《Evaluation Review》：Using Theory of Change Models to Evaluate the Implementation of Urinary Incontinence Management in Primary Care Initiatives
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变革理论（Theory of change, ToC）模型阐明实施干预为何及如何预期产生特定结局，并可指导项目设计与评价。作为一项旨在改善初级保健中女性非手术尿失禁（urinary incontinence, UI）管理的联邦倡议的理论驱动评价的一部分，研究人
变革理论（Theory of change, ToC）模型阐明实施干预为何及如何预期产生特定结局，并可指导项目设计与评价。作为一项旨在改善初级保健中女性非手术尿失禁（urinary incontinence, UI）管理的联邦倡议的理论驱动评价的一部分，研究人员为五个获资助项目共同开发了ToC模型。每个模型描绘干预路径、假设的变化机制和预期结局。研究人员采用包括文件回顾、基于共识的元素识别、开放编码、迭代完善和利益相关者验证的六步流程，为每个受资助方创建并完善了单独的ToC。为更广泛倡议召集的技术专家组（Technical Expert Panel, TEP）提供多学科反馈，以确保方法学严谨性和情境准确性。在年度会议上分享模型支持跨受资助方学习，并揭示共同实施主题：依赖基于技术的患者教育和临床医生培训、实践招募挑战、为减少临床医生负担的定制化促进，以及患者层面评价指标的缺口。ToC模型发挥四项主要功能：为评价者提供定向、为受资助方提供技术援助、对实施过程进行监测与评价、促进跨站点合作。关键经验包括早期利益相关者参与的重要性、模型开发的灵活性，以及可视化工具用于沟通和共享理解的价值。尽管资源需求和回顾性开发构成挑战，ToC模型被证明是可适应、动态的工具，可增强复杂多站点健康倡议中的评价与协作。其系统应用可强化未来国家和国际实施工作。
尿失禁（urinary incontinence, UI）在全球女性中高度流行。尽管存在多种有效且循证的非手术治疗，包括药物、行为与物理治疗，但许多女性因缺乏信息、污名化及初级保健缺乏常规筛查而从未被诊断；即使被诊断，也可能未接受治疗或未坚持治疗。为应对这些缺口，2022年美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）资助EvidenceNOW：管理尿失禁（Managing Urinary Incontinence, MUI）倡议。该倡议资助五个受资助方在美国不同地区的初级保健机构中传播和实施循证非手术UI路径，包括筛查、诊断、管理及专科转诊。作为MUI倡议的一部分，AHRQ委托研究人员团队作为该倡议的支持与评价中心。评价目标为理解改善初级保健中循证实践传播与实施的策略、支持中心及AHRQ对受资助方支持的有效性，以及为受资助方和MUI倡议整体提供形成性洞察。评价计划依据理论驱动评价原则设计，该原则强调评价项目必须清楚理解其如何及为何起作用。然而，倡议第一年内活动扩展后，受资助方与评价中心均日益难以追踪各受资助方的研究设计、干预组成和项目逻辑，这阻碍评价团队评估受资助方进展，也影响学习社区和技术援助团队支持受资助方项目；受资助方团队亦难以相互联系和分享。为此，研究人员决定使用变革理论（theory of change, ToC）模型，目标是以模型描绘各受资助方项目的干预路径与结局、阐明导致期望变化的假设机制，并随时间监测和分析变化。本文旨在分享研究人员在联邦资助的多站点研究倡议中开发和运用ToC模型作为理论驱动评价策略的方法，该倡议聚焦改善初级保健中的UI管理。ToC模型既支持各受资助方的评价活动与项目，也可为考虑类似路径的其他受资助方提供资源。
