《》：Increased risk of infection and reoperation following total knee arthroplasty in patients under 40
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背景：全膝关节置换术（TKA）在较年轻人群中的应用日益增多。本研究旨在按手术指征分层，比较<40岁与>65岁患者的围手术期结局。方法：该回顾性研究使用Epic Cosmos数据集识别初次TKA患者，<40岁者n = 3,177，>65岁者n = 698,662
背景：全膝关节置换术（TKA）在较年轻人群中的应用日益增多。本研究旨在按手术指征分层，比较<40岁与>65岁患者的围手术期结局。方法：该回顾性研究使用Epic Cosmos数据集识别初次TKA患者，<40岁者n = 3,177，>65岁者n = 698,662。采用国际疾病分类第十版（ICD-10）编码按手术指征分层，包括原发性骨关节炎（OA）、创伤后骨关节炎（PTOA）、类风湿关节炎（RA）、缺血性坏死（AVN）和多个指征。结局包括术后90 d和1年评估的浅表伤口裂开、感染、再入院和同侧再手术。采用多变量logistic回归模型得出的校正比值比（OR；95%置信区间（CI）；校正性别、体重指数（BMI）、合并症负担、保险状态和吸烟状态；显著性设为p < 0.05）评估年龄组间差异。在总队列中进行敏感性分析，检验年龄组与手术指征的交互作用。结果：手术指征在队列间显著不同（标准化比例差0.939，p < 0.001），>65岁患者中OA占97.8%，<40岁患者中占64.6%。年轻患者PTOA（2.4% vs 0.1%）和多诊断（20.7% vs 1.6%）比例更高。在OA患者中，<40岁患者90 d感染（OR 3.16，95% CI 2.29–4.35）、浅表伤口裂开（OR 1.91，95% CI 1.34–2.72）和同侧再手术（OR 3.91，95% CI 3.34–4.58）的校正比值显著更高，并在1年持续（感染OR 2.79，95% CI 2.13–3.67；浅表伤口裂开OR 1.91，95% CI 1.41–2.59；再手术OR 3.44，95% CI 3.00–3.94）。<40岁伴多个诊断者90 d（OR 2.06，95% CI 1.15–3.69）和1年（OR 1.80，95% CI 1.09–2.95）感染风险，以及90 d（OR 3.10，95% CI 2.25–4.25）和1年（OR 2.71，95% CI 2.06–3.55）同侧再手术风险升高。在总队列中，除浅表伤口裂开外，年龄效应对所有结局均随手术指征显著不同。结论：与>65岁患者相比，接受TKA的<40岁患者在90 d和1年发生假体周围感染（PJI）、浅表伤口问题及同侧再手术的风险增加，且独立于吸烟状态和合并症负担。具有多个手术指征者在这两个时间点感染和同侧再手术风险亦增加。
研究背景与问题：TKA可改善退行性与炎症性膝关节疾病患者的疼痛和功能，历史上多见于老年人群，但年轻患者中应用日益增多。已有研究报道<55岁患者可获得持续功能改善和假体生存，但20—30余岁接受TKA者的结局仍认识不足；随着手术指征扩大和技术改进，年轻患者TKA量预计继续上升，需要更充分了解该队列特征与结局。研究人员指出，<40岁患者面临更长终生机体植入物负担和更高功能需求；一些小样本单中心研究报告假体生存与老年TKA人群相当且功能评分良好至优秀，但另一些研究提示年轻患者早期机械并发症、90 d再入院和翻修手术风险增加。感染尤其受到关注，多项研究支持年轻患者PJI风险增加，病因尚不明确，既往工作提示与炎症性关节病和PTOA相关；年轻患者PJI可导致翻修、功能丧失和发病率增加。因此，研究人员利用大型医疗数据库，按手术指征分层比较<40岁与>65岁择期TKA患者围手术期并发症风险，假设<40岁患者感染风险升高，尤其在骨关节炎以外指征异质者中。该研究的意义在于为年轻TKA患者的围手术期风险分层、优化和早期伤口监测提供依据。