复杂乳房手术中胸大肌受损患者双平面肌后置入聚氨酯涂层乳房假体的临床结局与选择性手术指征

《Aesthetic Plastic Surgery》：Dual-Plane Retromuscular Placement of Polyurethane-Coated Breast Implants in Patients with Compromised Pectoral Musculature: Clinical Outcomes

　　

背景：聚氨酯泡沫涂层乳房假体（polyurethane foam-coated breast implants）因其独特的组织-假体界面，与包膜挛缩（capsular contracture）减少和位置稳定性改善相关。然而，其在双平面肌后间隙（dual-plane retromuscular pocket）中的应用证据，尤其是在复杂初次和二次乳房手术中的证据，仍然有限。方法：本回顾性单中心研究旨在评估在复杂乳房手术中，选择性将聚氨酯涂层假体置于双平面肌后间隙的临床结局和手术依据。适应证包括胸大肌（pectoralis major muscle）受损、既往乳房手术或软组织覆盖不足。研究人员对人口学资料、适应证、假体特征、并发症和再手术率（reoperation rate）进行描述性分析。结果：在研究期间实施的1293例假体乳房手术中，68例患者（5.3%）符合纳入标准。手术包括隆乳术（augmentation）（n=17）、隆乳-乳房固定术（augmentation–mastopexy）（n=49）和假体联合乳房缩小术（reduction with implants）（n=2）。患者平均年龄38.1岁，平均假体体积350 mL。平均随访9个月（范围1–60个月）。总体而言，5例患者（7.4%）需要再手术：3例（4.4%）因美容原因，2例（2.9%）因并发症（1例感染和1例瀑布样畸形（waterfall deformity））。随访期间未观察到临床显著的包膜挛缩、假体破裂或重大位置不良。结论：在经过仔细选择的复杂初次和二次乳房病例中，双平面肌后间隙使用聚氨酯涂层假体与可接受的短期并发症和再手术率相关。该方法可能代表胸大肌受损或软组织覆盖有限患者的一种有价值选择，值得在更大规模、前瞻性、随访更长的研究中进一步探讨。证据等级IV（Level of Evidence IV）。该期刊要求作者为每篇文章指定证据等级；关于这些循证医学评级的完整说明，请参阅目录或在线作者须知www.springer.com/00266。

研究背景：自Cronin and Gerow在20世纪60年代初引入首批现代硅胶乳房假体以来，乳房假体的设计与表面特征持续改进。早期光滑假体与较高包膜挛缩（capsular contracture；假体周围纤维包膜收缩导致乳房变硬或变形）发生率相关，尤其在乳腺后（subglandular）位置。随后开发纹理化外壳以降低该并发症，Ashley于1970年描述聚氨酯泡沫涂层假体，通过改变假体-组织界面的异物反应进一步降低包膜挛缩。聚氨酯涂层假体可诱导更无序的纤维包膜和多向胶原束，并与周围组织更强粘附，可能改善位置稳定性并降低早中期包膜挛缩率。然而，已发表系列多集中于乳腺后或标准胸肌下间隙，针对复杂乳房病例双平面肌后放置的证据仍有限，尤其是对需在获得假体稳定性同时保留足够软组织覆盖的患者。Tebbetts描述的双平面技术结合部分胸肌后与乳腺后放置，以优化不同乳房类型中的软组织覆盖和假体-乳房关系；但该技术在胸大肌（pectoralis major muscle）受损、既往手术或软组织覆盖有限患者中的应用尚不明确。复杂初次或二次乳房手术，如修复性隆乳、隆乳-乳房固定术和假体联合乳房缩小术，常涉及薄弱、变薄或既往分离的胸大肌及薄腺体，此时使用光滑或常规纹理假体实现稳定与覆盖具有挑战性。因此，研究人员开展本研究以评估复杂乳房手术中双平面肌后放置聚氨酯涂层假体的临床结局并完善手术指征。

研究方法与意义：该研究为回顾性、单中心、单术者连续病例系列，纳入2017年至2025年接受复杂初次或二次乳房手术、并在双平面肌后间隙置入聚氨酯涂层硅胶假体的女性患者。研究队列来源于同一资深术者自2009年以来积累的临床实践，但研究队列限定于2017年后，因机构加强数据收集和随访。研究期间共实施1293例假体乳房手术，最终68例患者（136侧乳房，5.3%）符合纳入标准。适应证为胸大肌覆盖不足或复杂局部条件，如萎缩或既往损伤的胸大肌、既往乳房手术或软组织厚度有限。术中选择聚氨酯涂层还是微纹理假体由资深术者根据术中组织特征判断。主要结局为再手术率，分为美容性再手术和并发症相关再手术；次要结局包括人口学资料、假体特征及适应证分布。数据分析仅采用描述性统计。研究结论为：在仔细选择的复杂初次和二次乳房病例中，双平面肌后间隙使用聚氨酯涂层假体与可接受的短期并发症和再手术率相关；该方法可能为胸大肌受损或软组织覆盖有限患者提供有价值选择，但需更大规模、前瞻性、更长随访研究进一步验证。其意义在于为复杂乳房手术中高度选择性应用该假体和双平面肌后策略提供临床依据。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员采用回顾性、单中心、单术者连续病例设计，样本来源于同一资深术者2017—2025年连续复杂初次或二次乳房手术队列；该术者自2009年以来共实施1293例假体乳房手术，最终68例（136侧乳房）符合标准并纳入。所有患者接受双平面肌后间隙聚氨酯涂层硅胶假体置入，按Tebbetts双平面I、II或III进行胸大肌与腺体间附着释放；术式包括隆乳、隆乳-乳房固定和假体联合乳房缩小。结局指标为再手术率，并描述人口学、适应证、假体特征和并发症；统计分析仅用描述性方法。

