《Health Services Research》：The Association of Hospital Characteristics With Medicaid Managed Care Hospital Prices
编辑推荐：
目的：考察多种医院特征与若干常规操作的Medicaid设施价格之间的关联。
研究场景与设计：研究人员对来自22个州加哥伦比亚特区（D.C.）的Elevance Health附属Medicaid计划的设施索赔数据开展横断面研究。研究人员估计Poisson回归模
目的：考察多种医院特征与若干常规操作的Medicaid设施价格之间的关联。
研究场景与设计：研究人员对来自22个州加哥伦比亚特区（D.C.）的Elevance Health附属Medicaid计划的设施索赔数据开展横断面研究。研究人员估计Poisson回归模型，结局为目标操作的设施允许成本（“价格”），暴露为医院特征，包括儿童医院、关键通道医院（critical access hospital, CAH）、农村性、系统归属、教学认定、营利性、宗教附属、政府所有权和医院规模。研究人员报告回归估计的发病率比（incidence rate ratios, IRRs）。
数据来源与分析样本：研究人员分析2021—2023年门诊或急诊科（emergency department, ED）环境中11项常规操作的设施索赔，包括鼓膜造口术（tympanostomy）、结肠镜检查（colonoscopy）和ED评估与管理（evaluation and management, E/M）Levels 2–5。将索赔数据与美国医院目录（American Hospital Directory）数据连接以识别医院特征。研究纳入至少接受过一项目标操作的2,250,325名儿童和2,341,063名成人。
主要发现：最大的价格差异出现在儿童医院和CAH。对于所有儿童操作，儿童医院价格相对于其他急性照护医院更高：最大估计为ED E/M Level 2（IRR = 2.51；95% CI，2.14–2.95）。儿童医院估计表示ED操作价格高93%–151%，门诊操作价格高23%–48%。CAH几乎对所有操作均有更高价格：儿童中最大估计为鼓膜造口术（IRR = 1.78；95% CI，1.45–2.18），表示价格高78%；成人中最大估计为磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）（IRR = 2.43；95% CI，2.13–2.76），表示价格高143%。其他医院特征结果不一。
结论：本研究表明，儿童医院和CAH在若干常规操作中的Medicaid管理式医疗设施价格高得多。需要更多研究来理解观察到的医院价格差异的驱动因素。
研究背景：给定操作的价格在医院间差异显著，市场动态可能参与其中。过去25年，医院合并降低了竞争，多项研究显示医院价格可在合并后上升。教学医院等常提供独特服务、高级照护或品牌识别，不易被替代，因而可能在与其他保险方合同谈判中拥有较强议价力；教学状态和所有权类型等医院特征可能与市场力相关。实证研究仍存在缺口：已有研究多只考察一个或少数医院特征，如儿童医院、政府所有权或规模，发现儿童医院价格更高、政府医院价格更低、较大医院价格更高；但少有研究将多个医院特征纳入同一研究以在控制其他医院特征后识别独立关联，少有研究分析Medicaid管理式医疗（Medicaid managed care，由州Medicaid机构与管理式医疗组织（managed care organization, MCO）签约提供福利的支付安排）人群的医院协商价格，也少有研究聚焦医院门诊或急诊科（emergency department, ED）的常见常规操作。因此，研究人员开展本研究，考察Medicaid管理式医疗医院设施价格在常规门诊或ED操作中按儿童医院、关键通道医院（critical access hospital, CAH）、农村性、系统归属、教学认定、营利性、宗教附属、政府所有权和医院规模等特征是否存在差异。
关键技术方法：研究人员使用2021—2023年Elevance Health附属Medicaid管理式医疗计划在22个州加D.C.的网络内设施索赔数据，并与美国医院目录（American Hospital Directory）2024年数据连接识别医院特征。分析样本包括2,250,325名儿童（0—18岁）和2,341,063名成人（19岁及以上），覆盖11项常规操作。结局为设施允许成本（“价格”），暴露为医院特征；采用Poisson回归模型，纳入医院工资指数、州固定效应和年固定效应，标准误在医院层面聚类；敏感性分析采用索赔级允许成本和未截尾允许成本。
