《Journal of Primary Care & Community Health》：Social Risk Factors of Pediatric Diabetes Patients in Primary Care: Associations From an Urban Health System
编辑推荐：
目的 研究人员检验美国南部多样化患者人群中社会风险因素（social risk factors）与糖尿病诊断之间的关联。方法 研究人员对2022年9月至2024年12月期间在大休斯顿地区大型临床系统内完成儿童保健访视（well-child visits）社会风
目的 研究人员检验美国南部多样化患者人群中社会风险因素（social risk factors）与糖尿病诊断之间的关联。方法 研究人员对2022年9月至2024年12月期间在大休斯顿地区大型临床系统内完成儿童保健访视（well-child visits）社会风险筛查工具（social risk screener）的0—18岁儿童开展横断面分析（cross-sectional analysis）。该筛查工具评估食物不安全（food insecurity）、经济风险（financial risk）、交通不安全（transportation insecurity）和住房不安全（housing insecurity）。多变量logistic回归（multivariable logistic regression）检验社会风险因素与糖尿病诊断之间的关联。结果 样本包括15,186例患者，其中59例被诊断为1型糖尿病（Type 1 diabetes, T1D）或2型糖尿病（Type 2 diabetes, T2D）并完成社会风险筛查工具。平均年龄为6.24岁，51.6%为男性，72.6%为公共保险。糖尿病患者中，27.1%报告≥2项未满足社会风险因素。食物不安全最常见；调整后，来自食物不安全家庭的儿童患糖尿病的比值比为食物安全家庭儿童的2.2倍。结论 尽管住房和经济风险呈正向关联趋势，食物不安全是唯一与儿科糖尿病显著相关的社会风险因素。这些发现补充了社会条件塑造健康并强调社会风险知情糖尿病护理管理重要性的证据。
研究背景与问题：美国儿童和青少年糖尿病患病率持续上升。2001—2017年，1型糖尿病（Type 1 diabetes, T1D）患病率增加45%，2型糖尿病（Type 2 diabetes, T2D）几乎翻倍（95%）；近期估计近三分之一青少年（32.7%）可能存在血糖升高，处于发生T2D的风险中；预测到2060年T1D将增加65%，T2D将增加700%。尽管临床照护和糖尿病相关技术取得进展，儿科糖尿病管理仍存在显著差距，尤其在社会经济边缘化社区；来自低收入家庭和资源不足社区的儿童在血糖控制、糖尿病技术可及性、治疗依从性和专科护理连续性方面结局更差。这些差异提示，儿童期成功糖尿病管理不仅取决于个体行为和临床照护，还涉及影响健康的更广泛社会因素。社会健康决定因素（social determinants of health, SDOH）指人们出生、成长、生活、工作和娱乐的条件；社会风险因素（social risk factors）指个体层面经历的不利条件，如食物不安全（food insecurity），日益被认为是糖尿病风险、管理和长期结局的重要驱动因素。成人研究显示，食物不安全、住房不稳定、经济困难和医疗可及性有限与较差血糖控制及并发症相关；健康食物环境与较低T2D风险相关，食物不安全与较高患病率和自我管理能力降低相关；住房不稳定与HbA
1c升高、照护常规中断和自我效能低相关；经济压力常导致漏服药、延迟预约和血糖监测受限。儿童和青少年依赖照护者、学校和医疗系统维持日常管理，生命早期SDOH暴露尤为重要。然而，尽管儿科糖尿病患病率上升，多数SDOH相关研究聚焦成人，儿童和青少年显著研究不足；这一空白在城市临床环境中尤为突出，许多儿童经历多种交叉社会需求，如营养食物有限、住房不稳定、交通障碍和经济困难，可能复合疾病风险并阻碍持续参与照护。既往研究常考察食物不安全或经济困难与糖尿病的关系，留下其他社会风险因素如何影响糖尿病管理的重要空白，限制针对性干预开发及将SDOH筛查有意义整合入儿科医疗系统。该研究旨在评估城市儿科医疗系统中0—18岁接受照护儿童中与糖尿病相关的社会风险因素，为针对性干预、卫生系统决策和减少儿科糖尿病差异提供证据。
