成人暴发性心肌炎（FM）诊治指南概要——以生命支持为基础的综合治疗与超早期救治策略

《The Journal of Cardiovascular Aging》：A synopsis of the guidelines for diagnosis and treatment of fulminant myocarditis

　　

暴发性心肌炎（fulminant myocarditis, FM）是心肌炎中最严重的亚型，与较高的院内死亡率相关。针对FM的临床管理，推荐采用“以生命支持为基础的综合治疗方案”，该方案强调抑制FM的核心病理生理机制，即先天免疫应答过度激活与炎症风暴。机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）及给予足量糖皮质激素和免疫球蛋白（immunoglobulins, Ig）的免疫调节治疗构成该方案的两大基础支柱。值得注意的是，该治疗方案强调“超早期识别、超早期诊断、超早期预测和超早期救治”原则。作为首部成人FM诊断与治疗临床指南，该文件提供了循证且有效的治疗策略，这对显著降低患者死亡率并改善其长期预后至关重要。

引言（INTRODUCTION）
心肌炎是以炎症细胞浸润和心功能障碍为特征的炎症性心肌损伤，暴发性心肌炎（fulminant myocarditis, FM）为急性起病、迅速恶化的最严重表型，常出现血流动力学不稳定、严重心律失常、多器官衰竭甚至心源性猝死。2017年专家共识于2024年更新为成人FM诊治指南，新增流行病学、病理分型、恢复期管理与随访、并发症处理、快速反应团队及医疗体系建设，并纳入病理生理机制新进展，细化诊断与治疗；推荐等级为I、IIa、IIb、III级，证据水平为A、B、C级。该概要旨在帮助读者快速掌握指南核心内容，尤其促进基层医疗机构普及关键临床理念。

流行病学（EPIDEMIOLOGY OF FM）
FM确切发病率资料有限，主要因散发起病、进展极快且易漏诊或误诊，难以直接估算。现有资料多来自急性心肌炎死亡病例，推算平均发病率约为每100万人年9—23例，据此中国每年约12 600—32 200例，但仍可能被低估。三级医疗中心既往报告FM院内死亡率为45%—55.6%。FM可累及青少年至老年人群；344例组织学确诊患者中位年龄54岁，高龄与较差的90 d结局相关；220例患者中死亡者平均年龄52.63岁，存活者中位年龄35.00岁，支持年龄的预后意义。

病因、病理生理与病理（ETIOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY AND PATHOLOGY OF FM）
FM病因与急性非暴发性心肌炎相似，包括感染性与非感染性因素，病毒感染为主要病因，非感染性因素主要为自身免疫病和药物毒性。其核心病理生理机制为先天免疫应答过度激活及炎症介质快速释放所致“细胞因子风暴”，心肌损伤主要通过病毒直接细胞毒性及炎症损伤两条途径发生。病理上，心肌炎定义为每平方毫米≥14个浸润白细胞，FM常表现为广泛炎症细胞浸润和心肌细胞坏死，炎症细胞计数常超过每平方毫米50个；但病理改变不一定与临床严重程度平行，部分FM患者组织学改变轻微，故FM仍主要依靠临床诊断。

临床评估与诊断（CLINICAL EVALUATION AND DIAGNOSIS OF FM）
FM早期症状常不特异，多为持续3—5 d的感冒样前驱症状，随后可因严重心肌损伤出现血流动力学不稳定、恶性心律失常、昏迷甚至猝死；体征常见低血压、呼吸困难、呼吸抑制及心率/心律异常。实验室检查包括心肌肌钙蛋白、B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）或N末端B型钠尿肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、血常规、肝肾功能、电解质、酸碱平衡、动脉血气、血乳酸及凝血功能，用于评估心肌损伤、炎症、多器官功能障碍、灌注及弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）风险；炎症因子及可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble growth stimulation expressed gene 2, sST₂）动态监测有助诊断、疗效及预后判断。特殊检查包括心电图（electrocardiography, ECG）、超声心动图、胸部CT/X线、心脏磁共振（cardiac magnetic resonance imaging, CMR）及心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy, EMB）；EMB为诊断金标准，主要用于休克、急性心力衰竭或严重心律失常且怀疑特定病因者。ECG敏感度高而特异度低，需动态复查；超声可见左心室收缩/舒张功能减退、弥漫性运动减弱及节段性室壁运动异常，FM左心室纵向应变减低常较急性心肌炎更明显；CMR可显示水肿、充血、毛细血管渗漏、坏死和纤维化，结合T1/T2 mapping、细胞外容积及晚期钆增强等用于无创诊断。FM诊断分临床、病理和病因三个层次：有前驱症状、ECG异常、心肌损伤/炎症标志物升高及超声异常者形成临床诊断，需以冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）排除心肌梗死，并尽早行CMR或EMB确认，同时开展病原微生物、自身抗体及毒物筛查。