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员开展回顾性队列研究，数据来自Epic Cosmos多机构电子健康记录数据库（美国1800余家医院、逾3亿患者记录），纳入2016年1月至2024年12月初次择期TKA（当前程序术语（CPT）27447）患者；排除40—65岁、随访<1年及人口学数据不完整或不合理者；最终纳入701,839例，<40岁3,177例，>65岁698,662例。按ICD-10编码分为OA、PTOA、AVN、RA、多个指征和其他。结局为90 d和1年浅表/深部伤口裂开、PJI、假体周围骨折、全因再入院和同侧再手术。采用多变量logistic回归校正性别、BMI、Charlson合并症指数（CCI）、保险和吸烟状态，并行年龄×指征交互敏感性分析。
研究结果：
3.1 患者人口学：最终队列701,839例；与>65岁患者相比，<40岁患者更常见BMI极端（低体重和III度肥胖）、当前吸烟和Medicaid；女性比例略高（63.7% vs 61.4%，p = 0.007），但标准化均数差（SMD）0.048提示差异幅度可忽略；年轻患者CCI合并症负担较低。结论：尽管合并症负担较低，年轻患者部分围手术期并发症风险升高。
3.2 手术指征：两组手术指征分布显著不同（p < 0.001，SMD 0.939）；OA为最常见指征，在>65岁占97.8%，在<40岁占64.6%；与>65岁者相比，<40岁者更常携带PTOA（2.4% vs 0.1%）、AVN、RA（计数按Cosmos安全规则屏蔽）和多诊断（20.7% vs 1.6%）。
3.3 骨关节炎：在该亚组中，<40岁2,051例，>65岁683,036例。3.3.1 90 d结局：多变量回归显示，<40岁OA患者PJI（校正OR 3.16，95% CI 2.29–4.35）、浅表伤口裂开（OR 1.91，95% CI 1.34–2.72）和同侧再手术（OR 3.91，95% CI 3.34–4.58）风险显著更高；原始发生率PJI为2.0% vs 0.6%，浅表伤口裂开为1.6% vs 0.8%；再入院无显著差异（OR 1.29，95% CI 0.94–1.78）。深部伤口裂开和假体周围骨折在<40岁者中少于11例并按规则屏蔽。结论：OA年轻患者90 d感染、浅表伤口问题和同侧再手术风险更高。3.3.2 1年结局：<40岁OA患者1年PJI（OR 2.79，95% CI 2.13–3.67）、浅表伤口裂开（OR 1.91，95% CI 1.41–2.59）和同侧再手术（OR 3.44，95% CI 3.00–3.94）风险仍显著升高，再入院无显著差异（OR 1.27，95% CI 0.98–1.66）；<40岁患者1年内55例PJI中41例发生于前90 d。结论：OA年轻患者感染、浅表伤口问题和同侧再手术风险持续至1年，且PJI多集中于早期。
3.4 PTOA与AVN：PTOA中<40岁队列较小（n = 77），其90 d（校正OR 3.63，95% CI 1.52–8.66）和1年（OR 4.22，95% CI 1.98–8.96）同侧再手术风险显著更高，PJI、浅表伤口裂开和再入院无显著差异；AVN中<40岁组亦小，两个时间点PJI、再入院和同侧再手术均无显著差异，浅表伤口裂开因计数低无法建模。原文指出这些亚组无显著发现应结合统计效能有限解释，而非真实无风险。
3.5 RA：<40岁RA患者少于11例（确切计数按Cosmos安全规则屏蔽），无法进行有意义的比较分析。
3.6 多个手术指征：<40岁657例，>65岁11,006例；<40岁者90 d（校正OR 2.06，95% CI 1.15–3.69）和1年（OR 1.80，95% CI 1.09–2.95）PJI风险显著升高，原始感染率为90 d 2.9% vs 1.2%、1年4.0% vs 1.8%；同侧再手术90 d（OR 3.10，95% CI 2.25–4.25）和1年（OR 2.71，95% CI 2.06–3.55）升高；1年再入院亦升高（OR 1.58，95% CI 1.00–2.50；p = 0.049）。结论：多个指征的年轻患者感染和同侧再手术风险在两个时间点持续升高。
