乙酰唑胺调控膜结合白介素-15工程化肿瘤浸润淋巴细胞治疗免疫检查点抑制剂耐药晚期黑色素瘤：1期与1/2期临床试验汇总分析

《Nature Medicine》：Regulatable membrane-bound IL-15 engineered TIL cell therapy for immune checkpoint inhibitor-resistant advanced melanoma: pooled analysis of phase 1 and 1/2 trials

　　

amsokigene autoleucel（amsoki-cel，OBX-115）是一种经工程化改造的肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）细胞疗法，其表达由乙酰唑胺（acetazolamide，ACZ）调控的膜结合型白介素-15（membrane-bound interleukin-15，mbIL15），从而无需白介素-2（interleukin-2，IL-2）支持。在两项单臂试验（已完成的1期单中心首次人体试验（first-in-human，FIH）和正在进行的1/2期多中心Agni-01试验）中，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）耐药的晚期黑色素瘤患者接受了淋巴细胞清除术（lymphodepletion）治疗以及不同剂量和给药方案的amsoki-cel与ACZ。FIH与Agni-01期1的主要目标为安全性、耐受性和2期推荐剂量（recommended phase 2 dose，RP2D）；Agni-01期2的主要目标为RP2D剂量下的客观缓解率（objective response rate，ORR）。首位接受治疗的患者出现快速淋巴细胞扩增以及一处既往照射脑转移灶的血管源性水肿，这促使方案修订和剂量降低，包括amsoki-cel最大剂量降低80%和ACZ剂量降低75%。在较低剂量下初步证实安全性后，FIH中提高了剂量，并在Agni-01中启动了再递增。跨研究分析共纳入37例接受治疗的患者（FIH，n=17；Agni-01，n=20）。事后汇总分析显示，未观察到剂量限制性毒性（dose-limiting toxicity，DLT）、无需重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗或无治疗相关死亡（treatment-related mortality，TRM）。最常见的3级或以上治疗期间出现的不良事件（treatment-emergent adverse event，TEAE）包括中性粒细胞减少（64.9%（24/37））、白细胞减少/淋巴细胞减少（各56.8%（21/37））以及贫血/血小板减少（各37.8%（14/37））。10例患者报告了严重TEAE，其中8例为3级或以上事件（非血液学13.5%（5/37）；血液学13.5%（5/37））。RP2D基于Agni-01期1的总体安全性、耐受性以及初步抗肿瘤活性而选定。期2初步ORR为66.7%（6/9）。共有15例患者在RP2D接受治疗，并构成关键疗效集（Key Efficacy Set）（Agni-01：期1，n=6；期2，n=9），其中10例患者（66.7%；95%置信区间38?88%）达到客观缓解（包括2例完全缓解）。amsoki-cel在ICI耐药黑色素瘤患者中显示出良好的安全性和令人鼓舞的早期临床活性。一项独立的期2关键Agni-01队列正在进行中。临床试验注册号：NCT05470283和NCT06060613。

免疫检查点抑制剂（ICI）显著改善了不可切除或转移性黑色素瘤患者的总生存，然而大多数患者最终会出现疾病进展，ICI治疗失败后现有疗法的临床获益有限且伴随显著并发症负担，凸显对新型治疗手段的迫切需求。过继性细胞治疗采用肿瘤来源的自体T细胞（TIL），即从患者自身肿瘤组织一次性输注体外扩增的TIL。非工程化TIL疗法由美国国立卫生研究院于20世纪80年代开创，在ICI时代前奠定了基础，荷兰已于2023年1月将其纳入医保报销，美国也已批准其用于经PD-1阻断抗体及靶向治疗后的成人不可切除或转移性黑色素瘤。尽管许多患者获益，非工程化TIL疗法的疗效受限于手术肿瘤取材（tumor tissue procurement，TTP）、心肺功能要求、标准剂量淋巴细胞清除术（环磷酰胺累计剂量120 mg kg^?1）、高剂量白介素-2（interleukin-2，IL₂）及方案相关毒性（包括治疗相关死亡（treatment-related mortality，TRM））。高剂量静脉注射IL₂是非工程化TIL扩增和抗肿瘤疗效的必要组成部分，但其全身给药可引发显著临床毒性，限制了患者入组资格。

