《PLOS Global Public Health》：Delivering balanced energy and protein (BEP) supplements to pregnant and breastfeeding women in low- and middle-income countries: A scoping review
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在超过20%的育龄妇女被归类为体重不足的环境中，世界卫生组织（WHO）建议妊娠期补充平衡能量与蛋白质（BEP）补充剂，以降低不良出生结局。然而，关于情境可接受且可行的补充剂递送平台的指导仍有限，对实施构成关键挑战。研究人员综合了有关BEP补充剂可接受且可行递送
在超过20%的育龄妇女被归类为体重不足的环境中，世界卫生组织（WHO）建议妊娠期补充平衡能量与蛋白质（BEP）补充剂，以降低不良出生结局。然而，关于情境可接受且可行的补充剂递送平台的指导仍有限，对实施构成关键挑战。研究人员综合了有关BEP补充剂可接受且可行递送平台的文献（直接证据），以及有关孕妇及哺乳期妇女（PBW）铁和叶酸（IFA）或多种微量营养素补充剂（MMS）的文献（间接证据），以拓宽检索范围。研究人员在五个数据库和灰色文献中开展系统检索，以识别在低收入和中等收入国家（LMICs）中、在卫生机构和社区层面探讨BEP补充剂递送平台可接受性和可行性的研究。研究人员识别出48项在LMICs开展的研究：22项专门评价BEP补充剂递送，26项评价IFA或MMS。在直接证据中，家庭递送（11/22）是最常被提及的BEP补充剂递送平台，其次是由一线社区卫生工作者锚定的社区级喂养中心（提供熟食或带回家口粮）（8/22项研究）以及卫生机构产前保健（ANC）（6/22；部分研究评价多个递送平台）。仅4项研究评估了偏好的BEP递送平台，PBW更偏好家庭递送而非基于机构的递送。作者将此偏好归因于家庭递送期间提供的全面营养教育和行为改变沟通（BCC）。间接证据显示，通过BCC和家访等策略加强卫生机构（未特指）的IFA或MMS递送，可能改善补充剂依从性。总体而言，关于通过市场化途径递送上述任何干预措施的证据有限。基于现有证据，通过卫生中心ANC扩大BEP补充剂递送规模并由社区卫生工作者增强，可能在覆盖PBW方面可行，尤其在与BCC结合时。
妊娠期营养不良与先兆子痫（pre-eclampsia）、死产（stillbirth）和小于胎龄儿（small-for-gestational-age, SGA）等不良母婴结局相关。世界卫生组织（WHO）建议，在育龄妇女体重不足≥20%的高负担环境中，为所有孕妇提供平衡能量与蛋白质（balanced energy and protein, BEP）补充剂，而非仅限个体营养不良者。BEP补充剂指来自蛋白质的能量低于25%、旨在改善孕妇及哺乳期妇女（pregnant and breastfeeding women, PBW）营养状态的食品产品，包括即食的脂质基营养补充剂（lipid-based nutrient supplements, LNS）、强化面粉如玉米-大豆混合粉（Corn-Soya Blend Plus, CSB+）以及本地制备餐食或鸡蛋等。WHO 2016年产前指南对BEP补充剂如何递送、何种递送平台最适宜的操作指导有限，并指出通过当地卫生机构产前保健（antenatal care, ANC）诊所分发可能不可行；明确推荐与平台指导缺乏形成实施差距。BEP补充剂实施环境远少于铁和叶酸（iron and folic acid, IFA）或多种微量营养素补充剂（multiple micronutrient supplements, MMS），但WHO均推荐在ANC递送，因此研究人员将IFA/MMS递送证据作为间接证据。该范围综述（scoping review）旨在总结低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）中BEP补充剂对PBW递送平台可接受性和可行性的直接与间接证据，为未来BEP补充剂规划提供信息。总体结论是：家庭递送最常见，PBW多偏好家庭递送；通过ANC结合社区卫生工作者和行为改变沟通（behavior change communication, BCC）增强递送可能可行，市场途径证据有限，这为识别可扩大规模的递送平台提供依据。
