《European Journal of Pain》：How Does Place of Residence Influence the Experience and Management of Chronic Non-Malignant Pain? A Systematic Review
编辑推荐：
背景与目的：慢性非恶性疼痛（CNMP）影响高达半数英国人口及全球约三分之一成年人。农村人群在多种慢性疾病中健康结局较差；然而，居住地（城市或农村）对CNMP管理、结局及经历的影响尚不明确。本系统综述考察居住地（城市或农村）如何影响CNMP的管理、结局与经历。方
背景与目的：慢性非恶性疼痛（CNMP）影响高达半数英国人口及全球约三分之一成年人。农村人群在多种慢性疾病中健康结局较差；然而，居住地（城市或农村）对CNMP管理、结局及经历的影响尚不明确。本系统综述考察居住地（城市或农村）如何影响CNMP的管理、结局与经历。方法：检索PubMed、psycINFO、Medline、Embase及CINAHL数据库中的定性与定量研究。依据预设纳入/排除标准进行双人标题/摘要筛选及全文审查。采用叙述性综合（narrative synthesis）进行分析。结果：共筛选2341条题录，纳入16项研究（12项观察性研究、3项定性研究及1项混合方法研究）。多数研究被评为中等质量，局限性包括应答率不理想及结局测量工具未经验证。农村居民更倾向于使用初级保健及以阿片类药物为基础的治疗，而城市居民获得专科疼痛服务的机会更多。结局方面一致性较低；若干研究报告农村居民疼痛相关结局较差，但部分研究未发现与城市人群的显著差异。长途出行距离、漫长等待时间以及专科和非药物治疗服务有限构成照护障碍。结论：本综述揭示了CNMP管理与经历中的地理不平等。研究结果应结合方法学局限及研究异质性加以解读。需要采取针对性措施以改善不同环境下疼痛管理的公平可及性。意义声明：本系统综述综合了地理位置如何影响慢性非恶性疼痛患者管理、结局与经历的证据。研究结果识别出农村与城市在获得循证疼痛照护方面持续存在的差异，并揭示了当前文献中的重要空白，包括高质量比较性研究有限。这些发现为未来研究提供了基础，并为制定更公平的疼痛服务提供依据。试验注册：PROSPERO注册号：CRD42024522734。
引言部分阐述了慢性疼痛的定义（国际疼痛研究协会，IASP），指出慢性非恶性疼痛（CNMP）影响英国高达半数人口及全球约三分之一成年人，构成重大公共卫生和经济负担。慢性疼痛显著影响福祉、生活质量和功能能力，是全球致残的首要原因，并与睡眠障碍、抑郁及医疗利用率增加相关。健康不平等在慢性疼痛领域已有充分记录，但农村与城市之间在CNMP经历和管理方面的差异尚不明确。农村人群在多种慢性疾病中健康结局较差，与医疗人力短缺、出行距离较远、专科服务可及性降低等因素相关。农村地区慢性疼痛患病率高于城市，专科疼痛服务主要位于城市的二级和三级照护中心，远程医疗（telehealth）虽改善了许多患者的可及性，但数字连接性差、体格评估机会有限及多学科干预实施困难可能限制其在农村环境中的效果。有效的疼痛管理需要整体生物心理社会方法（biopsychosocial approach），本系统综述旨在调查居住地（城市或农村）如何影响CNMP患者的管理、结局与经历。
方法部分：本系统综述遵循PRISMA指南，研究方案在PROSPERO注册（CRD42024522734）。检索PubMed、PsycINFO、Medline、Embase和CINAHL数据库，使用与慢性疼痛、疼痛管理、农村健康和城市健康相关的关键词和同义词，检索时间覆盖1946年至2024年2月21日，更新检索覆盖2024年2月22日至2025年4月2日。纳入标准依据PICO框架制定：年龄≥18岁患有CNMP的成人；研究居住地（城市或农村）对疼痛管理、结局或经历的影响；原创研究文章、定性研究、定量和观察性研究（横断面/纵向）。排除儿童或青少年、未研究居住地影响的研究、系统综述、社论、信件、会议论文及干预研究。由四位作者独立进行双人标题/摘要筛选，两位作者独立进行全文双重评估，分歧由第三位作者解决。观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估，定性研究采用CASP清单，混合方法研究采用MMAT评估。数据提取包括第一作者、发表年份、发表国家、样本量、研究设计、目标和农村性定义等。由于研究在人群、结局和设计方面存在异质性，采用叙述性方法综合 findings。
结果部分：数据库检索识别2686条记录，去除345条重复后，经标题/摘要筛选排除2265条，最终74条记录进行全文筛选，纳入16项研究。所有研究发表于1996年至2025年间，其中1项在西班牙、2项在澳大利亚、6项在英国、7项在美国进行。包括12项观察性研究、3项定性研究和1项混合方法研究。样本量从14名参与者到9,325,603名参与者不等。十二项研究描述了疼痛管理，八项研究调查了疼痛相关结局，五项研究探讨了患者经历。十六项研究中有十五项包含了农村性定义，Hadlandsmyth等（2023）和Mares等（2023）使用农村-城市通勤区（RUCA）定义，Prunuske等（2014）和Bath等（2018）根据大都市和微型都市统计区分类。六项研究使用了各自国家发布的农村性定义。
