《Arthroplasty》：The role, challenges, and innovations of rifampin in the management of periprosthetic joint infections: a narrative review
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假体周围关节感染（PJI）因持续性细菌生物膜而仍是严重并发症。利福平传统上因其独特的生物膜穿透特性而受重视，但其临床作用日益被视为情境依赖性。当前证据支持利福平在二期翻修关节置换术中的疗效，但其在清创、抗生素和假体保留（DAIR）中的应用仍存在持续争议。里程碑
假体周围关节感染（PJI）因持续性细菌生物膜而仍是严重并发症。利福平传统上因其独特的生物膜穿透特性而受重视，但其临床作用日益被视为情境依赖性。当前证据支持利福平在二期翻修关节置换术中的疗效，但其在清创、抗生素和假体保留（DAIR）中的应用仍存在持续争议。里程碑随机试验曾报告DAIR联合利福平具有更高的治愈率，但当代大规模回顾性数据显示缓解率无统计学显著差异，且常伴随显著更高的不良事件发生率。此外，给药时机至关重要；DAIR后5天内早期启用利福平与治疗失败增加相关。这些挑战以及显著的药物-药物相互作用（drug-drug interactions），激发了对微囊化（microencapsulation）和纳米颗粒（nanoparticles）等局部递送创新的兴趣。尽管这些生物工程方法在克服聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）化学不相容性方面显示出临床前前景，但仍处于概念验证阶段。因此，利福平应作为靶向辅助治疗而非普遍标准使用，需要仔细考虑手术策略、患者耐受性和最佳时机。
研究背景：全关节置换术增加使假体周围关节感染（PJI）增多。PJI是骨科严重并发症，生物膜内细菌可进入代谢休眠状态，常规β-内酰胺等细胞壁合成抑制剂失效，需联合生物膜活性药物。利福平可穿透生物膜并作用于葡萄球菌的胞内、浮游和固着形式，但需联合用药以防耐药，且存在药物-药物相互作用（DDI）、不良事件及PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）骨水泥局部递送化学不相容等限制。因此，研究人员开展叙述性综述，评估利福平在不同手术策略、不良事件与DDI、耐药、启动时机、伴侣抗生素及局部递送创新中的证据，以界定其情境依赖性作用。结论认为，利福平应作为靶向辅助而非普遍标准；局部递送仍处概念验证阶段。其意义在于为个体化用药和未来研究提供框架。
关键技术方法：该研究为叙述性综述，检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、Scopus、ClinicalTrials.gov及CNKI、Wanfang、CBM、CSTD，截至2026年8月；纳入PJI利福平相关同行评议原始研究和系统综述，排除非假体感染；EndNote去重后初检1090篇，去重376篇，标题摘要排除653篇，全文61篇，排除12篇无有用结局，最终49篇；补充少量生物膜、耐药和药理学背景文献。该综述未设原始样本队列，纳入文献含多中心队列。
研究结果：药理学、生物膜动力学与作用机制方面，机制研究显示细胞外聚合物（EPS）矩阵中细菌休眠并耐受抗菌药；利福平结合DNA依赖RNA聚合酶β亚基（rpoB编码），抑制转录起始，对缓慢或非分裂菌保留杀菌活性；其高亲脂，分布容积0.8–1.6 L/kg，骨、滑液和EPS穿透好，口服生物利用度60%–80%。生物膜微环境与抗生素耐受方面，生物膜细菌需更高抗菌浓度，支持选择性使用生物膜活性药。利福平作用机制方面，单一靶点也解释其耐药风险。全身利福平治疗PJI的临床疗效由随机试验、队列和系统综述评价。葡萄球菌性PJI中的利福平：美国感染病学会（IDSA）和国际骨科感染共识会议（ICM）推荐联合治疗；合并分析OR 2.68；二期翻修失败率15% vs 35.5%（p=0.005）；DAIR中Zimmerli et al. 1998随机试验环丙沙星+利福平治愈率100% vs 58%，但227例回顾性研究缓解率78.48% vs 67.57%（p=0.083）无显著差异，不良事件31.65% vs 8.78%（p<0.001）；Meta分析结果不一；2025 ICM仍认可选择性使用。