《International Wound Journal》：Surgical Site Infection: Conditional Influence of Surgery Duration and ASA Classification in Major Procedures
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手术部位感染（surgical site infection, SSI）是外科患者的主要并发症。本研究旨在调查心脏外科、神经外科和骨科手术中SSI的预测因素。研究人员共分析了28,803例手术（2015–2021年）。预测变量包括年龄、性别、ASA评分、伤口分
手术部位感染（surgical site infection, SSI）是外科患者的主要并发症。本研究旨在调查心脏外科、神经外科和骨科手术中SSI的预测因素。研究人员共分析了28,803例手术（2015–2021年）。预测变量包括年龄、性别、ASA评分、伤口分级、手术持续时间和术前住院时间。应用逻辑回归分析。总体SSI率为7.2%（2062例）：神经外科占47%，心脏外科占39%，骨科占15%。感染患者的术前住院时间更长（中位数6天[IQR: 2–13]对3天[IQR: 1–9]，p<0.001），手术时间延长（中位数差异：70分钟，95%置信区间[CI]：60–79，p<0.001），住院时间延长（中位数差异：14天，95% CI：14–15，p<0.001）。感染患者的死亡率更高（15%对8.2%）。尽管SSI发生率较低，但骨科患者的中位住院时间增加了3.0倍，死亡几率增加了5.3倍。手术持续时间与ASA分级（>3）之间的显著交互作用表明，在高严重程度患者中，SSI风险随手术时间增加而升高。霍斯默-莱梅肖检验（Hosmer–Lemeshow test）确认了模型的充分性（p=0.481）。较高的ASA评分、长时间手术和术前住院时间延长是大型手术中SSI风险的重要促成因素。
**论文解读：大型手术中手术部位感染的风险因素与条件交互作用**
手术部位感染（surgical site infection, SSI）是外科患者最常见的严重并发症之一，直接影响发病率和死亡率，延长住院时间并显著增加医疗成本。在心脏外科、神经外科和骨科等大型手术中，SSI风险尤其突出，其发生率约为2%–5%，在美国每年估计影响约3000万手术患者。尽管患者严重程度评分（如美国麻醉医师协会[American Society of Anesthesiologists, ASA]分级）和手术时间均已被单独确认为SSI的强预测因素，但两者对SSI风险的联合影响尚未得到充分探索。因此，本研究旨在调查临床与手术因素在SSI风险中的条件交互作用，特别是评估手术持续时间对SSI发生的影响是否受患者术前临床严重程度（以ASA分级衡量）的调节。
研究人员利用巴西一家大型高复杂度教学研究医院的计算机化医院感染监测数据库，开展了一项回顾性队列研究，纳入2015年1月至2021年12月期间接受心脏、神经或骨科主要手术的28,803例患者。研究采用先进的统计建模方法，在多元逻辑回归中纳入标准化手术持续时间与ASA分级的交互项，以及年龄和手术时间的二次项，以捕捉复杂的非线性风险关系。模型还通过结构断点检验识别时间序列中的阶段变化，并纳入虚拟变量进行调整。模型的校准能力通过霍斯默-莱梅肖检验确认。
主要技术方法包括：基于二级数据库的回顾性队列设计；采用Wilcoxon秩和检验和卡方检验进行双变量分析，并计算Hodges-Lehmann中位数差异和效应量；应用Bai-Perron检验检测月度SSI率的结构断点；使用多元逻辑回归模型，包含交互项和二次项，并用赤池信息准则（Akaike Information Criterion, AIC）、似然比检验和Hosmer-Lemeshow检验评估模型性能。样本来源于巴西米纳斯吉拉斯州Belo Horizonte的一家大型三级高复杂度教学研究医院，时间跨度为2015–2021年。
研究结果显示：