关于居住地对CNMP管理的影响：十二项研究考察了CNMP患者的疼痛管理策略与居住地的关系。所有研究普遍认为，与城市居民相比，农村居民更倾向于使用初级保健服务而非专科服务。Bath等（2018）和Mares等（2023）报告农村与城市在CNMP初级保健就诊率方面无显著差异，但均发现城市居民专科门诊就诊频率更高。Tripp等（2006）指出农村居民总体使用医疗服务进行疼痛管理的频率较低，归因于农村地区非药物治疗选择有限。Rafferty等（2021）报告城市成人接受物理治疗的可能性显著更高（城市42.6%，郊区22.3%，农村19.8%，p < 0.001）。五项研究调查了处方阿片类药物用于CNMP管理的情况，一致报告农村居民比城市居民更可能被开具阿片类药物。六项研究中有四项报告农村居住与更大程度依赖药物治疗（包括阿片类和非阿片类药物）之间存在统计学显著关联。Grant等（2025）强调了农村环境中医疗保健专业人员认知与患者体验之间的差异：临床医生报告按照临床指南提供照护，而农村患者经常描述偏离这些指南的治疗实践，包括阿片类药物和大麻素的过度处方。成本和保险覆盖被识别为公平疼痛管理的障碍。
关于居住地对CNMP结局的影响：八项研究考察了CNMP患者的结局与居住地的关系。证据主要来自横断面研究，结局通常在单一时间点评估。仅一项研究采用队列设计考察随时间变化的结局。结局发现存在异质性。若干研究报告农村居民结局较差，包括更大的症状负担、更高的疼痛强度、更差的心理健康和更大挑战获取适当支持和自我管理资源。然而，差异并非在所有结局中一致观察到。Brockopp等（1996）报告人群间疼痛管理知识和态度相当，Hoffman等（2002）识别了疼痛患病率和强度的城乡差异，但某些次要结局（包括生活质量和社交支持的某些方面）无显著差异。三项研究报告农村居民心理健康较差，两项研究识别农村CNMP患者抑郁率显著高于城市居民。
关于居住地对CNMP经历的影响：九项研究识别农村居住构成获得CNMP医疗服务的显著障碍。Jebara等（2023）强调城乡参与者均经历当前疼痛管理方法的挑战，但农村参与者描述了额外障碍，包括专科医生可及性有限、长途出行距离和本地资源较少。Briggs等（2012）描述农村个体感到被医疗保健专业人员忽视，通常依赖自我管理策略和非正式支持网络应对持续疼痛。Grant等（2025）报告农村参与者因信息和医疗服务可及性有限而经历挫败感和孤立感，加重了慢性疼痛的心理社会负担。Currie等（2015）报告许多农村参与者描述与医疗保健专业人员的治疗关系为负面，并建议需要改善农村环境中医患沟通、连续性和信任。Hoffman等（2002）指出美国农村居民更频繁报告难以从工作中抽身参加预约或参与推荐的疼痛管理策略。
偏倚风险与质量评估：十项研究评为中等质量，六项评为良好质量。常见方法学问题包括应答率不理想和结局使用未经验证的筛查工具。
讨论部分：本综述揭示了农村与城市之间CNMP管理的不平等。农村居住通常与专科疼痛管理服务和非药物方法可及性降低相关。若干研究强调农村居民更多使用药物治疗包括阿片类和非阿片类药物。结局方面的发现一致性较低，但总体证据表明地理位置可能影响CNMP的经历和管理。疼痛强度、症状负担、心理健康和自我管理方面的差异可能反映医疗可及性、支持性服务可用性及持续疼痛管理机会的累积差异。若干交互机制可解释地理位置如何影响CNMP管理，包括长途出行距离、等待时间和职业需求使农村患者难以参加预约。定性证据进一步强调农村CNMP患者的挫败感、孤立感、支持不足及对临床互动满意度较低。重要的是，城市居民在获得充分疼痛管理方面也经历显著挑战，表明需要在更广泛人群中改善整体疼痛管理的可及性。未发现农村居住在CNMP管理、结局或经历方面的明显优势。本研究发现与现有文献一致，将农村性与CNMP患者较差健康结局相关联。农村地区有限的医疗基础设施中，初级保健提供者可能承担通常与专科医生分担的职责。以药物为中心的方法可能偏离推荐生物心理社会和多学科方法的国际指南。数字健康方法可能提供解决某些地理障碍的机会，但其在农村人群中的有效性取决于数字可及性。政策与实践启示：改善数字基础设施应成为减少地理不平等更广泛策略的一部分。改善社区和初级保健能力也可改善循证CNMP管理的可及性。经济可负担性是获得非药物治疗的另一障碍。优势与局限性：本综述跨多个数据库，识别了广泛的定量、定性和混合方法研究，基于预设方案，多位作者参与筛选和偏倚风险评估。然而，多数纳入研究方法学质量为中等，人群、农村性定义、结局测量和医疗系统方面存在显著异质性，无法进行荟萃分析。研究仅限于英语文献，纳入研究在美国、澳大利亚和欧洲进行，中低收入环境无代表性，限制了普适性。农村性定义在研究间存在差异，使跨国直接比较困难。结论：农村居民比城市居民更可能通过初级保健和阿片类药物治疗管理CNMP，可能反映地理障碍包括长途出行距离、专科疼痛服务有限和非药物干预可及性降低。结局证据一致性较低，但若干研究提示农村居民可能经历更大疼痛严重程度、较低生活质量和更高合并症负担。定性证据表明更负面的疼痛照护体验。这些发现应结合方法学局限和研究间显著异质性加以解读。证据强调需要针对性政策举措和服务重组以减少地理不平等，确保无论居住地如何都能获得公平的循证CNMP管理。
