《Geriatrics & Gerontology International》：Clock Drawing Test Performance in Rural Vietnam: Reliability and Concurrent Validity Relative to the Mini-Mental State Examination in a Community-Based Sample
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目的：部分认知筛查工具因耗时长且依赖受测者对正规测试程序的熟悉度，难以用于人群基流行病学研究。画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）是一种简便、对言语指令依赖低的实用工具，但其在低收入与中等收入国家的真实表现仍不明确。研究人员旨在考察CDT的
目的：部分认知筛查工具因耗时长且依赖受测者对正规测试程序的熟悉度，难以用于人群基流行病学研究。画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）是一种简便、对言语指令依赖低的实用工具，但其在低收入与中等收入国家的真实表现仍不明确。研究人员旨在考察CDT的可靠性，以及其相对于简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）的并行效度。方法：数据来自庆和省心血管研究（Khánh Hòa Cardiovascular Study）2023年第二波调查，纳入1073名55至65岁社区成年人。CDT采用Shulman 6分制评分（分值越低表现越好）。评分者间信度以组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评估；构念效度以CDT与MMSE得分的Spearman相关分析检验；已知组别效度按教育水平分组比较；并行效度通过ROC分析、灵敏度、特异度、预测值及Cohen's κ一致性进行评价。结果：两名评分者间信度良好（单测量ICC=0.79）；CDT与MMSE呈显著负相关（ρ=-0.30，p<0.001）；CDT表现随教育水平差异显著（p<0.001）。ROC分析显示判别准确度中等（AUC=0.68）；以≥3分为界值时，灵敏度67%、特异度62%，CDT与MMSE分类一致性有限（κ=0.13）。结论：在越南农村样本中，CDT具备可接受信度及中等并行效度，但两种工具分类一致性低，不宜视为可互换；虽观察到高负预测值，其对认知筛查的意义仍不确定，需结合临床诊断结局及更高风险人群进一步验证。
研究背景与问题提出
在低收入与中等收入国家（LMICs），认知障碍与痴呆正随人口快速老龄化成为重要公共卫生挑战。早期识别认知衰退对照护规划与预防干预具有关键意义。然而，常规筛查工具如简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）耗时较长、言语负荷高，在受教育背景差异大、正规测试经验有限的社区人群中应用受限。画钟测验（Clock Drawing Test，CDT）因操作简短、设备需求低、对读写与语言要求少，被认为更适合现场流行病学筛查，尤其在视觉空间与执行功能评估方面具有优势。但CDT在低资源、农村东南亚人群中的测量学属性缺乏系统验证；既往研究多来自高收入国家，且提示其表现受教育与文化熟悉度显著影响。越南农村中老年群体存在显著的教育异质性与历史性的受教育机会差异，因此亟需在该语境下检验CDT的可靠性与效度，明确其是否可作为MMSE的可替代或互补筛查手段。
研究人员基于庆和省心血管研究（Khánh Hòa Cardiovascular Study，KHCS）队列，在2023年随访波次中纳入1073名55至65岁社区居民，系统评估CDT的评分者间信度、构念效度、已知组别效度，以及相对于MMSE低分表现的并行效度，并探讨教育分层下的判别表现。
主要关键技术方法
研究依托KHCS第二波社区队列数据，筛选55岁及以上并完成认知评估的对象。CDT采用预绘圆纸笔任务，要求绘制11:10钟面，使用Shulman 6分制（分值低为好）由两名受过标准化培训的评价者独立评分，分歧由资深研究者裁定。MMSE采用越南语版，以≤23作为低表现的操作性界定，并做≤21、≤22敏感性分析。统计上采用双向混合效应绝对一致模型计算ICC评价信度；以Spearman秩相关检验构念关联；以Kruskal–Wallis检验教育组间差异；以ROC曲线、AUC、灵敏度、特异度、阳性与负预测值及Cohen's κ分析并行判别与分类一致性，并按教育水平分层探索异质性。
研究结果
3.1 参与者特征：样本平均年龄58.6岁，女性占58.2%；教育分布从不足小学到高中以上不等。平均MMSE 26.7分，11.4%属低表现；平均CDT 2.3分，约四成按常规界值被判为异常。说明该群体为相对年轻、认知损害患病率偏低的社区样本。
3.2 评分者间信度：两名评价者精确一致率64.6%，单测量ICC为0.79（95%CI 0.76–0.81），平均测量ICC为0.88，表明经培训后Shulman评分具有良好至优秀的跨评价者一致性，但相邻等级判别仍存在主观判断空间。
3.3 构念效度：CDT与MMSE呈显著负相关（ρ=-0.30，p<0.001），方向符合预期，但关联强度弱于临床样本报道，反映社区人群中认知得分分布较窄、两工具测量构念部分重叠但不等同。
3.4 已知组别效度：教育水平越低，CDT分值越高（表现越差），组间差异极显著（χ2 (3)=129.7，p<0.001），证实CDT能敏感捕捉教育暴露带来的表现梯度，也提示分数解释须考虑教育背景。
3.5 相对于MMSE的并行效度：以MMSE≤23为参照，CDT判别AUC仅0.68；界值≥3时灵敏度67%、特异度62%，负预测值94%而正预测值仅18%。Cohen's κ=0.13，分类一致性轻微。教育分层显示，不足小学组AUC降至0.52，其他组约0.63–0.67。换用更严格MMSE界值未改善一致性。结果表明CDT可辅助排除低表现个体，但不能替代MMSE，且教育暴露会削弱其判别效力。
讨论与结论总结
讨论指出，CDT在农村越南人群具备可接受信度，但并行效度中等且高度依赖教育背景。两工具κ一致性低，源于CDT侧重视空间组织与执行功能，而MMSE覆盖定向、记忆与语言，认知域不完全重合；同时低阳性预测值部分由社区低患病率导致。教育分层ROC显示，极少受教育者即使无临床损害也易得异常分，与巴西低教育样本结论一致。研究局限包括：以MMSE而非临床诊断为金标准；样本偏年轻、认知变异有限；缺医师确诊痴呆与重测信度数据。
作者结论原文意译：在越南农村人群中，CDT相对MMSE仅具中等并行效度，且判别表现随教育背景变化；虽负预测值较高，其对筛查的实际意义仍不明确。未来需以临床确诊结果为校标，建立情境适宜界值并优化LMIC流行病学场景中的CDT解释框架。
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把现有解读改写成期刊审稿意见 分析CDT教育偏倚的校正策略 把现有解读改写成期刊审稿意见 分析CDT教育偏倚的校正策略
