高血压相关负担，至少达到世界最佳中心如韩国和加拿大约57%的控制率。一项美国门诊患者研究发现女性比男性更不可能达到血压控制目标。然而，研究人员未发现斯里兰卡高血压控制率有显著性别相关差异。这可能因为斯里兰卡医疗获取中的性别不平等较低。本研究有几个优势。研究人员使用了通过多阶段分层整群随机抽样设计选取的全国代表性样本。使用了国际验证的STEPS问卷和方案。测量在参与者自己家中获取，可能减少医院诱导焦虑或白大衣高血压等因素的影响。血压使用标准化数字自动血压计测量以避免临床医生误差，并使用最后两次血压值的平均值以避免焦虑相关误差。盐摄入使用尿钠排泄值估计以避免信息偏倚。最后，根据抽样方法进行加权分析，并根据WHO建议进行STEP1、STEP2和STEP3人群调整。然而，有几个局限性需要承认。作为横断面研究，限制因果推断能力，但允许呈现与高血压的关联。研究样本显示女性占优势，可能由于男性不参加诊所，因为他们常忙于职业。这可能导致一些选择偏倚，但加权分析将其最小化。STEPS调查第一步共纳入6267名患者，仅4634名参加第二步血压测量。研究人员分析了参加调查血压第二步的患者数据。这可能影响结果，因为只有热心者可能参加诊所，而不太关注健康者可能被遗漏。血压测量在每次家庭单次访问期间进行，而非当前指南推荐的多次访问诊断高血压。这可能解释白大衣效应的结果。然而，研究人员试图通过每次访问取三次血压读数并使用最后两次读数平均值来最小化此局限性。结论 该南亚人群中超过半数高血压患者此前未被诊断。高血压患者中四分之三接受治疗，但仅三分之一达到治疗目标。女性与男性高血压患病率、治疗率和控制率无差异，但未诊断高血压在男性中常见。减少高血压不平等可能需要性别特异性和一般性方法。因此，应重点改善高血压检测（尤其是男性）并在两性中治疗血压达标。这可通过安排强制性工作场所评估、提高高血压知识并赋权患者管理血压以及鼓励和教育治疗医生来实现。研究结果突出表明开展高血压公众意识运动、筛查公众（尤其针对男性和劳动力）的重要性。实施有助于改善治疗患者控制血压率的策略很重要，包括向医生更新最新指南、教育公众坚持非药物和药物管理的重要性。替代策略如实施基于方案的血压管理可克服中低收入国家（如斯里兰卡）患者-医生比例低情况下的医生惰性。致谢 所有参与斯里兰卡STEPS调查2021的人员。参考文献