amsoki-cel（OBX-115）是一种在研工程化自体TIL细胞疗法，通过碳酸酐酶-2（carbonic anhydrase-2，CA2）药物响应域（drug-responsive domain，DRD）实现膜结合白介素-15（membrane-bound interleukin-15，mbIL₁₅）的药理学调控。基础状态下，由于CA2基因突变导致故意错误折叠，mbIL₁₅-DRD融合蛋白在蛋白酶体降解；给予小分子药物ACZ后DRD稳定，mbIL₁₅表达于细胞表面。ACZ是一种自1953年以来的全球性碳酸酐酶抑制剂类利尿剂，安全性明确且良好。临床前研究已证实amsoki-cel的IL-2非依赖性扩增与持续性、mbIL₁₅对IL-15响应细胞（如CD8+ T细胞、自然杀伤（natural killer，NK）细胞及NK样T细胞）的顺式激活与反式激活。可调控的mbIL₁₅消除了体外扩增对IL₂的需求，使制造工艺更稳健，输注产物相比传统非工程化TIL具有终末耗竭程度更低、更具干细胞样特征的T细胞表型；同时mbIL₁₅从治疗方案中去除全身性IL₂，有望改善安全性与疗效，并提供一种可调控、可诱导的细胞扩增与持续机制。

研究人员报告了已完成的FIH单中心1期试验和正在进行的Agni-01多中心1/2期试验（队列1，ICI耐药晚期黑色素瘤）的结果，并对两项试验进行了事后汇总分析。研究得出amsoki-cel在ICI耐药晚期黑色素瘤患者中具有良好安全性和令人鼓舞的早期临床活性的结论：关键疗效集（Key Efficacy Set）中ORR达66.7%（10/15，包括2例完全缓解），中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为8.1个月，且未发生DLT、ICU治疗或TRM。该论文发表于《Nature Medicine》，首次临床证实了采用DRD及其配体调控过继性细胞治疗中膜结合细胞因子表达的可行性，为IL-2非依赖性TIL疗法及可诱导的细胞扩增与持续机制提供了概念验证，对满足ICI耐药晚期黑色素瘤的未竟医疗需求具有重要意义。

研究人员采用两项单臂、开放标签、非随机试验设计：FIH为单中心1期试验（德克萨斯大学MD安德森癌症中心），Agni-01为8个中心参与的多中心1/2期试验，共入组ICI耐药晚期黑色素瘤患者45例，其中37例构成安全集（Safety Set），15例Agni-01患者在DL3/RP2D治疗并构成关键疗效集；采用贝叶斯最优区间设计（Bayesian optimal interval design，BOIN）指导剂量递增；疗效采用研究者评估的实体瘤疗效评价标准1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors version 1.1，RECIST 1.1）；amsoki-cel体内动力学通过微滴式数字聚合酶链反应（droplet digital polymerase chain reaction，ddPCR）检测转基因；免疫细胞表型采用流式细胞术（flow cytometry）与光谱流式细胞术分析；细胞因子采用Luminex beads免疫分析定量；T细胞受体（T cell receptor，TCR）克隆型采用RepSeq+平台测序；循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）采用RaDaR ST检测分析。

**试验设计与治疗**
两项试验均纳入年龄≥18岁、东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）0-1分、经病理证实的不可切除III期或IV期转移性黑色素瘤且经ICI（抗PD-1±抗CTLA-4和/或抗LAG-3）治疗后复发/难治的患者。治疗包括标准剂量或低剂量淋巴细胞清除术（环磷酰胺60 mg kg^?1×2天+氟达拉滨25 mg m^?2×5天，或环磷酰胺750 mg m^?2×3天+氟达拉滨30 mg m^?2×4天）、单次amsoki-cel输注及方案规定剂量的ACZ。

**患者安置与基线特征**
FIH试验自2022年10月31日至2024年2月1日共入组22例，17例接受治疗；Agni-01队列1自2023年11月8日至2025年7月31日共入组23例，20例接受治疗。汇总分析共纳入45例患者，37例接受amsoki-cel治疗构成安全集。基线特征显示患者既往中位3线系统治疗，FIH中94.1%、Agni-01中80.0%为ICI原发耐药。