研究人员开展的研究、结论与意义：研究人员开展横断面分析，使用大型多站点临床系统电子健康记录（electronic health record, EHR）数据；该系统位于德克萨斯州大休斯顿地区，包括九家门诊儿科初级保健诊所，服务人群以弱势人群为主，超过65%患者由Medicaid保险覆盖。2022年9月起，儿童保健访视中常规实施通用社会风险筛查工具，包括8个问题，评估食物不安全、经济风险、交通不安全、住房不稳定四类高优先级社会风险因素；筛查阳性患者转介社区健康工作者（community health worker）或社会工作者（social worker）进一步分诊并链接社区资源。研究纳入2022年9月至2024年12月完成儿童保健访视且完成社会风险筛查的0—18岁患者，最终样本15,186例。由于儿童保健访视中识别的糖尿病诊断样本量小，研究人员随后使用预设国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10）编码，在整个患者人群的就诊记录或问题列表中识别糖尿病状态；共识别121例有T1D或T2D诊断记录患者，其中59例糖尿病诊断链接到合格儿童保健访视并完成社会风险筛查，进入分析样本；其余62例在研究期间记录为专科儿科照护或急性疾病就诊而非儿童保健访视，因此未接受社会风险筛查。筛查资格由访视类型决定，研究人员未比较接受筛查与未接受筛查患者。结局变量为T1D或T2D合并诊断二分类变量；预测变量包括经济风险、食物不安全、住房不稳定和交通风险四个社会风险因素二分类变量，并计算累积社会风险评分（0—4分）；协变量包括儿童儿童保健访视时年龄、种族和民族、性别和保险类型。统计分析包括描述性分析、Pearson卡方检验、Fisher精确检验、Welch t检验，以及分别以每个社会风险因素为预测变量、糖尿病为结局、调整年龄、性别、保险、种族和民族的多变量logistic回归。研究结论为：在所考察社会风险因素中，食物不安全是唯一与儿科糖尿病显著相关的因素；住房不稳定和经济风险虽呈正向趋势但未达统计学显著；至少一项社会风险与糖尿病调整OR为1.60，但未显著。该研究意义在于补充社会条件塑造儿科慢性病管理的证据，强调在初级和专科照护中开展常规社会风险筛查、整合社会照护干预，并加强初级保健与儿科专科协作以减少儿科糖尿病差异。
关键技术与方法概述（不超过250字）：研究人员采用横断面分析，基于德克萨斯州大休斯顿地区大型多站点临床系统九家门诊儿科初级保健诊所的EHR数据（>65%患者为Medicaid），纳入2022年9月至2024年12月儿童保健访视完成8项通用社会风险筛查的0—18岁患者15,186例；筛查评估食物不安全、经济风险、交通不安全、住房不稳定四领域；糖尿病状态以预设ICD-10编码在就诊记录或问题列表识别，最终59例链接到合格儿童保健访视并完成筛查；采用描述性统计、Pearson卡方/Fisher精确检验、Welch t检验及多变量logistic回归，调整年龄、性别、保险、种族和民族。
研究结果：按糖尿病状态分组的样本特征：描述性分析显示，15,186例儿童平均年龄6.24岁，51.6%为男性，72.6%为公共保险，34.2%为非西班牙裔黑人，35.9%为西班牙裔/拉丁裔；59例有糖尿病诊断。糖尿病患者平均年龄13.95岁，非糖尿病儿童6.21岁，P<.001；种族/民族分布差异显著（P<.019），糖尿病患者中非西班牙裔黑人占52.54%，非糖尿病儿童占34.15%；糖尿病患者中西班牙裔/拉丁裔占27.12%，非糖尿病儿童占35.98%；性别和保险类型无显著差异。报告累积社会风险的频率和百分比：卡方/Fisher检验显示，累积社会风险分布按糖尿病状态差异显著（P=.015）；总体中1,895例（12.5%）报告1项社会风险，1,117例（7.4%）报告2项，973例（6.4%）报告3项及以上；糖尿病患者中18.6%报告恰好2项社会风险，非糖尿病儿童为7.3%。各社会风险域筛查阳性患者的频率和百分比：总体经济风险最高（16.7%），其次住房不稳定（14.7%）和食物不安全（14.5%）；糖尿病患者中食物不安全最高（30.9%），非糖尿病儿童为14.5%，差异显著（P=.001）；经济风险为23.7%对16.6%（P=.145），住房不稳定为23.4%对14.7%（P=.091），交通风险为5.6%对8.3%（P=.624）。社会风险域与糖尿病诊断的调整关联：分别进行多变量logistic回归，每个社会风险因素单独建模并调整年龄、性别、种族/民族和保险类型；食物不安全与糖尿病诊断显著相关，调整OR=2.21（95% CI 1.21—4.03，P=.010）；经济风险调整OR=1.32（95% CI 0.72—2.44，P=.369），住房不稳定调整OR=1.43（95% CI 0.73—2.81，P=.295），均不显著；至少一项社会风险调整OR=1.60（95% CI 0.94—2.74，P=.084），不显著；交通风险因样本量低未纳入模型。