急性期治疗（TREATMENT OF FM IN THE ACUTE PHASE）
一旦诊断或怀疑FM，应立即启动“以生命支持为基础的综合治疗方案”，医院宜建立由心血管团队主导的快速反应团队及标准化临床路径，整合院前急救、急诊重症、影像/病理、心血管外科及多学科支持。治疗遵循“超早期识别、超早期诊断、超早期预测和超早期救治”原则，首要目标为迅速逆转急性循环衰竭和心源性休克。核心包括：机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）以“使衰竭心脏休息”为重点，血流动力学不稳定者尽早使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP），其不足时立即启用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO），并考虑Impella、Tandem heart及右心辅助装置；除非无法获得MCS，一般不推荐血管活性药，正性肌力药仅于MCS期间短期辅助撤机。免疫调节治疗强调早期、联合、足量糖皮质激素与静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIG）：尽早静脉给予甲泼尼龙3—8 mg/kg/d，连续3—5 d后减半，并以20—40 mg/d维持1—3个月；IVIG 10—20 g/d，3—5 d后减半为5—10 g/d再用3 d，累计约2 g/kg；不推荐细胞毒性免疫抑制剂。流感病毒感染者推荐神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦磷酸胶囊75 mg口服、每日2次，疗程3—5 d，帕拉米韦可替代。其他支持包括机械通气、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）、质子泵抑制剂预防应激性溃疡、MCS期间/后广谱抗生素预防感染，不推荐常规抗真菌治疗。心律失常发生率20%—30%，治疗目标为防治其所致血流动力学不稳定；快速性心律失常伴不稳定时应立即除颤或同步电复律，不能终止者尽早体外生命支持；显著心动过缓或高级别传导阻滞可行临时起搏，急性期不推荐永久起搏器，急性期室性心动过速或疾病恢复后不推荐植入型心律转复除颤器。应早期识别并处理DIC、系统性毛细血管渗漏综合征等致死性并发症。FM并非细菌感染所致，抗生素不用于治疗原发病；若发生感染应积极充分抗感染并尽早降阶梯。

恢复期管理与长期随访（CONVALESCENT MANAGEMENT AND LONG-TERM FOLLOW-UP OF FM）
规范急性期治疗后多数患者临床恢复，但部分仍有不同程度心肌炎症和水肿，可导致左心室扩大、心律失常、心功能障碍甚至炎症性心肌病，故出院前及长期随访需系统评估。出院后患者可分为愈合性、愈合中及持续性心肌炎；口服糖皮质激素对慢性炎症性水肿且心肌损伤标志物持续升高者有效；病理确诊巨细胞性心肌炎（giant cell myocarditis, GCM）、嗜酸性心肌炎（eosinophilic myocarditis, EM）、心脏结节病或免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI）相关心肌炎者，可予糖皮质激素或其他免疫抑制剂。恢复期患者推荐血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）、β受体阻滞剂和曲美他嗪；出院后3—6个月内禁忌中重度体力活动，启动心脏康复前须全面再评估；愈合性心肌炎可在急性起病至少6个月后开始低强度运动康复。随访包括临床表现、生物标志物、静息ECG、24 h动态心电图、超声心动图及必要时CMR；活动性心肌炎患者不推荐运动康复。

结论（CONCLUSION）
多学会指南对FM定义、病理诊断标准、实验室标志物、诊断流程及MCS作用总体一致；2024中国指南与2020美国心脏协会科学声明、2024美国心脏病学会专家共识及2025欧洲心脏病学会指南相比，药物治疗争议较大。中国指南对血管活性药和正性肌力药使用极为审慎，强调控制过度炎症是改善心力衰竭的药理基石，主张不论病理亚型均早期联合足量糖皮质激素与IVIG；其他指南多将免疫调节限于GCM、ICI相关心肌炎等特定亚型。FM以临床诊断为主，循环炎症因子及sST₂有助识别过度免疫激活与细胞因子风暴；sST₂对FM与非FM的鉴别敏感度较高，临床表现相关且sST₂＞58.39 ng·mL^-1时应考虑疑似FM，动态监测可评估疗效并指导免疫调节剂剂量调整。既往FM住院死亡率45%—55.6%；两项多中心研究显示接受综合方案者院内死亡率分别为3.7%和4.2%，未接受者分别为46.6%和52.4%，但均为回顾性研究且多基于临床诊断，仍需病理或CMR确认的研究验证。该方案主要在具备条件的医疗中心实施，FM救治体系包括转诊中心、基层医疗单位和连接网络；方案尚存在未按病理亚型分层、对GCM和ICI相关心肌炎缺乏专门策略、FM专门临床试验少且样本量小等局限，免疫调节适用范围与国际指南仍存差异。当前免疫调节多为非选择性广谱干预，未来可探索针对特定炎症通路和分子的精准治疗；存活者出院1年时约四分之一仍有心脏扩大、心力衰竭和心律失常等症状，长期干预有限，仍需进一步研究以完善生命支持方案。