ToC模型通过阐明传播或实施干预为何及如何预期导致特定结局，被广泛用于指导项目设计与评价。然而，文献中项目理论、ToC、行动理论和逻辑模型（logic model；项目理论的视觉呈现）的定义不一，术语混淆是采用ToC路径的持续障碍。其他障碍包括：ToC相较逻辑模型等框架更资源密集、评价者专业能力缺口，以及真实世界情境中因果路径绘制的复杂性。这些挑战并非ToC独有，而是许多评价框架中的常见问题，尤其在干预组成和情境多样的多站点倡议中。在UI照护情境中，障碍不仅包括污名和缺乏筛查，还包括种族、社会经济地位和区域差异等交叉因素，这些因素可进一步阻碍诊断和治疗可及性。尽管ToC模型价值获认可，但已发表文献中对其开发与应用的详细描述仍稀缺，尤其针对复杂多站点健康倡议。近期研究开始扩展该工作，强调ToC、评价路径与实施科学框架的整合。本研究通过提供开发ToC模型以评价项目实施的方法学，并分享在全国性倡议中使用这些模型的经验，填补上述缺口。
概言之，研究人员为五个受资助项目创建五个ToC模型，并将其作为理论驱动评价工具，以描绘干预路径和结局、阐明变化机制、监测实施过程并促进跨站点合作。研究显示，ToC模型可作为可适应、动态的工具，增强复杂多站点健康倡议中的评价与协作；其系统应用有望强化未来国家和国际实施工作。
关键技术方法（不超过250字）：研究基于AHRQ EvidenceNOW：MUI倡议的五个受资助项目，采用六步流程：回顾受资助方研究/评价计划、技术援助团队执行摘要、会议幻灯片、项目会议记录、技术援助电话摘要、受资助方领导访谈和实践促进者访谈；两名评价成员独立识别干预元素及情境因素，并以共识法调和；采用开放编码归纳干预元素类别，从终末目标回溯必要条件以连接假设因果路径；将路径简化为单页模型；通过技术援助团队、资助机构项目官员、受资助方及九名临床、研究、实施和患者倡导视角成员组成的技术专家组（Technical Expert Panel, TEP）进行迭代验证；最后在年度会议分享模型。
结果分析（Result Analysis）：通过上述六步开发，研究人员最终形成五个ToC模型，每个受资助方一个。最终模型示例显示，卫生系统结构和研究团队特征构成成功开发与实施干预的背景条件；干预部分按时间呈现基础工作、提供者与员工培训、路径和工作流开发以及UI照护过程，继而连接中间和远端结局；监测、评价、质量改进（quality improvement, QI）和传播作为贯穿实施与结局的基础。通过映射因果路径，评价者可区分实施失败与理论失败。某受资助方第一年访谈显示临床医生参与培训兴趣低；第二年以ToC模型作为锚定讨论指南和视觉辅助开展随访访谈，研究人员判断该情况并非实施失败而是理论失败：原设计假设继续医学教育（continuing medical education, CME）学分足以激励参与，但COVID-19疫情期间转向在线培训降低了CME学分的感知价值，临床医生报告投入时间获益有限。受资助方团队随后调整招募策略，转而分享患者故事、说明改善UI管理对生活质量的影响，并诉诸临床医生职业责任和以患者为中心照护承诺；据受资助方团队报告，修订策略使诊所招募、临床医生参与和培训参与明显增加。
MUI年度会议ToC模型讨论主题（MUI Annual Meeting ToC Model Discussion Themes）：在第二次年度受资助方会议上，评价团队以互动海报形式使用ToC模型，将各模型打印为大海报，受资助方在各模型上贴便签提出疑问、评论、想法或建议。通过该会议讨论，受资助方识别干预异同，并围绕干预元素、替代实施路径、情境对干预设计的影响及经验教训展开讨论。主要主题为：基于技术的患者教育和临床医生培训是常见路径；实践招募被视为成功关键因素；定制化实践促进（practice facilitation；支持诊所实施改进的外部协助）聚焦减少临床医生负担；患者层面和评价测量仍存在缺口。会上还讨论了各项目技术解决方案的相似元素、招募实践的组织情境与既有关系影响、单系统与多系统招募差异、个人关系招募的不可持续性与不可扩展性、标准化与定制化实施路径的权衡，以及患者赋能、自我效能和干预负担的概念化与测量。