关键方法：该研究为范围综述，遵循PRISMA-ScR。研究人员检索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science五个数据库及灰色文献，覆盖建库至2024年10月1日，并于2026年4月13日更新；检索无日期、语言等限制。纳入报告BEP、IFA或MMS递送平台结局的原始研究，仅纳入英文文章；排除综述、研究方案、临床试验注册、会议摘要、高收入国家研究及非人类研究。使用Covidence和Excel筛选，双人独立筛选，第三人解决分歧；提取作者、发表年份、设计、目的、补充剂、人群、地区及递送平台信息；按直接证据（BEP）和间接证据（IFA/MMS）分类并总结。该研究为文献范围综述，无原始样本队列；纳入研究来源于LMICs的PBW。
主要结果：检索识别4,986篇文章，去重和排除后纳入48项研究，其中22项BEP直接证据、26项IFA/MMS间接证据；设计包括可行性研究、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）和混合方法准实验研究，采用定量和定性方法评估可接受性与可行性；平台涉及卫生机构、喂养中心、市场/药房和家庭递送。BEP形式包括即食产品（LNS或饼干）、强化混合食品或谷物（CSB+）、熟食或餐食原料（如鸡蛋）；南亚项目常提供干带回家口粮或新鲜熟食、社区/现场喂养，属印度综合儿童发展服务（Integrated Child Development Services, ICDS）；部分探索性研究未说明BEP形式。
社区喂养中心（Community feeding centers of BEP supplements）：8/22项BEP研究，地点印度、孟加拉国、海地。孟加拉国一项48名孕妇研究显示，16%在中心单独食用、24%在中心与他人分享，家中17%单独食用、9%与家人分享；16%带回家但观察期未食用，17%未到中心领取；作者推测低到场率与中心工作人员不合作或母亲和工作人员知识不足有关。另一孟加拉国研究显示母亲消耗约75%提供食物，剩余主要与幼儿、丈夫或其他家庭成员分享，大家庭分享更常见；营养教育虽为原干预设计一部分但未与BEP补充剂同时提供，作者推测缺乏教育内容可能增加分享。印度Anganwadi社区中心存在社区卫生工作者培训不一致、厨师需为多人烹饪以提高餐食可接受性等挑战，并有原料和报销延迟、储存不足、食物分发网络应用困难、食品成本波动，导致实施和食品质量不足；作者建议促进服务整合、有效采购平台、区域培训设施和加强监测评估。Sethi et al.报告参加自助小组和家庭成员使68% PBW参加喂养中心，平台提高 maternal nutrition 服务质量与数量。Dhasmana et al.发现项目工作人员认为每月营养教育和技能培训有助于良好营养行为如消费强化米，受益者因质地较轻称其为“塑料米”。海地私人资助补充喂养项目将产后营养补充主要用于激励妇女参加 family planning services。
家庭递送（Home delivery of BEP supplements）：11/22项，地点包括孟加拉国、尼日尔、埃塞俄比亚、柬埔寨等。尼日尔健康助理报告补充剂接受度好，每周家访有帮助且方便；健康助理在向参与者和家庭 sensitizing 健康主题方面关键，许多健康助理为男性，最初遭丈夫抵制，但研究意识运动克服。柬埔寨99%受访者表示若补充剂（CSB+）免费，偏好家庭递送而非从健康中心领取。孟加拉国可接受性研究中社区卫生工作者报告家庭递送便于提供全面营养咨询，但需更多社区卫生工作者和更高报酬。巴基斯坦农村报告社区卫生工作者家庭递送小麦-大豆混合粉面临供应链中断、补充剂优先级低和与家庭分享等挑战，建议通过营养教育开展高质量BCC以处理障碍和促进因素。
卫生机构递送（Health facility delivery of BEP supplements）：6项，地点尼日尔、埃塞俄比亚、布基纳法索、柬埔寨、印度、伊朗。伊朗国家项目提供健康中心食品篮或银行现金转移购买营养食品，所有受益者接受健康营养教育。埃塞俄比亚74%参与者希望在健康中心或社区健康站领取CSB但未说明原因；BEP入组时在健康中心提供，后续按偏好家庭或健康中心。柬埔寨80%参与者乐于从健康中心领取CSB，尽管研究方案为家庭递送。孟加拉国参与者对将BEP整合入ANC有担忧；诊所因广泛可及和熟悉预定日被视为可行分发点，但被描述为拥挤、质量低、存在感知腐败和药品转移；参与者和提供者均指出距离降低到场和ANC咨询可及性；提供者承认诊所优势是访问时直接传递信息。布基纳法索接受者、卫生提供者和政策制定者报告卫生设施是最佳补充剂递送地点，尽管研究中BEP在家递送。
