《Musculoskeletal Care》：Digital Follow-Up After Total Knee Arthroplasty: An Interview Study Among Orthopaedic Surgeons
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背景：传统上，接受全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）的患者被安排进行面对面常规随访（Routine Follow-Up, RFU）方案。骨科服务压力的增加以及对数字健康技术接受度的提高，促使诊所采用更高效的RFU策略。然
背景：传统上，接受全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）的患者被安排进行面对面常规随访（Routine Follow-Up, RFU）方案。骨科服务压力的增加以及对数字健康技术接受度的提高，促使诊所采用更高效的RFU策略。然而，关于TKA术后RFU在临床实践中如何组织以及在何种条件下数字化随访可为骨科外科医生所接受，目前了解有限。本研究探讨了TKA术后当前的RFU实践，并考察了外科医生对数字化随访的看法。方法：采用半结构化访谈对来自不同医疗机构的21名骨科外科医生进行了定性研究。访谈以数字化方式进行，逐字转录，并使用定性分析软件进行分析。两名研究人员独立对转录文本进行编码，随后对编码进行比较、完善并归纳为总体主题。结果：共出现四个主要主题。（1）TKA术后RFU在各机构间高度碎片化，在时机、接触方式、负责医疗提供者以及放射学评估的使用方面存在差异。（2）随访就诊主要被视为确认无并发症恢复和早期发现并发症的手段。（3）数字化随访被视为并非面对面就诊的替代，而是支持实体咨询决策的附加分诊策略。（4）数字化随访的接受取决于明确的患者选择、预定义的临床恢复指标以及专业和患者自主权的维护。结论：TKA术后RFU标准化程度低且依赖于机构。数字化随访主要作为一种分诊机制而被认为可接受，前提是患者安全、专业自主权和医患关系得以维持。
**研究背景与问题**
全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）是治疗终末期骨关节炎的有效手段。传统上，TKA术后患者被安排进行常规随访（Routine Follow-Up, RFU），通常在术后数周至数年内的多个时间点进行面诊，如术后2周、2个月及此后每年一次。这种随访模式部分基于早期发现术后并发症（如脱位或感染）并评估临床恢复的考虑。然而，此类早期并发症相对罕见，且很少在RFU就诊时首次被发现，因为出现症状的患者通常会主动联系医疗提供者（Healthcare Professional, HCP），无论是否安排了随访。与此同时，人口老龄化伴随骨关节炎患病率增加，TKA手术量大幅上升，促使骨科门诊寻求更高效地组织RFU的机会。
越来越多的数字化手段可用于提高RFU效率。患者目前能够通过在线问卷、移动应用程序或可穿戴设备远程分享健康状况，实现医院环境之外的持续或阶段性监测或结构化自我报告。这些工具可用于支持RFU中数据驱动的临床决策，提供对恢复轨迹的洞察。然而，骨科外科医生在何种具体条件下愿意考虑从面对面随访转向TKA患者的数字化随访，目前知之甚少。了解哪些数据被认为是评估恢复所必需的、临床工作流程需要哪些调整、以及外科医生如何能感到信息充分且有信心考虑数字化替代方案，对于安全且可接受地过渡到数字化随访方案至关重要。本研究旨在探索骨科外科医生对从面对面门诊就诊向数字化随访过渡的想法、期望和观点，包括外科医生认为哪些类型的数字化采集数据是必要的，以及哪些数据可支持RFU中的术后决策。
