《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：De Novo Antegrade Type B Aortic Dissection Seven Years After EVAR: Catastrophic Graft Thrombosis and Visceral Malperfusion
编辑推荐：
血管内动脉瘤修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）降低了早期围手术期并发症发生率，但需要终身监测以应对晚期主动脉和装置相关并发症。EVAR后发生新发顺行性Stanford B型主动脉夹层的情况尚未得到充分描述。研究人员报道
血管内动脉瘤修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）降低了早期围手术期并发症发生率，但需要终身监测以应对晚期主动脉和装置相关并发症。EVAR后发生新发顺行性Stanford B型主动脉夹层的情况尚未得到充分描述。研究人员报道一例既往接受主-双髂动脉EVAR的65岁男性患者，术后7年因突发剧烈腹痛和腰痛就诊，随后出现急性左下肢瘫痪。急诊计算机断层扫描血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）显示，夹层起源于左锁骨下动脉（Left Subclavian Artery，LSA）远端，为急性顺行性Stanford B型夹层；沿移植物真腔闭塞并伴移植物血栓形成，但假腔广泛灌注且有濒临破裂风险。研究人员实施了急诊开放修复并部分取出移植物。尽管技术重建成功，患者仍出现心循环并发症并在术后期间死亡。本病例记录了EVAR后一种罕见的、灾难性的新发顺行性B型夹层。该报告强调，需要在长期随访中提高警惕，在EVAR晚期并发症的鉴别诊断中考虑夹层，以及快速多学科决策的重要性。
血管内动脉瘤修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）已成为解剖条件合适且手术风险较高的腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）患者的重要治疗选择，相较开放修复（Open Repair，OR）可降低早期围手术期并发症发生率，但代价是需要终身影像学随访以监测远期主动脉及装置相关并发症。EVAR后常见的晚期并发症包括内漏（发生率约15%–30%）和移植物血栓形成等。虽然胸主动脉腔内修复术（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）后支架移植物诱导新破口（Stentgraft-Induced New Entry，SINE）已得到较多认识，但EVAR后新发近端主动脉夹层罕见，且多为逆行性Stanford B型，而新发顺行性（antegrade）Stanford B型夹层在EVAR后的相关特征尚未被充分描述。本研究报告了这样一种罕见而灾难性的晚期EVAR并发症，并探讨其对监测和管理的启示。
研究人员报告了一例65岁男性患者，曾于2018年因最大径63 mm的梭形退行性肾下AAA接受Gore Excluder主-双髂动脉EVAR，术后7年突发剧烈腹痛、腰痛，伴高血压危象（190/110 mmHg），随后出现左下肢麻木并迅速进展为完全瘫痪。急诊计算机断层扫描血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）显示，夹层起始于左锁骨下动脉（Left Subclavian Artery，LSA）远端，为急性顺行性Stanford B型主动脉夹层；降主动脉（Descending Thoracic Aorta，DTA）内可见多处内膜瓣破口，远段DTA真腔被假腔环形压迫。此前植入的主-双髂动脉移植物完全闭塞并被灌注的动脉瘤样假腔包裹，假腔最大横径5.8 cm，同时延伸至双侧髂总动脉；双侧髂内动脉近端闭塞。此外，腹腔干（Celiac Trunk，CT）和肝动脉（Hepatic Artery，HA）起始部闭塞，但通过侧支循环远端有灌注；左肾动脉（Left Renal Artery，LRA）起源于假腔但保持通畅；肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery，SMA）和右肾动脉（Right Renal Artery，RRA）起源于真腔且通畅。腹主动脉右前外侧可见急性血肿，符合濒临破裂表现。经多学科团队（血管外科、介入放射科、心血管麻醉科、重症医学科）讨论，认为血管腔内补救方案不适合，决定行急诊开放手术。
关键技术方法方面，研究人员主要通过急诊CTA获得精确的解剖信息，包括夹层范围、内脏动脉起源、移植物通畅性及破裂征象，以此指导决策。手术采用左胸腹联合入路，进行主动脉切开并部分切除内膜瓣，部分取出原移植物（保留分叉部），以30 mm Dacron人工血管吻合于腹腔干上方与肾下主动脉之间；通过Carrel补片将CT、SMA和RRA再植，并以7 mm Dacron人工血管间置重建LRA。术后患者转入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU），但出现严重血流动力学不稳定，需大剂量血管活性药物支持，最终诊断急性心肌梗死并进展为多器官功能衰竭（Multiorgan Failure，MOF），于术后第1天死亡。
### 病例报告（Case Report）
通过该病例的详细报告，研究人员记录了EVAR后罕见的灾难性新发顺行性B型夹层。患者发病急骤，临床表现以剧烈胸腹痛、高血压和肢体缺血为特征；影像学证实夹层起源远离移植物，真腔闭塞合并移植物完全血栓形成，但假腔广泛灌注并具有破裂风险。尽管成功实施了技术上复杂的开放重建，患者仍因心循环并发症死亡。该结果说明，EVAR术后远期可能发生致命性的新发主动脉夹层，且即使积极手术干预，预后依然极差。
### 讨论（Discussion）
讨论部分重点分析了三个相关问题：（1）晚期EVAR后主动脉事件的范围和时机；（2）既往EVAR植入与随后夹层及移植物血栓形成的可能机制；（3）对监测和管理的启示。对于发病机制，作者逐一评估了几种可能：器械相关机械因素（如近端固定应力、过度放大、主动脉曲率骤变）被认为是TEVAR后SINE的促成因素，但本例破口位于LSA远端，远离肾下密封区，且CTA未见移位、瘤颈扩张、过度放大或成角，故器械相关机制可能性低。主动脉壁本身进行性退化（如动脉粥样硬化、中膜退变或慢性炎症）可能独立导致远隔节段易损；而患者存在高血压，本次以高血压危象起病，提示该夹层更可能为高血压相关。此外，EVAR后血流动力学改变（如主动脉僵硬度增加、脉搏波传导速度增快）可能增加近端主动脉的波动负荷，理论上可升高DTA壁应力，但这仅为推测。在治疗决策上，血管腔内方案（如TEVAR加血栓切除或腔内重建）无法排除移植物周围的灌注假腔即濒临破裂部位，而分支支架修复因濒临破裂、真腔塌陷、缺乏远端锚定区等原因不适用，因此急诊开放手术成为唯一选择。最终患者死亡与文献中非择期转换的预后不良一致。监测方面，作者指出目前EVAR随访标准主要针对内漏、瘤囊增长和移植物移位，对远隔胸主动脉病变缺乏共识策略，并提出在特定患者中定期复查包括DTA的CTA、利用其他影像检查评估主动脉、及加强血压控制等务实措施。
### 结论（Conclusion）
本报告描述了一例EVAR术后七年发生的罕见、灾难性新发顺行性Stanford B型主动脉夹层，并发完全性移植物血栓形成但假腔广泛灌注、内脏灌注不良，以及尽管急诊开放修复仍发生的快速临床恶化。该病例强调，EVAR后晚期急性主动脉事件可突然出现，即使积极的多学科干预也具有很高的死亡风险。需要个体化的风险评估和改进监测策略的研究，并通过系统报告和多中心研究来定义EVAR术后夹层的发生率、易感因素和最佳治疗途径。