研究结果：适应证与队列构成：基于回顾性队列描述，68例中隆乳术17例、隆乳-乳房固定术49例、假体联合乳房缩小术2例；在机构总体病例中，双平面肌后放置更多用于复杂病例，而标准乳腺后间隙用于多数简单隆乳和缩小术。患者与假体特征：基于描述性统计，患者平均年龄38.1±9.2岁（范围18–59），平均体重指数（body mass index, BMI）22.9±2.3 kg/m²；自报种族/肤色分布为白人74%、混血25%、黑人1%；平均假体体积350 mL（范围190–675 mL），多数假体为中度（n=30）或高度（n=21）凸度；15例使用Polytech假体，53例使用Silimed假体；平均临床随访9个月（范围1–60个月）。再手术与并发症：基于随访和再手术分析，68例中5例（7.4%）再手术；3例（4.4%）为美容性隆乳，2例为并发症相关，其中1例（1.5%）发生单侧Candida spp.感染，另1例（1.5%）出现“瀑布”样畸形（waterfall deformity；假体稳定而腺体下垂形成的轮廓畸形）；随访期间未观察到临床显著包膜挛缩、假体破裂或重大位置不良。

讨论与结论：讨论部分指出，本系列中选择性使用聚氨酯涂层假体于双平面肌后间隙与复杂乳房手术中较低的并发症和再手术率相关。5例再手术中3例（4.4%）因患者希望增大假体体积，2例（2.9%）与并发症相关。3例要求更大假体者中2例观察到轻度高骑外观，表现为假体向上迁移和上极轮廓不协调；据此，研究人员目前避免在肌肉厚度和覆盖正常（对应经典双平面I适应证）患者中使用聚氨酯涂层假体，而更倾向将其保留给胸大肌变薄、瘢痕化或部分断裂者，以利用其粘附性改善稳定性而不促进过度向上移位。另一需手术处理的并发症为1例“瀑布”样畸形（1.5%），通过额外皮肤切除和乳房包膜重塑即足以矫正轮廓，未取出或更换假体；该现象与双平面重建中腺体随时间在稳定假体上下移的概念一致，尤其见于既往下垂或腺体支撑减弱者，应与真正假体位置不良区分。1例再手术（1.5%）与感染事件相关：患者为吸烟者且未遵守术前和术后戒烟建议，术后约40天出现晚期血清肿（seroma；液体聚集），单侧假体腔被Candida spp.污染，处理为取出左侧乳房假体且未即刻置换；该表现提示宿主因素如主动吸烟和伤口愈合受损与术后感染风险的相互作用，感染并不直接归因于假体表面或腔隙选择。讨论还指出，双平面方法广泛用于美学乳房手术以优化假体-软组织关系；在本实践中，聚氨酯涂层假体相较传统光滑或微纹理表面的选择高度选择性，属例外而非常规，核心原理是在假体不稳定或腔隙退化高风险场景中获得即时高摩擦粘附和长期稳定。本系列中，单纯隆乳队列（n=17）主要为二次病例（n=15），仅2例为初次；初次隆乳中聚氨酯假体严格保留给特定解剖，如低位下皱襞、高骑胸大肌、肌肉不对称或局灶性萎缩；二次手术中主要用于腔隙转换（如乳腺后转胸肌下），其中慢性假体压迫导致胸大肌和外侧软组织严重变薄，也用于既往肌肉损伤、胸肌撕裂或既往胸肌下假体导致结构不稳定者的挽救，以安全维持胸肌下平面并有效纠正位置不良；这种选择性指征可能贡献了本队列较低的动画畸形和临床相关位置不良率。早期术后疼痛水平倾向于高于乳腺后病例，但可用标准镇痛方案管理，未导致再手术；这与文献中双平面方法以稍强的早期不适换取潜在长期覆盖和美学改善相一致。局限性包括：术中选择聚氨酯涂层而非微纹理假体常基于术者对组织特征的主观术中评估，而非预设、前瞻性量化的客观测量工具；回顾性设计和小样本量限制关键结论强度；研究未设计或把握度不足以支持与其他假体类型或腔隙位置的统计比较；平均随访9个月相对较短，因此本队列中未观察到包膜挛缩需谨慎解释，该时间可能不足以捕捉包膜挛缩、假体破裂或晚期血清肿的真实长期发生率；此外，本系列代表单一术者在特定实践环境中的经验，外部有效性可能有限。研究结论翻译：在仔细选择的复杂初次和二次乳房病例中，双平面肌后间隙使用聚氨酯涂层假体似乎是一种安全有效的复杂乳房手术策略，在适当选择患者中似乎可提供稳定的假体位置和较低的短期并发症率。