《Neuropsychiatric Disease and Treatment》：Anxiety and Depression in Glaucoma: A Narrative Review of Bidirectional Associations, Causal Evidence, and Clinical Implications
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背景 焦虑与抑郁症状是青光眼常见的神经精神共病，但这些关联的方向及因果意义仍不确定。目的 通过评估青光眼是否导致焦虑和抑郁以及焦虑或抑郁是否影响青光眼相关结局或进展，评价两个方向的证据。方法 研究人员对PubMed、Web of Science核心合集、中国知
背景 焦虑与抑郁症状是青光眼常见的神经精神共病，但这些关联的方向及因果意义仍不确定。目的 通过评估青光眼是否导致焦虑和抑郁以及焦虑或抑郁是否影响青光眼相关结局或进展，评价两个方向的证据。方法 研究人员对PubMed、Web of Science核心合集、中国知网（CNKI）、万方数据及维普数据库进行了结构化叙述性综述，并辅以Google Scholar、参考文献筛选和引文追踪，检索截至2026年7月31日。研究人员批判性地综合了患病率、纵向观察性、急性应激、干预及遗传学因果证据。结果 青光眼相关视觉损害和长期管理导致焦虑与抑郁症状的证据相对一致。反向证据较弱且异质性较大。急性应激可能短暂升高眼压（IOP）或影响视野（VF）检查，而观察性研究将心理因素与视网膜神经纤维层（RNFL）变薄、青光眼转化或青光眼发病相关联。这些关联并不能确立青光眼性神经退行性变的加速。孟德尔随机化（MR）及相关遗传学分析未显示稳健的直接因果效应。心理干预可能改善症状及短期生理指标，但未发现任何试验显示持续减缓视野或视网膜神经纤维层进展。结论 当前证据支持一种不对称关系。焦虑和抑郁是临床上重要的共病，值得评估和治疗，但它们并非已确立的青光眼进展修饰因素。
引言部分指出，青光眼是一种慢性、进展性视神经病变，可导致不可逆的视觉丧失，需要终身监测和治疗。视觉损害可限制阅读、活动能力、驾驶、独立性和生活质量，长期治疗和反复检查进一步增加负担。焦虑和抑郁症状在青光眼患者中常见，但不同环境下的患病率报道存在差异。既往综述已涉及精神心理负担、焦虑抑郁的管理以及青光眼的生理和心理应激。研究人员提出的焦虑、抑郁与青光眼之间的关联机制包括下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴激活、皮质醇变化、自主神经和血管反应、炎症及睡眠障碍，但其对长期青光眼进展的影响仍不确定。本综述在既往研究基础上，比较关联的双向性，将短期眼压（IOP）和视野（VF）效应与纵向结构结局区分开来，整合观察性研究与遗传学证据，并检验干预是否显示疾病修饰作用。这种区分具有临床意义，因为焦虑和抑郁即使不改变青光眼进展，也可能损害生活质量、依从性和治疗参与度。本综述检验两个方向的关联：第一，评估青光眼、视觉损害和治疗负担如何导致焦虑和抑郁；第二，评估焦虑或抑郁是否影响眼压、视野结局、视网膜神经纤维层（RNFL）丢失、青光眼转化或长期进展。研究人员将短暂的生理性或检查相关变化与持续的结构或功能进展区分开来，并考虑遗传学因果分析和干预研究。目的是阐明各方向证据的强度、因果推断的局限性及对临床诊疗的意义。
方法部分采用结构化叙述性综述，使用可重复的检索和筛选流程，随后进行批判性综合。选择叙述性方法是因为证据涵盖患病率研究、纵向队列、急性实验、干预试验和遗传学因果分析，这些研究类型针对不同问题，无法有意义地合并为单一汇总估计。本研究不是系统综述或荟萃分析，未进行正式的证据确定性分级。研究人员分别评估青光眼作为焦虑抑郁贡献因素以及焦虑或抑郁作为青光眼结局潜在影响因素的证据。考虑2010年1月1日至2026年7月31日发表的文献，同时保留界定青光眼结局、心理测量工具和测量原则所需的早期标志性文献。因果解释要求明确的时间先后关系、混杂因素控制和可靠的纵向结局。