印度Tamil Nadu农村成人2型糖尿病患者糖尿病知识与自我护理实践同血糖控制的相关性研究

《Discover Public Health》：Association of diabetes knowledge and self-care practices with glycemic control among adults with type 2 diabetes in rural Tamil Nadu, India

　　

目的：患者教育与认知对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）管理至关重要，尤其在医疗可及性有限的农村地区。因此，研究人员在印度Tamil Nadu农村一家二级护理医院开展本研究，主要目的是评估2型糖尿病患者的基线知识、自我护理实践和血糖控制（glycemic control）情况；次要目的是识别与满意血糖控制、糖尿病知识不足及自我护理实践不足相关的因素。方法：研究人员开展了一项纳入130例患者的横断面观察性研究（cross-sectional observational study），收集社会人口学和临床数据。采用糖尿病知识问卷（Diabetes Knowledge Questionnaire, DKQ）和糖尿病自我管理问卷（Diabetes Self-Management Questionnaire, DSMQ）评估患者知识及自我护理行为。血糖控制采用血红蛋白A_1C（hemoglobin A1C, HbA_1C）、空腹血糖（fasting blood glucose, FBS）和餐后血糖（postprandial blood glucose, PPBS）水平评估。结果：仅33.1%患者达到满意血糖控制。与满意血糖控制相关的关键因素包括年龄（>55岁）、病程（<10年）及良好自我管理与护理（DSMQ评分≥5）。糖尿病知识不足（DKQ<12）与低社会经济地位（socioeconomic status, SES）和较长病程相关。低DKQ评分（DKQ<12）和性别与自我管理不佳相关。结论：年龄较大、病程较短和良好自我护理实践与较好血糖结局相关，而较低社会经济地位和较长病程与糖尿病知识不足相关。尽管糖尿病知识影响自我护理行为，但其与血糖控制无直接相关，这突出表明既需要患者教育，也需要将知识转化为可操作实践。

研究背景与问题：世界卫生组织将糖尿病定义为以血糖升高为特征的慢性代谢紊乱，其发生与胰岛素产生不足或利用障碍有关；2型糖尿病约占糖尿病病例的90%，印度糖尿病病例数居全球第二。原文引述印度国家家庭健康调查（2019—2021）估计约7500万人患糖尿病，并预计到2045年增至1.3亿。糖尿病长期多系统并发症是患者发病和死亡增加的重要因素，且与阿尔茨海默病和慢性肾脏病进展相关。糖尿病管理虽已因药物和生活方式改善而可行，但患者对危险因素和管理的认知、教育及自我护理依从仍是预后关键；横断面调查可评估不同地区和人群的知识与自我护理状况，识别实践差距，并支持针对性干预、公共卫生规划和政府政策。基于此，研究人员在印度Tamil Nadu农村社区医院糖尿病门诊对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者进行基线评估，主要评估糖尿病知识、自我护理/行为实践和血糖控制（glycemic control），次要识别与满意血糖控制、糖尿病知识不足和不充分自我护理实践相关的因素。该研究的意义在于为农村2型糖尿病患者的针对性教育、自我护理促进和血糖管理改善提供依据。

主要关键技术方法：研究人员在印度Tamil Nadu农村一家299张床位的二级护理医院糖尿病门诊开展横断面观察性研究（cross-sectional observational study），样本队列来源于该院已诊断的2型糖尿病患者，共纳入130例。纳入标准为诊断2型糖尿病至少1年、首次访谈时年龄≥30岁、有近3个月内的糖化血红蛋白（HbA_1c）或空腹血糖（fasting blood glucose, FBS）及2小时餐后血糖（postprandial blood glucose, PPBS）资料、愿意参加；排除其他类型糖尿病、认知障碍和/或终末疾病患者。样本量按单比例公式估算，以Basker J et al.报告的45.5%平均知识水平为p，95%置信区间、9%绝对精度，最小样本量118例，实际纳入130例。采用24项糖尿病知识问卷（Diabetes Knowledge Questionnaire, DKQ）和16项糖尿病自我管理问卷（Diabetes Self-Management Questionnaire, DSMQ）评估知识与自我护理；量表经双语人员翻译为Tamil并由第三双语者和共同研究者Dr. Immanuel Rajamani核验，并行回译。血糖控制以HbA_1c<7%为满意；无近期HbA_1c时以FBS<130 mg/dL和PPBS<180 mg/dL为满意。统计分析使用SPSS 24.0，多变量logistic回归采用Enter法，计算比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI），p<0.05为有统计学意义，并评价模型拟合与校准。

研究结果：
3.1 社会人口学特征（Sociodemographic）：通过横断面资料收集，130例参与者中男性47.7%（n=62）、女性52.3%（n=68）；中位年龄55.0岁（范围40—85岁），41.5%（n=54）为50—59岁；体重指数（body mass index, BMI）范围19—33.7 kg/m²，正常体重38.5%（n=50）、超重55.4%（n=72）、肥胖6.2%（n=8）；社会经济地位以上中层为主66.9%（n=87），下中层19.2%（n=25）；32.3%（n=42）报告有2型糖尿病家族史；平均病程7.3±4.3年。结论为样本以中老年、超重/肥胖比例较高、上中层社会经济为主，平均病程约7年。

3.2 对2型糖尿病的一般理解/认知：通过问卷评估患者自我感知理解与实际知识，80.8%（n=105）自报对2型糖尿病理解“一般”，10%（n=13）为“好”，9.2%（n=12）为“差”；但43.1%（n=56）不知道FBS值，45.4%（n=59）不知道PPBS值，93.8%（n=122）不知道HbA_1c满意控制限；83.8%（n=109）知道低血糖和高血糖状态会发生并发症，44.6%（n=58）对眼、心、肾及麻木/疼痛（糖尿病神经病变）等并发症有基本认识。结论为患者自我感知理解与实际目标知识之间存在明显差距。