非葡萄球菌性PJI中的利福平：体外对链球菌和Cutibacterium acnes有效；Lora-Tamayo et al. 462例DAIR总失败42.1%，早期利福平独立与成功相关，β-内酰胺≥21天和更换模块改善；187例Cutibacterium PJI中利福平仅非显著减少失败和复发，>6周抗生素降低失败；结论为病原和治疗策略依赖，不应常规外推。不良事件与DDI由药物警戒、队列和病例资料总结。胃肠道与肝毒性：91%出现胃肠紊乱，约29%需减量；227例全身利福平总体不良事件>4倍；肝转氨酶可升高，罕见肝炎，需监测3–6月。显著DDI：利福平强诱导CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19；18.4%绝对禁忌；近50%符合IDSA定义者因肝肾功能或合并用药不能启用；降低多西环素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）、克林霉素、夫西地酸浓度；中断利福平致失败率增3.5倍；利福布汀DDI 3.4% vs 18.4%，体外最低生物膜根除浓度（MBECs）更低，动物对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效，对链球菌和肠球菌有限。药物热：病例报告显示停药缓解、再挑战复发，可模拟持续或复发感染。利福平耐药威胁：rpoB点突变可快速高水平耐药，禁单药；瑞典238例葡萄球菌PJI中17%耐药，2年无感染生存90.0% vs 78.6%，失败HR 4.2；Eriksson et al. 81例早期PJI DAIR中耐药株再感染80%、再DAIR后复发70%，调整OR约4倍。为预防耐药而确定利福平启动时机：669例急性葡萄球菌PJI DAIR中5天内启动独立与失败相关（OR 1.96, 95% CI 1.08–3.65）；症状发作1周内DAIR提高根除率；212例二期翻修术后第2天启动与低获得性耐药相关；时机应个体化。局部递送创新：PMMA直接掺入不可行；过氧化苯甲酰（BPO）/二甲基对甲苯胺（DMPT）自由基聚合被利福平氢醌（benzene-1,4-diol）清除，固化>1h、不完全聚合、机械强度降低和表面孔隙；300mg延迟20min，100mg/40g降低强度；直接混合难洗脱，亚最低抑菌浓度（sub-MIC）选择耐药。高级生物工程方法：微囊化和介孔二氧化硅纳米颗粒物理隔离利福平与PMMA反应组分，保持固化与力学并改善释放；动物显示持续释放和抗菌；仍属临床前和概念验证，需制造、灭菌稳定性、长期安全、大动物和临床试验。伴侣抗生素选择：需合适伴侣防耐药；氟喹诺酮证据最多，但耐药高（环丙沙星耐药MRSA 66.7%–100%）；27项Meta分析仅利福平+氟喹诺酮一致显著改善治愈率；DDI降低利奈唑胺（LZD）、克林霉素、复方磺胺甲噁唑水平，氟喹诺酮较稳定；LZD-利福平在喹诺酮耐药MRSA模型清除优；数据异质性且含脊柱和骨折相关感染，需谨慎。
结论与未来方向：该部分总结讨论并翻译研究结论：利福平仍是特定葡萄球菌性PJI管理的重要组成部分，尤其作为靶向辅助治疗，与适当伴侣抗生素和手术源控制联合使用；但其临床应用具有情境依赖性，必须与抗菌药物耐药、DDI、不良事件和治疗不耐受风险仔细平衡。现有证据不支持利福平作为所有葡萄球菌性PJI的普遍标准，其潜在获益可能因手术策略、启动时机、病原敏感性、伴侣抗生素和患者特异性因素而异。为解决全身利福平治疗的局限性，基于微囊化和介孔二氧化硅纳米颗粒的局部递送系统在克服利福平与PMMA骨水泥化学不相容性方面显示出临床前前景；实验研究提示这些方法可能有助于保持PMMA聚合和力学性能，同时促进更持续局部药物释放。然而，这些发现仍处于概念验证和临床前阶段，其临床疗效、长期安全性、制造可扩展性、灭菌稳定性和转化可行性尚未确立；因此，此类生物工程递送系统目前应被视为有前景的研究性策略而非既定临床方案。未来研究应聚焦局部利福平递送系统的临床转化和严格验证、明确DAIR中利福平启动最佳时机和患者选择、识别和评估有效伴侣抗生素尤其在抗菌药物耐药背景下，以及实施治疗药物监测和药物基因组学方法以改善个体化利福平治疗并减轻全身毒性。