检索数据库包括PubMed、Web of Science核心合集、中国知网（CNKI）、万方数据和维普数据库，Google Scholar作为补充来源，并检查参考文献列表和引用文章。主要数据库检索将青光眼术语与焦虑/抑郁术语组合。纳入标准为使用经验证的焦虑/抑郁测量工具或明确诊断的人类临床研究，还包括系统综述和荟萃分析、孟德尔随机化（MR）和共享遗传学分析、与青光眼测量相关的人类急性应激实验、测量验证研究和干预试验。疑似青光眼研究仅在评估转化或纵向青光眼结局时纳入。非人类和纯机制研究不作为核心证据。排除仅限于操作性焦虑或常规护理而无特定焦虑/抑郁评估的报告、无法分离青光眼数据的混合人群、不合格的发表类型以及临床或方法学细节不足的报告。急性应激和一般性痛苦被视为相关但不同的构念，仅在涉及生理学、测量或筛查时讨论。客观青光眼结局定义为重复或纵向眼压测量、视野进展和视网膜神经纤维层厚度或变薄率。单次眼压或视野测量不被视为进展证据。疾病修饰要求结构或功能恶化的持续减缓，如预先设定的视野或视网膜神经纤维层进展率降低，而非眼压或检查表现的短暂变化。两名作者独立筛选记录，提取研究设计、青光眼亚型和严重程度、心理测量或诊断、样本量、分析单位、配对眼数据处理、随访、眼压、视野和视网膜神经纤维层结局、混杂因素调整、干预特征及与方向性或因果解释相关的局限性。分歧通过讨论解决。综述层面的估计和原始研究在各自的证据水平上解释；已纳入引用综述或荟萃分析的原始研究不计为独立重复。五个数据库共检出3364条记录：PubMed（n=507）、Web of Science核心合集（n=636）、中国知网（n=363）、万方数据（n=999）和维普数据库（n=859）。去除1430条重复记录后，剩余1934条唯一数据库记录。补充Google Scholar和引文检索产生196条显示结果，其中添加29条非重复记录。最终1963条记录进行标题/摘要筛选，排除1846条，评估117篇全文。其中21篇因方法学细节不足（n=7）、人群或干预不合格（n=5）、未解决所述方向性问题（n=4）或二次、重复或无法验证的报告（n=5）而被排除。最终叙述性综合纳入96篇文献。证据包括患病率研究、纵向关联、急性实验、干预和遗传学因果分析，因此采用批判性叙述性综合而非定量合并，未进行新的荟萃分析或正式确定性分级。较强的因果解释保留给具有明确时间先后关系、充分混杂控制和可靠纵向终点的研究。
在青光眼导致焦虑和抑郁的证据部分，流行病学幅度与异质性方面，荟萃分析、临床队列、国家数据库和人群研究均显示青光眼患者中焦虑和抑郁症状常见，但估计值因环境和工具而异。Groff等汇总45项研究，估计青光眼患者焦虑为25%（95%CI，21%–30%），抑郁为19%（95%CI，16%–23%）。Yin等报道的汇总风险高于对照人群（焦虑相对风险2.99，抑郁相对风险5.92），异质性较大。临床和人群研究包括阳性和阴性的调整后关联，其他报告显示患病率和相关临床因素差异较大。总体而言，文献表明人群水平上心理负担较高，但并非普遍存在精神疾病。心理负担可能因青光眼亚型而异。原发性开角型青光眼（POAG）通常起病隐匿，而原发性闭角型青光眼（PACG）可能表现为急性症状，尽管两者均可为慢性。在一项比较50例PACG和50例POAG患者的研究中，焦虑报告率分别为66%和44%，抑郁分别为56%和40%。这些单中心发现可能无法推广至其他人群。视觉损害与疾病严重程度方面，青光眼导致焦虑和抑郁的最强证据与视觉损害和疾病严重程度相关。双眼或较好眼视野状态及进展与阅读、活动能力、驾驶、独立性和视觉相关生活质量的限制相关。一项前瞻性队列发现较快的视野进展先于后来的抑郁症状。一项韩国全国性队列发现青光眼伴视觉损害患者后续抑郁风险较高。来自台湾、日本和克罗地亚的研究也将较大的青光眼负担或损害与抑郁或焦虑症状相关联。在一项2026年中国三级中心研究中，青光眼相关失明成人中较严重的视觉损害与较高的PHQ-9评分和较差的视觉相关生活质量相关。其他研究也将视觉残疾与心理症状相关联，尽管这些关联在早期或前周视期疾病中可能较弱。治疗和监测负担方面，即使客观进展稳定，长期治疗和监测也可增加心理负担。