**研究方法**
研究人员开展了一项定性研究，采用半结构化访谈，于2025年6月至11月间进行。研究邀请了在学术中心、非学术教学中心、综合医院和私立诊所门诊参与TKA患者RFU的骨科外科医生。采用目的性抽样策略以捕捉临床经验和机构背景的差异，并辅以滚雪球抽样。访谈通过视频会议进行，使用Microsoft Teams软件录制并逐字转录。访谈由经过培训的定性访谈员执行，并由资深研究者监督。数据收集持续至主题饱和。访谈摘要和发现总结返回参与者进行成员核查。两名独立研究者对前3份转录文本进行开放式编码，编码从访谈转录中归纳发展，并通过跨转录比较迭代完善直至达成初步编码手册的共识。使用ATLAS.ti（版本24.0.0.29576）支持编码过程。编码侧重于识别明确陈述，通过跨访谈的持续比较将编码归组为候选主题，并构建跨案例饱和矩阵以评估主题在各参与者中的存在和深度。研究遵循定性研究报告统一标准（Consolidated criteria for reporting qualitative research, COREQ）。
**研究结果**
**参与者特征**：共访谈21名骨科外科医生，大多数为男性（n=20，95.2%）。工作年限2至25年（均值11.3，SD 6.2）。访谈时长21至48分钟（均值36，SD 6.4）。
**主题1：不同医疗机构间常规随访方案的碎片化**：参与者在术后RFU方面描述了巨大差异。RFU在时机、方式、参与HCP和放射学成像使用方面在各机构间显著不同。时机方面，首次TKA随访从约2周的伤口检查到6–8周包含体格检查和放射学评估的首次接触不等。长期随访实践差异更大，部分参与者报告常规1年和5年随访，而另一些则描述从传统长期控制转向减少频率甚至在无并发症时取消面诊随访。方式方面，RFU在门诊面对面进行、通过电话或较少通过数字化监测进行。参与临床医生方面，RFU有多种形式：护士主导、专科护士、医师助理、有时住院医师或手术外科医生执行。参与者强调，手术外科医生的直接参与主要在恢复偏离预期或需要临床决策时被要求。放射学成像方面，部分参与者描述常规术后成像后在1年时追加X线检查，而另一些则认为常规X线检查附加值低，除非有临床指征否则很少进行。
**主题2：随访就诊的多元价值**：从外科医生角度看，门诊RFU对恢复无并发症的患者通常介入价值有限，其价值在于确认恢复按预期进展。相反，对于恢复偏离的患者，随访就诊可识别早期并发症。结果评估方面，外科医生一致报告优先关注主观和客观领域的组合。主观上关注疼痛管理和患者满意度；客观上集中于伤口愈合和膝关节功能，特别是活动范围（Range of Motion, ROM）。少数参与者指出，仅观察患者走进诊室的方式即可提供难以通过其他方式捕捉的有价值信息。安抚与关系价值方面，除临床结果外，参与者强调安抚、期望管理和关系连续性的重要性。即使无需改变护理管理，就诊也服务于向患者和临床医生确认恢复在正轨上。
**主题3：数字化随访被概念化为分诊机制**：在所有访谈中，数字化随访很少被框定为面对面护理的完全替代。相反，它被视为监测恢复轨迹、检测偏离预期进展并随后分诊需要面诊护理的患者的手段。潜在作用和数据来源方面，参与者对仅依赖患者报告数据监测恢复轨迹表达了谨慎乐观。大多数受访者描述患者在家中舒适地回答关于恢复的问题时可提供准确答案。其他类型的数据被提及对决策有附加值，如物理治疗师报告的观察、追踪数据或照片和视频数据。然而，许多参与者承认数字工具可在识别未按预期恢复的患者方面发挥有价值的作用，具有分诊需要随访就诊者的潜力。感知的担忧和风险方面，在少数情况下，一些参与者提出了在缺乏充分保障措施的情况下实施数字化随访可能遗漏并发症的风险，特别是细微伤口问题或延迟的功能恢复。部分参与者自我缓和了这些假设，指出此类并发症相对罕见且出现症状的患者可能会主动联系HCP。此外，少数参与者指出减少RFU可能限制早期职业外科医生的学习机会，且门诊就诊可能变得更加复杂，因为只有并发症或恢复不良者才会到诊所就诊。
**主题4：数字化随访的接受是有条件的**：数字化随访的接受明确附带条件。参与者强调需要明确的患者选择标准、可靠的上报机制以及临床医生和患者随时推翻数字方案的能力。患者选择方面，几位临床医生描述了“数字化优先，除非”的方法，即数字化随访可作为数字技能良好且恢复无并发症患者的默认选项，但根据数据驱动的警报、临床判断或患者偏好，面诊审查仍然随时可及。临床决策规则方面，许多参与者倾向于简单的基于阈值的分诊方法：如果患者报告的数据符合预定义标准，则医学上认为门诊就诊不必要。参与者一致认为捕捉结构化数据可支持有临床意义的决策。确定的关键恢复指标为：（1）膝关节功能，（2）伤口状况，（3）疼痛水平。