《BMC Health Services Research》：Bridging the evidence gap: a qualitative COM-B analysis of facilitators and barriers to evaluating heat-health action plans in Germany
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**摘要**
**背景** 极端高温和热浪的强度、持续时间和频率正在不断增加。世界卫生组织（WHO）建议制定热健康行动计划（HHAP）以保护公众健康。在德国，各地区和联邦州已开始实施HHAP。然而，关于持续评估的报告以及已规划或已实施措施有效性和效率的证据十
**摘要**
**背景** 极端高温和热浪的强度、持续时间和频率正在不断增加。世界卫生组织（WHO）建议制定热健康行动计划（HHAP）以保护公众健康。在德国，各地区和联邦州已开始实施HHAP。然而，关于持续评估的报告以及已规划或已实施措施有效性和效率的证据十分匮乏。研究人员旨在探讨高温与健康保护领域的专业人员对当前评估实践的看法，重点关注在不同阶段对HHAP评估的感知促进因素和障碍。
**方法** 研究人员访谈了来自德国各地在地区、联邦州和国家层面的公共行政部门或非政府组织（NGO）中从事高温与健康领域工作、具有专业知识或领导责任的23名专业人员。研究人员在COM-B模型中采用演绎与归纳编码的混合组合方式进行主题分析，归纳并分类了HHAP评估的促进因素和障碍。此外，研究人员还基于社会生态学模型将它们聚类为个体、组织和政策层面。
**结果** 尽管所有受访者都认为HHAP评估很重要，但评估程序在实践中很少被系统地落实。受访者强调了政治支持等机会因素以及明确的评估任务和授权的重要性。此外，结构性条件，如缺乏评估指南和标准、数据基础设施、人员和资金，据报告常常阻碍评估，导致在评估HHAP等复杂干预措施方面经验和知识有限。合作和网络据报告有助于过程评估。虽然个体动机未被报告为不进行HHAP评估的原因，但已识别障碍的组合常常导致对评估任务感到不知所措。
**结论** 研究人员的发现表明，评估在德国的热健康行动计划中尚未被系统地制度化。HHAP评估的障碍主要与个体或地区层面的动机无关，而更多是受到政治和制度环境中形成的机会和能力限制。为使HHAP评估制度化，需要更强的政治承诺、支持性结构、数据基础设施和评估指导，以及有针对性的资金和人员投入。
**填补证据缺口：德国热健康行动计划评估的促进因素与障碍——一项基于COM-B模型的定性研究解读**
**一、研究背景与问题提出**
全球范围内，极端高温事件的强度、持续时间和频率正不断增加，对人群健康造成显著危害。世界卫生组织（WHO）建议通过制定和实施热健康行动计划（Heat-Health Action Plans, HHAP）来应对高温风险，保护公众健康。在德国，各地区和联邦州已开始规划、制定和实施HHAP。然而，与此形成鲜明对比的是，关于HHAP持续评估的报告以及已规划或已实施措施的有效性和效率的证据极为匮乏。此前一项对欧洲联盟成员国的调查发现，实时监测和评估是WHO关于HHAP指南中实施最少的项目之一。在德国，一项针对2003年至2019年间实施的375项高温措施和19项HHAP的分析显示，仅有10项措施包含监测和评估方法。这种有限的评估考虑可能源于方法学挑战，例如分离高温与健康关联的困难、评估单项干预措施对健康结局的影响，或确定合适的对照组；但也可能受到个体、组织和政策层面的潜在因素影响。因此，深入了解参与HHAP规划、制定或实施的专业人员所感知的评估促进因素和障碍，对于推动评估实践、弥合证据缺口至关重要。
**二、研究设计与核心结论**
为探究上述问题，研究人员对德国各地23名从事高温与健康领域工作的专业人员进行了半结构化访谈。这些受访者来自地区、联邦州和国家层面的公共行政部门（主要包括公共卫生服务（Public Health Service, PHS）机构）或非政府组织（NGO），具有专业知识或领导责任。研究以能力、机会、动机-行为（COM-B）模型为理论框架，通过演绎与归纳相结合的混合编码方式对访谈资料进行主题分析，并将识别出的主题进一步映射至基于社会生态学模型的个体、组织和政策层面。研究发现，尽管所有受访者均认为HHAP评估很重要，但评估程序在实践中很少被系统落实。评估活动仍处于早期阶段，且多为临时性安排或依赖个人主动性，而非嵌入系统的问责机制或标准化规程。研究结论表明，HHAP评估在德国的热健康行动规划中尚未被制度化。评估的障碍主要并非源于个体或地区层面的动机不足，而是受到政治和制度环境中形成的机会和能力限制。为实现评估的制度化，需要更强的政治承诺、支持性结构、数据基础设施和评估指导，以及有针对性的资金和人员投入。