讨论部分总结：研究人员指出，该研究独特地呈现大型城市儿科人群中社会风险与糖尿病之间细致关系；在所考察社会风险中，食物不安全是唯一与糖尿病诊断显著相关的因素；住房不稳定和经济风险虽未达统计学显著，但呈相似方向趋势，提示更广泛物质困难可能影响家庭支持一致性糖尿病管理的能力。研究扩展既往工作，同时考察多个社会风险域，并评估其与儿童和青少年T1D及T2D的关联；利用诊所筛查数据提供糖尿病儿童所遇社会挑战的实际洞见，并提示将SDOH评估直接整合入临床照护的机会。食物不安全是糖尿病儿童与非糖尿病儿童之间最清晰区分因素，与既往显示食物不安全家庭慢性病包括糖尿病发生率更高的研究一致；全国数据显示食物不安全不成比例影响美国南部黑人和拉丁裔儿童及家庭，与本研究人群模式一致。食物不安全与糖尿病风险、发生和管理之间联系反映复杂双向通路：一方面糖尿病照护成本可能加重经济压力并限制持续获得健康食物，增加受影响家庭食物不安全风险；另一方面食物不安全可能通过多种机制促成糖尿病风险和疾病严重度，例如孕期食物不安全与早产等围产期并发症相关，而后者与儿童期糖尿病风险增加相关；食物不安全复杂性超出食物数量，还涉及食物质量、食物获取稳定性和可能复杂化糖尿病风险与管理的紊乱饮食行为；食物供应不稳定可导致不可预测进食模式和代谢不稳定，对胰岛素依赖糖尿病儿童尤其具有挑战性。临床和公共卫生意义包括：尽管SDOH筛查常在初级保健访视中开展，研究结果支持初级保健与儿科专科诊所如内分泌科（endocrinology）加强协调，在家庭更可能参与自我管理讨论的环境中扩大筛查；在专科访视中嵌入筛查和转诊流程可加强社区—临床 linkage，并将SDOH支持延伸至传统初级保健之外；促进连接社区资源包括食物援助项目可能改善糖尿病管理支持；Medicaid项目覆盖健康相关社会需求干预包括营养支持可帮助处理高风险人群上游决定因素；与社会工作者和社区健康工作者合作可增强资源导航并减少结构性照护障碍；将SDOH数据整合入EHR可使提供者识别社会风险模式、主动支持高需求家庭并调整糖尿病管理计划。研究还强调桥接公共卫生与临床照护：121例儿科糖尿病患者的资料中仅59例完成筛查，其余患者在分析数据集中无记录儿童保健访视，而该访视是筛查常规实施场景；因此无合格筛查就诊患者的社会风险无法评估，可能导致选择偏倚并掩盖糖尿病儿童和青少年未满足社会需求的真实患病率和分布；这提示社区层面SDOH筛查的重要性，因为未参与医疗系统者可能因结构性障碍被系统性遗漏。研究优势包括使用多样儿科人群真实世界临床筛查数据，同时评估多个SDOH域，聚焦城市临床人群并填补文献空白。局限包括糖尿病儿童数量较少，限制分别分析T1D和T2D或比较控制与未控制糖尿病；依赖既有EHR数据，可纳入协变量有限，家庭收入、照护者教育或邻里层面劣势等未测量因素可能造成残余混杂；ICD-10编码虽广泛用于识别糖尿病，但仍可能误分类；横断面设计无法确定时间先后，无法明确社会风险促成糖尿病风险，还是管理糖尿病增加经济压力或食物不安全可能性；研究限于城市卫生系统参与者，外推至农村或其他地理环境受限；社会风险为自报，可能引入报告偏倚。未来研究应采用纵向设计建立因果通路并澄清SDOH暴露与糖尿病方向关系；需要干预研究评估诊所项目处理食物不安全、交通需求或住房不稳定是否改善血糖结局；探索多域干预或医学定制食物项目（medically tailored food programs）可能是减少儿科糖尿病照护差异的有前景策略。结论部分翻译：总之，该研究显示，在若干社会风险因素中，食物不安全与城市临床人群中儿科糖尿病独特相关；这些发现强调在初级和专科照护环境中开展常规社会风险筛查的重要性；此外，研究人员的发现强调需要整合社会照护干预以支持管理糖尿病的家庭，并需要继续研究评估此类干预在临床环境中的有效性、实施和可持续性；识别和处理社会风险及未满足基本需求可能是改善健康结局和减少儿科糖尿病照护中长期不平等的重要一步。