膝关节功能在屈曲>90°和伸展≤5°时被视为正常，伤口应闭合干燥，充分镇痛并停用阿片类药物以控制疼痛水平。几位参与者建议这些数据可通过结构化患者自我报告进展来捕捉。其他人提到物理治疗师可参与报告ROM，因为担心患者报告不准确，或可询问患者是否能在家用训练器上骑行作为充分屈曲的代理指标。少数参与者主张从术后第一周开始进行序列测量以捕捉恢复轨迹，而另一些人警告这可能因早期疼痛和功能的正常变异而产生假阳性。共识是分诊不应在术后即刻阶段进行，此时并发症更常见且恢复高度可变。患者和临床医生自主权方面，患者获得护理的机会被认为是必不可少的。参与者强调必须明确告知患者，即使术后很久，如有担忧他们始终可以返回接受评估。专业自主权或关系连续性的丧失被视为采用的障碍。当数字化随访被视为限制临床判断或削弱医患关系时则被拒绝。同样，维护患者自主权成为关键原则。即使算法评估表明无需复查，患者应保留要求面诊的选择权。
**讨论与结论**
本研究探讨了TKA术后RFU目前如何组织以及在何种条件下数字化随访在优化或替代RFU中可被接受。21名骨科外科医生的访谈产生了四个主要主题。各主题相互关联：主题1中的碎片化表明RFU基于地方常规而非科学共识，这可能解释参与者重新考虑当前实践的意愿。主题2中面对面随访的关系价值可能解释为何数字化随访被视为分诊机制而非替代（主题3），从而将为面对面接触保留给需要的人。此外，参与者就关键恢复指标达成一致（主题4），但在时机和是否仅依赖患者报告数据方面存在分歧。骨科外科医生对数字支持的分诊机制持开放态度，条件是工具应收集多个领域的有意义信息，包括膝关节功能、伤口状况和疼痛控制。应定义阈值并建立清晰的上报机制以区分无并发症与偏离恢复。此外，无论分诊结果如何，外科医生和患者均被认为保留在认为必要时要求面诊的裁量权。共识是基於这些指标的分诊不应在术后6周前进行，因为早期恢复被认为高度可变且并发症在此期间更频繁。异质性RFU格局的发现与现有文献一致，并在骨折护理和慢性护理中得到证实。此外，骨科护理中数字化的接受度此前也已得到证明。然而，当数字化随访被视为限制临床判断或削弱医患关系时，抵触情绪出现。同样，维持患者选择被认为是必不可少的。这种对面对面接触的偏好也提出了患者在接受数字替代方案后如何参与的问题。一项使用智能手机护理管理平台的调查报告了患者的总体赞赏，但也指出了实际使用中的局限性和患者对其价值的感知，强调需要结构化招募、依从策略以及将数字工具整合到全面的患者旅程中。这表明骨科外科医生识别的条件，如仔细的患者选择和维护患者自主权，是必要的但不足以成功。数字化随访的成功实施同样取决于持续的患者依从性以及将数字工具嵌入更广泛的护理路径而非作为独立解决方案提供。关于分诊不应在术后6周前进行的共识似乎是合理的，因为个体间恢复轨迹存在相当大的变异。除时机外，数字分诊的可接受性似乎取决于底层数据的感知可靠性。本研究中外科医生在患者报告数据辅以物理治疗师观察或照片/视频等视觉材料时表达了对数字化随访更大的信心。跨其他临床领域的远程监测研究同样表明，将患者报告结果与专业评估或客观输入相结合可增强监测可靠性。值得注意的是，部分对客观验证的需求可能由现有技术解决。一篇关于TKA后远程监测的综述报告，智能手机应用程序和可穿戴设备可捕捉关于膝关节功能和活动的准确且可重复的数据，使HCP能够识别偏离预期恢复轨迹的患者。这些技术与本研究中参与者阐述的分诊概念一致，特别是对功能恢复指标，尽管其整合到临床工作流程中仍是采用的前提条件。最后，虽然提出了依赖数字监测可能遗漏并发症的担忧，但这些担忧是细微的而非绝对的。参与者强调许多术后并发症是有症状的，无论正式RFU安排如何都可能促使患者寻求护理，这与现有文献一致。
本研究的结论为：TKA术后RFU由机构依赖性实践所塑造。骨科外科医生接受数字化术后随访并非作为护理的替代，而是作为一种有条件的分为机制。接受取决于数字化随访是否维护患者安全、专业和患者自主权以及护理的关系维度。本研究提供了对外科医生认为数字化随访可接受的具体条件的洞察，包括所需临床数据的类型以及与现有工作流程对齐的重要性。这些发现强调需要灵活的、情境敏感的实施策略而非标准化解决方案。未来的研究应侧重于纳入患者视角、验证数字分诊标准以及评估数字化随访对医疗利用、成本和临床结果的影响。未能解决这些条件的实施努力可能遭遇抵触，无论技术多么先进。