**三、主要关键技术方法**
研究人员使用了以下关键方法：其一，采用目的性抽样和便利抽样相结合的策略，通过在线搜索项目伙伴网络招募了来自德国15个地区、2个联邦州和3个国家层面的23名专业人员，覆盖城乡及不同HHAP实施阶段；其二，基于COM-B模型构建演绎编码框架，并辅以归纳编码进行混合式主题分析；其三，运用社会生态学模型将主题聚类至个体、组织、政策三个层面；其四，采用盲法双重编码策略，由三位编码者独立编码并经小组讨论达成共识，并使用MAXQDA软件进行数据管理。访谈于2023年11月至12月进行，平均时长41.31分钟。
**四、研究结果**
**（一）德国HHAP评估现状**
访谈显示，德国HHAP的评估工作仍处于早期阶段。在HHAP尚处制定阶段的地区，评估很少被系统考虑。报告已开展或计划开展过程或结局评估的受访者多来自HHAP制定或实施较为先进的城区或联邦州。过程评估较结局评估更为常见，部分受访者报告在利益相关者定期聚会（通常每年四次）时同步开展过程评估。结局评估鲜有报告，仅在少数情况下涉及超额死亡率监测，个别涉及高温相关住院或病假。
**（二）评估的促进因素与障碍**
基于COM-B模型分析，识别出以下主题：
**1. 经验与技能（能力）**：缺乏评估复杂干预措施的经验和技能被确定为主要障碍，影响心理能力。受访者报告在应用科学方法和技术评估HHAP方面存在困难，缺乏对自身能力的信心，也缺乏具备相应专长的人员。这一问题与机会因素密切相关——资源和支撑结构的匮乏影响了其对个体和集体评估能力的感知。研究人员指出，PHS作为公共机构贴近政治、以规范性方法为导向的特点，被归因于其经验与技能受限的组织层面原因。
**2. 政治支持（机会）**：政治支持被视为HHAP评估乃至制定和实施的关键促进因素。受访者指出，部门人事变动和政治导向变化可能影响评估活动的连续性和优先性，反映了政治承诺和制度投入不足如何作为社会机会因素阻碍评估。
**3. 义务与评估授权（机会）**：多位受访者明确呼吁将评估作为HHAP的强制性组成部分，认为缺乏评估义务是HHAP的明显缺陷。这一主题被定位在社会生态学模型的政策层面，但受访者强调这种义务必须与人员配备和指导等物理资源保障相联系。
**4. 指南与标准（机会）**：受访者普遍反映缺乏HHAP评估的指南或标准，使得判断如何获取证据变得困难。他们建议制定类似“菜谱”或“检查清单”的明确指南，由专门委员会制定，以标准化方式明确热死亡率和热发病率的代表指标，为地区提供直接指导。
**5. 数据基础设施（机会）**：识别或使用常规数据评估HHAP和监测高温相关结局被普遍视为挑战。受访者对数据监测的责任归属存在不确定性，认为公共卫生部门是适合建立和使用数据基础设施的机构。HHAP中纳入数据章节被报告为有助于系统审视地方数据基础设施。国家和联邦州层面的政治和行政结构塑造了地区层面的物理机会，例如建立高温死亡率监测基础设施需要先建立相应的数据传输规程。
**6. 合作与网络（机会）**：合作被描述为HHAP评估的关键促进因素。定期（常为每年四次）的过程评估会议、与科研机构的合作以及跨地区联盟被报告为有助于过程评估和资源整合。但合作也被描述为耗时，且依赖于人员配备和资金支持。
**7. 人员与资金（机会）**：充足的人员能力和可分配的时间被视为系统实施和评估HHAP的基本物理资源。当前工作人员多通过第三方资助获得，时限有限。可持续的资金被认为是保障人员配备和长期投入的基础。人员与资金高度依赖政治支持，同时影响组织层面的动机和能力。
**8. 感知评估的重要性（动机）**：所有受访者均认为评估重要且相关，认为需收集实证数据了解已实施措施的效果，并可为政策投资吸引关注并提高公众接受度。受访者很少将动机缺失作为未开展评估的原因。
**9. 感知评估的负担（动机）**：受访者普遍描述了对HHAP评估任务感到不知所措，不知从何入手，并对工作量、任务复杂性和缺乏支持表示沮丧。虽然这种感受属于个体层面反应，但受访者集体将其归因于组织机会和情境条件——尤其是政治支持不足导致的资金和人员短缺，以及缺乏指南和标准。
**五、总结与结论**
本研究表明，德国HHAP评估仍处于起步阶段，系统地开展评估尚未在地方高温保护实践中制度化。评估的障碍并非主要源于个体动机，而是由政治和制度环境塑造的机会和能力限制所驱动。政策支持、明确授权、标准化指南、数据基础设施以及可持续的人员与资金保障是推进评估制度化的关键需求。本研究强调需要从多层次视角出发，不仅支持专业人员发展评估能力，更要创造有利的结构条件。未来研究应着力于为HHAP评估提供可操作、实用且基于证据的标准化指导。