**3.1 月度SSI率分布分析**：通过Bai-Perron结构断点检验，识别出三个不同时期，SSI率从2015–2017年的8.5%降至2017–2021年的6.9%，再降至2021年之后的4.5%，表明临床实践和预防策略的改进。
**3.2 双变量分析**：SSI总体发生率为7.2%（2062例）。感染患者的中位术前住院时间为6天（IQR: 2–13），显著长于非感染患者的3天（IQR: 1–9）；中位手术时间更长（310分钟对240分钟），中位数差异为70分钟；中位总住院时间更长（29天对12天），差异为14天；感染患者死亡率达15%，非感染患者为8.2%。按专科分层，神经外科SSI病例最多（47%），骨科最少（15%）。尽管骨科SSI发生率最低，但感染患者的中位住院时间从4天增至12天（增加3倍），死亡几率增加5.3倍（OR=5.3, 95% CI: 3.5–8.3）。神经外科感染患者住院时间和死亡几率均翻倍（OR=2.0）。心脏外科感染患者住院时间增加13天（中位数33天对20天），但死亡率差异未达统计学显著（OR=1.2, 95% CI: 1.0–1.5）。
**3.3 多变量分析**：交互模型优于基础模型，Hosmer-Lemeshow检验p=0.481，AIC较低。手术持续时间与ASA 4–5的交互项OR=0.688（p<0.001），表明在严重临床代偿受损患者中，手术时间对SSI风险的增量影响减弱，提示存在选择/生存偏倚，即极长手术中脆弱患者可能因死亡而未记录到SSI。手术时间二次项（OR=0.917）呈倒二次关系，超过900分钟后风险趋于平稳或下降。年龄二次项（OR=1.060）呈U型关系，年轻和老年患者风险较高。ASA 3（OR=1.976）和ASA 4–5（OR=2.638）显著增加SSI风险。心脏外科（OR=1.498）和神经外科（OR=1.348）的风险高于骨科。
讨论部分总结：本研究的核心贡献在于揭示手术持续时间对SSI风险的影响依赖于术前临床严重程度，且这种条件作用在高危患者中尤为明显。术前住院时间延长是SSI的重要风险因素，每增加一天可能增加感染风险，因此应尽量减少术前住院时间。骨科感染虽少但后果严重，与植入物和生物膜形成有关。神经外科感染以器官/腔隙感染为主，与深部结构受累和植入物有关。心脏外科感染造成额外13天的住院负担，但死亡率差异不显著，可能因基础死亡率较高。研究还观察到2015–2021年SSI率逐步下降，可能与COVID-19疫情期间加强预防措施有关。
研究结论：本研究通过量化患者严重程度（ASA分级）和手术持续时间对28,803例大型手术中SSI的条件效应，推进了对SSI病因学的理解。所采用的稳健统计模型，纳入交互项以及年龄和手术时间的非线性模式，显示出充分的统计充分性（Hosmer-Lemeshow检验，p=0.481），验证了这种增强的风险预测方法。最关键的发现是，手术持续时间对SSI风险的影响条件性地依赖于术前临床严重程度，尤其在ASA 4–5级患者中。SSI是一种严重并发症，与死亡率增加（15%对8.2%）和总住院时间延长一倍以上相关（中位29天对12天；中位数差异14天）。准确识别高风险患者强调了术前风险分层的重要性。SSI风险随术前住院时间延长（感染患者中位6天对3天；差异1天）、手术时间延长和ASA评分升高而增加。值得注意的是，尽管骨科手术SSI发生率最低，但该专科感染患者的相对结局最差，死亡几率增加5.3倍（95% CI: 3.5–8.3），中位总住院时间增加三倍（中位12天对4天；差异7天）。这种脆弱性与文献中植入物使用和长时间手术是骨科手术核心风险因素的结论一致。对于接受长时间手术的ASA 4–5患者，观察到的风险增加凸显了优化手术时间的紧迫性。对于识别出的高风险亚群，这些发现有可能指导个性化预防干预，巩固通过针对性缩短手术时间和优化术前护理来降低高复杂度环境中SSI风险的临床前提。因此，建议未来开展前瞻性队列研究，以验证这些风险评估模式在临床实践中的价值，并评估实施针对性预防集束化措施（如术前金黄色葡萄球菌去定植、严格围手术期血糖控制<200 mg/dL和维持正常体温）的直接影响，最终旨在降低高复杂度手术环境中与SSI相关的发病率和死亡率。