3.7 其他手术指征：<40岁者中10.0%为其他指征，>65岁者中0.5%；该亚组表现为90 d（校正OR 0.24，95% CI 0.15–0.38）和1年（OR 0.38，95% CI 0.25–0.57）PJI风险更低，但90 d（OR 4.85，95% CI 3.39–6.93）和1年（OR 4.12，95% CI 2.94–5.78）再入院风险显著升高，1年同侧再手术（OR 1.88，95% CI 1.27–2.80）和浅表伤口裂开（OR 1.70，95% CI 1.01–2.87）亦更高。原文认为该发现可能反映诊断上不同的人群，其指征和再入院值得未来进一步刻画。
3.8 校正对年龄关联的影响：校正性别、BMI、合并症负担、保险和吸烟状态后，年龄效应仅轻度减弱；OA组90 d PJI的OR由3.30降至3.16，同侧再手术由3.99降至3.91；多个指征组PJI由2.49降至2.06，PTOA组同侧再手术由5.35降至3.63。未校正模型中显著的关联在校正后仍显著，多个指征组1年再入院仅在校正后达临界显著（未校正p = 0.051；校正p = 0.049）。
3.9 敏感性分析：总队列中OA仅占>65岁97.8%、<40岁64.4%，OA加另一指征占1.6%和20.7%，非OA指征占0.7%和15.0%（p < 0.001，SMD 0.942）；未校正分析中<40岁者在两个时间点四项结局均显著更高；含年龄组×指征交互的多变量模型中，非OA指征与年龄的交互对PJI（90 d OR 0.07，95% CI 0.04–0.12；1年OR 0.12，95% CI 0.08–0.18）、同侧再手术（90 d OR 0.32，95% CI 0.22–0.47；1年OR 0.49，95% CI 0.36–0.66）和再入院（90 d OR 2.94，95% CI 1.97–4.45；1年OR 2.59，95% CI 1.82–3.70）显著，对浅表伤口裂开不显著；预测概率显示年轻OA（伴或不伴另一指征）PJI和再手术风险更高，老年非OA指征者PJI预测概率最高，年轻非OA指征者再入院风险最高。结论：年龄效应随手术指征不同，支持按指征分层的主要分析。
讨论总结：该大型回顾性数据库研究据原文称为首个按多种手术指征比较<40岁与>65岁TKA患者围手术期风险特征的研究。在OA队列中，校正吸烟、合并症、BMI和保险状态后，年轻年龄与90 d和1年浅表伤口裂开、PJI和同侧再手术风险增加相关；在诊断异质者中，两个时间点PJI和同侧再手术风险亦升高。原文讨论认为，年轻年龄可能是导致患者早年需TKA的潜在疾病或相关因素的替代标志，而非并发症的直接原因；可能相关因素包括非OA或合并指征比例高、既往膝关节手术及软组织和暴露更复杂、当前吸烟和III度肥胖比例更高、炎症性关节病或免疫调节药物使用、Medicaid所反映的社会经济劣势，以及更高活动水平和早期恢复对愈合伤口的机械应力。PJI风险的时间分布显示，两个最大队列中年轻患者1年内感染多数发生于前90 d，提示早期术后窗口风险最高。多个指征组的诊断复杂性亦与PJI和同侧再手术风险相关。原文强调年轻患者尤其OA和多手术指征者需加强围手术期优化，并可能受益于密切的早期术后伤口监测；优势包括大样本、按指征分层和全国多机构数据库提高泛化性；局限包括依赖CPT和ICD-10编码导致漏报和残余混杂、Epic Cosmos缺乏手术时间/植入物/术者量/手术入路等细节、约四分之三患者吸烟状态未记录、既往同侧膝关节手术/免疫调节药物/物质使用/活动水平无法可靠获取、少于11例计数屏蔽限制罕见结局和RA亚组分析，以及无法评价<40岁队列长期功能结局或假体生存。
研究结论译文：在迄今最大规模的按指征分层分析中，研究人员发现接受TKA的<40岁患者在90 d和1年发生浅表伤口裂开、PJI和同侧再手术的风险增加；在具有诊断异质性（即>1个手术指征）者中，PJI和同侧再手术风险同样升高。年龄与结局之间的关联随手术指征不同，提示年轻年龄部分为潜在诊断及相关患者因素的替代标志。随着年轻队列TKA量继续上升，需开展按指征分层的前瞻性设计研究以进一步辨别这些关系。