相关因素包括终身局部用药、重复视野检查和光学相干断层扫描（OCT）、激光或手术决策、治疗费用、目标眼压的不确定性以及对失明的恐惧。焦虑和抑郁症状还与较差的依从性和较低的青光眼自我管理激活度相关。这些发现支持教育、依从性支持和必要时的心理健康转诊。精神药物可能对青光眼诊疗产生眼部影响。三环类抗抑郁药具有抗胆碱能效应，而某些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）可能影响瞳孔大小或眼压，在易感眼中可能增加闭角风险。托吡酯可通过睫状体脉络膜渗出和晶状体-虹膜隔前移导致继发性闭角。局部噻吗洛尔也与抑郁症状相关，但因果关系仍不确定。这些考虑支持个体化治疗，而非常规避免适当的精神科诊疗。
在焦虑和抑郁可能影响青光眼相关结局的证据部分，大多数急性应激研究未评估慢性焦虑或抑郁障碍，因此研究人员将其视为短期生理或测量效应的证据，而非焦虑或抑郁加速青光眼进展的直接证据。急性生理反应与眼压方面，眼压效应的证据在急性应激中最为有力。在一项36例开角型青光眼患者（72眼）的受试者内研究中，诱导心理应激升高眼压并产生短期视野平均偏差（MD）恶化的趋势。一项39例POAG患者的随机急性应激实验发现眼压升高约4 mmHg。在模拟临床环境中，较高的焦虑与短暂的与白大衣效应一致的短暂眼压升高相关，尽管参与者为健康志愿者。在包括青少年型开角型青光眼的小型研究中，感知的学业压力也与较高的眼压相关。这些发现支持短期自主神经或神经内分泌反应性，但未显示慢性焦虑或抑郁增加持续性眼压暴露。一项青光眼研究将焦虑与眼压曲线特征相关联，药物相关发现进一步使解释复杂化。行为途径如依从性差可能影响疾病管理而不直接加速视网膜神经节细胞丢失。总体而言，证据更支持急性状态相关效应，而非慢性焦虑或抑郁导致持续性眼压失调。视野表现与纵向进展方面，视野表现可随注意力、疲劳、固视、反应行为和重测效应而变化。在一项实验中，急性应激产生短期平均偏差恶化趋势，但即刻重测和学习效应使解释复杂化。一项前瞻性研究发现检查相关焦虑但与常规视野可靠性指标无显著关联。标准可靠性指标不能捕捉所有心理物理变异性。焦虑或抑郁期间较差的视野结果可能反映潜在青光眼、短暂测量效应或共享混杂。当前证据未显示慢性焦虑或抑郁独立加速视野下降。进展应基于可重复的纵向变化以及一致的结构和功能证据，而非单次不一致的视野。结构进展与青光眼转化方面，在一项随访至少两年的251眼开角型青光眼回顾性研究中，高焦虑组平均视网膜神经纤维层变薄快于低焦虑组（?1.96±2.23 vs ?0.68±1.39 μm/年；P=0.021）。由于变异较大和观察性研究设计，该差异应谨慎解释。横断面分析提供较弱证据。血清神经肽Y与心理症状和青光眼严重程度相关，一项2025年PACG研究将焦虑/抑郁评分与视网膜神经纤维层厚度和杯盘比相关联。没有研究显示焦虑或抑郁改善可逆转已建立的视网膜神经纤维层丢失。纵向数据库研究将反向假设从进展扩展到疾病发生。在3259例疑似青光眼患者中，焦虑和焦虑/抑郁合并诊断与随访期间转化相关（调整风险比分别为1.16和1.27）。一项全国性队列也报道抑郁相关类别中青光眼发病率较高。然而，孟德尔随机化分析未确立任一方向的稳健直接因果效应。遗传相关、双向孟德尔随机化和共定位同样未发现常见负面情绪特质因果影响青光眼的证据。因此，当前观察性信号不能确立焦虑或抑郁为独立的青光眼危险因素。
在心理和行为干预部分，心理和以患者为中心的结局方面，心理和行为干预可改善症状和以患者为中心的结局，但未显示对青光眼进展的持久效应。一项为期八周的八段锦随机试验改善了医院焦虑抑郁量表（HADS）焦虑/抑郁评分、睡眠质量和部分生活质量领域。一项多中心青光眼教育试验在短期随访中减少焦虑并改善知识。两项试验均未评估纵向视野或视网膜神经纤维层进展。减压干预的短期眼压反应方面，短期正念和呼吸试验报道眼压降低，同时伴有应激生物标志物、自主神经指标或小梁网基因表达的变化。这些发现提示短期生理效应，但未显示焦虑或抑郁改善介导持续性眼压降低或改变长期视野或视网膜神经纤维层进展。短期视野变化与疾病进展方面，一项27例POAG患者的随机眼瑜伽研究报告一个月内眼压、视网膜血管指标和部分视野结局的小幅变化。解释受限于小样本、短随访、可能的重测效应、缺乏经验证的心理中介以及报告的潜在利益冲突。短期视野变化不应解释为纵向视野进展减缓。青光眼进展修饰的证据方面，未发现任何干预试验显示已建立的视网膜神经纤维层丢失逆转、视网膜神经纤维层变薄减缓或预先设定的视野进展减缓。因此，当前干预证据支持心理或短期生理获益，而非青光眼进展的持久修饰。