**患者1体验**
FIH首位患者在标准剂量淋巴细胞清除术后接受最大剂量amsoki-cel（150×10⁹个细胞）及ACZ 500 mg每日一次治疗。输注后第4天出现视力模糊，磁共振成像显示既往照射的额叶脑转移灶血管源性水肿；此时amsoki-cel占外周淋巴细胞的近100%，遂停用ACZ。第8天开始使用托吡酯（topiramate，具有CA2抑制活性）治疗脑水肿，伴随绝对淋巴细胞计数意外二次升高。脑脊液穿刺证实amsoki-cel的中枢神经系统浸润（T细胞中53.8%为IL-15+）。该患者未达DLT标准，所有不良事件恢复至1级或基线，无新发脑转移，持续完全缓解超过3年。

**剂量探索与RP2D选定**
患者1的淋巴细胞增殖和短暂不良事件促使FIH方案修订：下一剂量水平将amsoki-cel最大剂量降至30×10⁹或100×10⁹个细胞，ACZ 125 mg每日一次×7天。随后引入冷冻保存amsoki-cel（最大剂量100×10⁹个细胞+ACZ 125 mg×10天），但观察到抗肿瘤活性显著下降，遂在Agni-01期1启动剂量再递增与再优化（DL1-3）。未达最大耐受剂量；DL3被安全审查委员会选定为RP2D，方案为amsoki-cel最大剂量100×10⁹个细胞，ACZ初始500 mg每日一次×14天分两个7天周期（第1周和第3周，间隔7天停药期），当绝对淋巴细胞计数达5,000 cells μl^?1时暂停ACZ以避免淋巴细胞增多，第5周起每6周给予7天ACZ再剂量至第24周以维持amsoki-cel持续。

**安全性**
amsoki-cel治疗方案总体耐受性良好。未观察到DLT、有限的3级或以上非血液学TEAE、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、毛细血管渗漏、4级细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）、3级或以上免疫相关不良事件、ICU治疗或TRM。汇总分析显示所有37例患者均经历TEAE，33例（89.2%）为3级或以上；最常见的3级或以上TEAE为中性粒细胞减少（64.9%）、白细胞减少/淋巴细胞减少（各56.8%）、贫血/血小板减少（各37.8%）。10例患者（27.0%）发生严重TEAE。低剂量淋巴细胞清除术组血液学TEAE发生率与严重程度上数值更低（全级69.2% vs 100%；3级或以上65.4% vs 100%）。未报告TTP相关不良事件，包括所有核心针穿刺（core needle biopsy，CNB）取材患者。ACZ总体耐受良好，所有纵向再剂量在门诊进行。

**疗效**
关键疗效集（15例）中10例确认缓解，ORR为66.7%（95% CI 38?88%），包括2例完全缓解和8例部分缓解；4例最佳总体反应为疾病稳定。大多数缓解（10例中8例）于第6周早期出现，2例缓解在ACZ再剂量后达成，2例初始部分缓解加深为完全缓解。中位随访8.3个月，中位PFS为8.1个月（95% CI 3.9-不可估计）；10例缓解者中4例出现RECIST进展，缓解持续时间范围为2.8+至17.9+个月。3例患者在amsoki-cel输注后4.1、8.6和13.0个月因黑色素瘤进展死亡。探索性葡萄膜组（n=3，均未在RP2D治疗）未观察到缓解。FIH中15例疗效可评估患者观察到4例缓解（ORR 26.7%）。