3.1 样本特征：描述性统计显示，儿童索赔行从32,793例前臂夹板至2,642,747例ED E/M Level 3，平均价格从90美元（前臂夹板）至1869美元（扁桃体腺样体切除术）；成人索赔行从5963例膝关节镜至2,566,791例ED E/M Level 4，平均价格从134美元（ED E/M Level 2）至1394美元（膝关节镜）。按设置统计显示，多数操作发生于系统附属医院，约60%发生于教学医院；儿童医院、教学医院、政府医院和较大医院更多用于门诊操作而非ED；CAH使用较少，尤其门诊操作。与2022年至少部分Medicaid MCO参保州的所有医院比较，样本医院较少为CAH（23%对27%）、较少为农村（33%对36%）、更多为系统附属（71%对69%）、更多为300张及以上床位（23%对19%），教学医院（35%对33%）和其他非营利医院（47%对50%）比例相似。
3.2 回归模型：儿童中，儿童医院在所有7项操作均显著更贵，最大为ED E/M Level 2（发病率比（incidence rate ratio, IRR）= 2.51；95%置信区间（confidence interval, CI），2.14—2.95），最小为扁桃体腺样体切除术（IRR = 1.23；95% CI，1.01—1.50）；对应ED操作价格高93%—151%，门诊操作高23%—48%。CAH除扁桃体腺样体切除术无显著关联外均更贵，最大为鼓膜造口术（IRR = 1.78；95% CI，1.45—2.18，价格高78%），ED操作IRR为1.25（夹板）至1.44（ED E/M Level 4）。系统附属医院多数操作更贵（夹板例外）；营利医院若干操作低于其他非营利医院；300张及以上床位医院全部ED E/M levels价格更高。成人中，CAH所有8项操作均显著更贵，最大为MRI（IRR = 2.43；95% CI，2.13—2.76），最小为ED E/M Level 3（IRR = 1.34；95% CI，1.25—1.44），对应ED价格高34%—40%，门诊高55%—143%。农村性和教学状态无显著关联；系统归属与ED E/M Levels 3—5更高价格相关；营利医院结肠镜和ED E/M Levels 4—5价格更低但ED E/M Level 2更高；宗教附属与结肠镜更低价格相关；政府所有权与ED E/M Level 5更高价格相关；1—99张床位与结肠镜和MRI更高价格相关，300张及以上床位与ED E/M Levels 4—5更高价格相关。
3.3 敏感性分析：索赔级分析和未截尾允许成本分析结果总体与主分析定性相似；索赔级估计常与主估计幅度相近，除儿童营利医院外无医院特征持续更高或更低；未截尾分析中部分特征估计略高，尤其儿童医院。这支持主结果稳健。
讨论部分总结：本研究按多个医院特征区分Medicaid管理式医疗设施价格。儿童中，儿童医院、CAH和系统附属医院呈较大正关联，大医院在部分操作呈正关联，营利医院在部分操作呈负关联；成人中，CAH呈较大正关联，系统附属、小医院和大医院在部分操作呈正关联，其余特征因操作而异。与既有文献相比，本研究将多个特征同时纳入，减少因未控制重叠特征导致的遗漏变量偏倚；例如约90%教学医院索赔来自系统附属医院，约76%儿童医院索赔来自系统附属医院，因此儿童医院和系统附属医院估计宜合并解释。研究人员未发现教学与非教学医院设施价格差异的强证据。价格差异可能由州法律或法规要求Medicaid管理式医疗计划与特定医院签约、消费者对专科医院的偏好、系统和大医院市场力、州定向支付（state directed payments, SDPs），以及结构性运营环境、支付方组合、人员要求、地理约束或监管义务等因素驱动；CAH因低量广服务缺乏规模，儿童医院因专门化家庭中心运营和支付方组合中更多低收入儿童等，可能需更高费率。局限性包括结果可能不推广至其他保险、整体市场、未检查操作；仅设施价格不含专业费；不能控制所有混杂和保险公司集中度；未检查价格升高机制。
研究结论：本分析发现，对于若干常见门诊和ED儿科操作，儿童医院与其他急性照护医院相比与显著更高的Medicaid管理式医疗价格相关；CAH在儿童和成人中也倾向于更高价格；其他医院特征结果因操作而异。需要更多研究理解不同医院特征下观察到的医院价格差异的驱动因素。