经验教训（Lessons learned）：通过五个受资助项目ToC模型的开发与应用，研究人员总结六项经验：早期且持续的利益相关者参与至关重要；模型开发保持灵活性以适应当地情境；视觉模型增强沟通与协作；ToC模型是学习与改进的动态工具；应考虑资源需求；患者层面评价缺口仍是挑战。上述结果说明，ToC模型不仅用于初始项目设计，也可作为监测、评价和基于利益相关者实时反馈进行迭代改进的动态框架。
讨论部分总结：研究人员认为ToC是一个过程、一种路径和思维方式，模型开发过程与最终视觉模型同等重要。ToC模型形成四类主要用途：定向，即评价者通过连接干预与情境路径更深入理解各项目，并识别需向受资助方澄清的逻辑问题，也可并排比较五个模型；技术援助，即帮助受资助方理解其他项目并强化自身项目逻辑与假设；监测与评价，即识别需密切监测的关键干预方面、映射跨受资助方共同核心指标、作为年度受资助方访谈的视觉提示，并记录干预与实施策略随时间成熟；合作，即通过格式和颜色编码相似的简洁视觉工具促进受资助方快速理解彼此项目。研究人员观察到，使用ToC模型后，准备每年度受资助方访谈的平均时间由3—4小时降至约1—2小时；原文指出未系统测量访谈期间节省的时间，访谈更聚焦深入及受资助方积极反馈提示效率和质量提升，但缺乏直接反事实比较。与文献相比，Breuer et al.的综述报告79%的论文将ToC用于评价、19%为回顾性开发、约25%使用文件回顾和/或访谈开发ToC，且多数文献对ToC开发细节报告很少；本研究提供了详细方法学描述。Doherty et al.通过利益相关者工作坊开发ToC并报告共享所有权；本研究虽未召集工作坊，但验证过程促使项目官员和受资助方参与并形成合作感。研究还观察到各受资助方模型在结构与内容上存在差异，反映局部情境、组织能力、利益相关者优先事项和变化机制假设不同；因果路径与中间结局亦不同，部分模型强调临床医生赋能，部分聚焦患者参与或转诊过程。这些差异意味着评价需定制数据收集与分析，实施需灵活适应当地条件；在受资助方会议上分享和讨论差异促进跨站点学习，有助于理解何种策略对谁、在何种情境下有效。伦理与情境方面，模型开发整合受资助方文件和利益相关者输入，研究人员注意保密与不同专业及患者视角的代表性，所有评价活动遵循标准定性研究实践并安全处理数据。局限包括：并非所有内容均可用ToC模型评估；存在错误呈现干预运作方式及可能结局的风险；模型为动态而非静态，需随受资助方解决实施障碍和更好理解现场干预而成熟；开发过程资源密集；模型为回顾性、迭代性开发，可能引入偏倚或遗漏早期假设；受资助方情境和干预多样限制普适性。未来，国家项目可通过模板、培训和技术援助标准化模型开发与验证，集中协调促进跨站点学习和识别共同路径与障碍；国际合作需适应本地情境、语言和卫生系统结构，并让多元背景利益相关者共同开发和验证ToC模型；未来研究可探索数字平台支持协作开发、实时更新和跨站点共享，并评价ToC模型对项目结局、效率和利益相关者参与的影响。
研究结论翻译：在开发用于系统使用ToC模型的严谨方法学和方法的过程中，研究人员发现ToC模型能够支持学习并使评价者深入受资助项目；支持受资助方完善其实施策略；随时间评估实施路径；并支持促进受资助方之间就经验教训进行沟通。为每个受资助方开发模型后，研究人员发现ToC模型是描绘研究干预路径与结局、阐明通向期望变化的机制以及分析实施与评价过程的有效方式。实施科学家和评价者应将ToC模型视为有助于评价多项目倡议并促进跨项目合作的有价值工具。