**转化分析**
输注产物以CD3+和CD8+细胞为主，CD4+和NK细胞极少，大多数细胞为IL-15+且为效应记忆表型（effector memory phenotype，T_EM），无中心记忆（central memory，T_CM）细胞。amsoki-cel峰浓度在各试验和剂量组间相似，可能因方案规定的ACZ暂停（绝对淋巴细胞计数≥5,000 cells μl^?1）所致。关键疗效集中分裂ACZ给药方案使患者获得高于先前剂量水平的初始累计ACZ剂量，并观察到相对增加持续性的药代动力学特征；第5周ACZ再剂量似乎增加第56天amsoki-cel持续性。外周血表型以amsoki-cel扩增介导的淋巴细胞增多为特征，CD8+ T_EM细胞、NK样T细胞（CD3+CD56+）和NK细胞（CD3?CD56+）增加（NK细胞较基线增加逾4倍），而CD4+ T细胞和CD8+ T细胞上PD-1表达持续极低。血清IL-15和IL-6在淋巴细胞清除后第0天相对升高，输注后IL-15未进一步升高，IL-6保持在正常范围且远低于经典CRS相关浓度（300?600 pg ml^?1）。输注后外周血和肿瘤TCR克隆型库均转向更接近amsoki-cel输注产物的肿瘤来源克隆型谱（输注产物相关克隆型比例：外周血基线13.3% vs 第42天44.5%；肿瘤43.0% vs 82.8%）。ctDNA变异等位频率估计值（estimated variant allele frequency，eVAF）在第14天于几乎所有可评估患者中下降，3例患者不可检测，中位下降倍数为122.7（范围0.5至>1,000）。输注后肿瘤活检（左髂淋巴结）单细胞水平鉴定出含mbIL₁₅ RNA的细胞，证实amsoki-cel在肿瘤微环境的存在。

讨论部分指出，amsoki-cel在RP2D治疗的关键疗效集中显示ORR 66.7%（10/15，含2例完全缓解），中位PFS 8.1个月，且缓解在CNB取材产物中亦有观察；治疗总体耐受性良好，无TRM、ICU治疗、ICANS或毛细血管泄露，CRS和发热性中性粒细胞减少发生率低，未观察到病毒再激活和机会性感染。这代表研究人员所知的首份采用DRD及其配体调控过继性细胞治疗中膜结合细胞因子表达的临床报告，使反式激活编码蛋白（CA2-mbIL₁₅）的表达与功能可通过小分子配体（ACZ，获批且耐受良好的药理学试剂）进行调控，为纵向再诱导持续amsoki-cel中mbIL₁₅表达以提供临床机会。相比IL-2为基础的方案，DRD技术使TIL自身的细胞因子产生实现药理学调控，ACZ可作为可调控的体内扩增、肿瘤反应性与持续性的驱动力；新鲜产物联合125 mg ACZ观察到的临床活性通过冷冻保存产物联合500 mg ACZ得以重现，提示冷冻保存的影响可通过增强的mbIL₁₅信号克服。临床缓解与较高ACZ剂量相关但不伴毒性增加或全身IL-15升高（IL-15于输注后第7天恢复正常范围，提示mbIL₁₅未脱落入循环）。mbIL₁₅还提供相比IL₂的生物学优势，如避免IL-2介导的激活诱导细胞死亡、选择性扩增CD8+ T细胞记忆表型、不诱导免疫抑制性调节性T细胞。除amsoki-cel通过mbIL₁₅顺式扩增外，反式呈现可扩增输注的非转导TIL和内源性CD8+及NK细胞；当前数据未确立因果关系，但ACZ驱动的mbIL₁₅表达被认为是主要机制。

研究结论部分：amsoki-cel调控型工程化TIL细胞疗法在ICI进展后晚期黑色素瘤患者中诱导具有早期持续性的抗肿瘤反应（中位随访8.3个月），并具有良好耐受性特征，支持在无需外源性IL-2的情况下使用工程化可调控mbIL₁₅进行TIL扩增与功能。amsoki-cel可能满足ICI耐药晚期黑色素瘤及其他瘤种的未竟医疗需求。期1部分已完成；关键Agni-01队列3正在入组ICI进展后晚期黑色素瘤患者，采用低剂量淋巴细胞清除术和RP2D剂量amsoki-cel及ACZ。amsoki-cel在NSCLC中的活性也正在早期队列探索。局限性包括单臂、非随机试验，若干小队列患者接受不同剂量方案；研究者评估的缓解；随访有限；结果具描述性，不旨在确立因果关系或优越性；缺乏常规输注后肿瘤活检限制了对ACZ调控的肿瘤内amsoki-cel活性的直接评估；外周血动力学可能不是抗肿瘤活性的可靠替代指标。