讨论部分总体证据解释指出，证据是不对称的。青光眼导致焦虑和抑郁的方向得到患病率数据、严重程度梯度、功能关联和纵向观察的支持。反向方向较不确定。急性或感知压力可改变眼压并可能影响视野表现，而观察性研究将心理因素与视网膜神经纤维层变薄、青光眼转化、发病率或结构标志物相关联。这些发现缺乏使用重复经验证心理评估和预先设定进展终点的独立重复。重要的是，文献数量不应与因果证据强度混淆。大多数研究描述患病率、负担或横断面关联；仅一小部分直接涉及时间先后关系、纵向进展或因果关系。遗传学分析进一步削弱强烈的反向方向主张。孟德尔随机化未在测试方向确立稳健的直接因果关系，遗传相关、双向孟德尔随机化和共定位未发现常见负面情绪特质导致青光眼的证据。UK Biobank分析报道了相互观察性关联，但未证明对青光眼进展的直接修饰。涉及自主神经、神经内分泌、血管和炎症过程的非眼压依赖途径可能促进视网膜神经节细胞易感性。然而，证明神经保护需要持续减缓视野或视网膜神经纤维层进展的证据；仅心理症状改善或短期眼压改善是不够的。这些区分在临床上很重要。心理获益、短期生理或测量效应与青光眼进展的持久修饰并不等同。焦虑或抑郁的缓解是有价值的，即使客观进展未改变。疾病修饰证据需要干预后视野或视网膜神经纤维层进展的持续减缓。临床意义方面，当前证据支持靶向心理筛查，而非假设所有青光眼患者均存在精神疾病。当担忧持续、情绪症状损害功能、视觉丧失严重或长期管理干扰治疗参与时，筛查最为相关。HADS、GAD-7和PHQ-9可量化焦虑和抑郁症状。在300例POAG患者中，痛苦温度计（DT）作为针对HADS的简要筛查表现良好，尽管其测量一般性痛苦而非精神科诊断。阳性筛查需要临床解释并在适当时转诊。不应假设心理症状解释孤立的异常检查结果，也不应因单次不一致检查而升级治疗。当视野结果与OCT、视盘或眼压趋势冲突时，应在得出结论认为已发生进展之前审查检查的可靠性和可重复性。无论是否存在焦虑或抑郁，可重复的结构和功能下降应按照青光眼证据进行管理。严重抑郁需关注自杀意念和自伤风险，尤其是在晚期视觉丧失患者中。一项基于人群的研究报道青光眼与自杀意念之间的关联，但未确立因果关系。高危患者应及时接受心理健康评估。心理卫生保健应补充而非替代基于证据的降眼压治疗。缺乏对青光眼进展的证实效应并不降低症状缓解、更好生活质量、依从性支持和治疗参与的价值。焦虑和抑郁症状与较差的依从性相关，较大的抑郁症状负担与较低的青光眼自我管理激活度相关。因此，应根据症状负担、功能和治疗参与将其作为临床上重要的共病进行管理，独立于任何未经证实的对青光眼进展的影响。证据基础仍受限于心理测量和青光眼定义的异质性、反向方向纵向研究较少以及残余混杂。作为叙述性综述，本工作聚焦焦虑和抑郁相关证据，定性综合发现，未进行正式偏倚风险评估。未来试验应考虑2–3年随访、预先设定的视野和视网膜神经纤维层进展终点、重复经验证的心理评估及中介分析。在此之前，心理因素应被视为青光眼进展的潜在但未经证实的影响因素。结论部分指出，当前证据支持不对称关联。青光眼相关视觉丧失、功能限制、不确定性和长期管理与焦虑和抑郁症状持续相关。焦虑或抑郁加速青光眼的证据要弱得多。反向证据仍异质且不能确立青光眼性神经退行性变的独立加速。急性应激可短暂影响眼压和检查表现，观察性研究报告结构或临床关联。然而，干预试验未显示焦虑或抑郁症状改善后预先设定的视野或视网膜神经纤维层进展持续减缓。因此，焦虑和抑郁是青光眼的重要共病，但并非已确立的青光眼进展修饰因素。心理评估、教育、依从性支持和心理健康治疗应作为综合青光眼诊疗的一部分，与客观监测和基于证据的降眼压治疗并列。