3.3 患者报告的治疗信息：通过患者报告和临床资料，12.3%（n=16）使用口服降糖药（oral hypoglycemics, OHA）联合胰岛素，87.7%（n=114）仅使用OHA，其中56.9%（n=74）使用双胍类与磺脲类联合；胰岛素使用者中，注射部位为大腿加前腹壁者50.0%（n=8），大腿加腹部和手臂者25.0%（n=4）；93.8%（n=15）将胰岛素储存在冰箱，1例使用“pot-in-pot refrigerator”；68.8%（n=11）重复使用注射器超过2次，31.2%（n=5）重复使用2次；95.4%（n=124）不依赖他人服药。结论为治疗以口服药为主，胰岛素使用中存在针头重复使用等实践问题。

3.4 自我护理实践与血糖控制：通过自我护理问卷和临床检验资料，50.0%（n=65）每月行血糖检测，其余每2个月一次；尿糖检测每6个月一次者48.5%（n=63），每2个月一次者19.2%（n=25）；95.4%（n=124）每年行眼部检查；87.7%（n=114）不记录检查结果；58.5%（n=76）每日运动，24.6%（n=32）无运动；20%（n=26）报告低血糖发作，53.1%（n=69）携带糖果以处理低血糖；33.1%（n=43）达到满意血糖控制，其中HbA_1c评估组31/97（32.0%）满意，FBS/PPBS评估组12/33（36.4%）满意。结论为自我护理多个方面不足，血糖达标率较低。

3.5 糖尿病知识问卷与糖尿病自我管理问卷：通过DKQ和DSMQ评分及多变量logistic回归，73.9%（n=96）DKQ评分≥12，50.8%（n=66）DSMQ评分≥5；26.2%（n=34）DKQ<12，49.2%（n=64）DSMQ<5。满意血糖控制的独立因素包括年龄>55岁（OR 3.01，95% CI 1.25—7.19，p=0.01）、病程<10年（OR 3.77，95% CI 1.14—11.93，p=0.02）和DSMQ≥5（OR 2.77，95% CI 1.09—7.05，p=0.03）；糖尿病知识不足（DKQ<12）的相关因素为低社会经济地位（OR 2.62，95% CI 1.024—6.72，p=0.04）和病程>10年（OR 3.25，95% CI 1.20—8.85，p=0.02）；自我管理不佳（DSMQ<5）的相关因素为DKQ<12（OR 4.63，95% CI 1.74—12.32，p=0.002）和女性（OR 4.28，95% CI 1.87—9.82，p=0.001）。评估方法作为协变量未独立关联血糖控制（OR 1.13，95% CI 0.46—2.80，p=0.78），纳入该协变量未实质性改变其他预测因素关联的方向或幅度。结论为年龄较大、病程较短及良好自我护理与满意血糖控制独立相关，低社会经济地位和长病程与知识不足相关，知识不足和女性与自我管理不佳相关。

讨论与结论：讨论部分指出，该研究在印度南部二级护理医院门诊患者中观察到普遍的认识缺口：93.8%无HbA_1c知识，16.2%不知道糖尿病可导致并发症，43.1%和45.4%不知道FBS和PPBS目标；26.2%知识不足，49.2%自我管理不佳，仅33.1%血糖控制满意。Tao et al.的横断面研究报道社会经济地位与代谢控制直接相关、与糖尿病并发症负相关；本研究使用modified Kuppuswamy scale评估社会经济地位，发现多数患者正规教育程度较低但家庭收入较高而归于上层/中上层，低社会经济地位仍与糖尿病知识不足相关。糖尿病知识与血糖控制在本研究中无显著关联，与部分研究一致，也与另一些研究不同；DSMQ≥5直接与血糖控制相关，可能因多数良好自我护理者同时具有良好知识（66例DSMQ≥5者中58例DKQ≥12），但96例DKQ≥12者中仅58例DSMQ≥5，说明良好知识不足以实现良好自我护理。家族史比例为32.3%，低于Geetha et al.在Tamil Nadu Kancheepuram城区高识字率人群报道的>60%；原文提出可能原因包括基础教育与意识不足、诊断可及性差、对糖尿病认识不足以及农村患者和家庭成员诊断未记录/未报告。女性自我护理较差，原文提出可能解释为农村家庭女性可能将自身健康置于较低优先级，但研究未收集数据验证。年龄>55岁者血糖控制较好，病程≤10年者较>10年者控制满意；长病程者DKQ评分较差，低社会经济地位亦独立与知识不足相关。局限性包括单家农村医院已诊断患者的选择偏倚、样本量按单比例公式估算而未为多变量建模正式设效能、家族史信息获取困难、部分患者无HbA_1c而使用FBS/PPBS（二者临床可比性不完美）、年龄和病程二分类可能损失统计信息、未评估DKQ和DSMQ在本样本中的内部一致性；仍需前瞻性干预研究建立因果关系并评价项目效果。研究结论（译）：本研究的观察和发现支持在农村医院及其他机构建立教育项目，以改善确诊2型糖尿病患者的知识和自我护理；必须强调糖尿病患者自我护理的重要性，更注重将知识应用于日常实践；填补知识和自我护理行为差距的教育项目将赋权患者实现更好的血糖控制，有助于改善临床结局并减少医疗负担；需要针对知识不足和自我护理实践不佳的患者群体制定特殊项目，以实现更好的结局。