市场递送（Market delivery of BEP supplements）：7项，地点加纳、马拉维、孟加拉国、伊朗、印度、尼日尔、尼泊尔，探索从当地市场或药房全额购买或销售补充剂的市场化途径。伊朗项目未监测现金转移购买内容，也未报告偏好。印度国家补充项目有食品转移和现金转移，食品转移包括重构补充食品、谷物/扁豆和熟食，常由社区卫生工作者在社区递送，现金直接转入银行账户，但营养组成和购买食品细节有限。购买行为结果混合：尼泊尔农村一项研究称若市场有LNS（72–75 g ration）会购买，其他人称负担不起；孟加拉国药房被视为方便可信渠道（75 g ration），但与现有商业推广产品潜在冲突使药师不愿支持，除非激励结构重新调整。尼日尔农村定性显示参与者平均愿意支付0.31美元购买LNS（40 g ration），相当于最后购买一份喜爱零食的平均金额。加纳定量显示愿意为LNS（20 g ration）每日支付最高0.66美元，马拉维每周约0.90美元；加纳意愿支付（willingness to pay, WTP）随入组时间、受访者类型、家庭食物安全和母亲疾病变化，家庭食物不安全显著降低WTP，恶心呕吐母亲WTP较低；马拉维WTP随入组时间增加，两国食物不安全均与WTP负相关。
IFA和MMS补充剂的间接证据（Indirect evidence on IFA and MMS supplements）：26项研究，21项单独IFA，3项IFA加钙，3项MMS。卫生机构递送最常报告（17项），家庭递送4项，社区喂养中心1项，市场递送1项。间接证据在ANC卫生机构递送、家庭递送（包括直接观察摄入）和市场递送方面结果混合；重要结论是通过BCC和家访或社区动员增强卫生机构（未特指）IFA或MMS递送可能改善依从性。
讨论与结论：讨论指出，结合卫生机构ANC与家庭递送、BCC等增强的混合式BEP递送可接受并可能提高补充剂依从性；尽管各平台可接受性有差异，多数国家家庭递送因便利而优于卫生设施，埃塞俄比亚例外有74%偏好卫生设施，若家庭递送则63%偏好每月两次而非每周（细节未提供）。非研究条件下家庭递送可行性证据有限，实施前需测试产品形式、制备类型、重量、运输配送频率、储存、成本和家庭分享；社区递送可改善偏远或边缘社区获得充足营养。社区卫生工作者在非洲为营养不良儿童提供补充或治疗食品，将服务扩展至PBW可能改善营养；IFA/MMS间接证据支持以家庭递送和/或社区动员增强卫生机构递送；健康站而非健康中心也可能促进BEP递送，但假设需实施前测试。基于儿童证据，社区递送BEP可能与设施递送同样有效，但存在熟练人力资源不足和安全储存不足（虫鼠、温度和通风）担忧；WHO 2018认可社区卫生工作者潜力但强调支持系统，2023 WHO儿童急性营养不良指南允许社区卫生工作者治疗但需充分培训监督；WHO可考虑资源有限时对营养不良妇女个体筛查。市场递送仅研究WTP，未测试实际递送；两项WTP研究需谨慎，40 g ration提供237 kcal和5.2 g蛋白，20 g ration提供118 kcal和3 g蛋白，总能量和蛋白可能不足；食品篮、食品补充剂、谷物和现金转移未报告营养组成或购买内容，不能确定是否属于BEP；仍需跨价格点和可负担性研究PBW购买行为。优势为全面、新近、新颖聚焦BEP，较既往综述仅4项，本研究识别22项BEP加26项IFA/MMS；局限为缺乏ANC情境下不同BEP递送平台可接受性和可行性直接证据，尤其共同干预；IFA/MMS平台不能直接与BEP比较，因BEP更重更大、形式制备不同、更贵、储存运输易损且常与家庭成员分享。研究结论（翻译）：在LMIC环境中，BEP补充剂通过社区喂养中心、家庭递送、卫生机构和市场递送等平台到达PBW；两种模式突出：家庭递送作为主要渠道，或增强ANC模型将常规卫生机构分发与家访、行为改变咨询、直接观察摄入或社会动员结合，后者较仅卫生机构递送更有前景；社区喂养中心主要在南亚使用，市场途径证据仍少；鉴于卫生系统能力、地理和社会规范异质性，无单一普遍最优平台；未来研究应评估将BEP补充剂纳入现有ANC服务的要求及最可行平台；政策制定者和实施者可考虑灵活、情境特异、证据驱动并结合设施和社区递送的方法以增强覆盖和依从；国家项目应把形成性研究嵌入规划周期以识别情境特异递送障碍和促进因素，并委托实用性评估，其证据应指导适应性政策设计和可持续扩大规模策略。
