非心脏手术后心肌损伤相关危险因素负荷对胃癌根治性胃切除术后长期预后的影响

《Cancers》：MINS-Related Risk-Factor Burden and Long-Term Outcomes After Curative Gastrectomy for Gastric Cancer

　　

背景与目的：心血管脆弱性可能影响癌症手术后的长期预后，但与非心脏手术后心肌损伤（MINS, Myocardial Injury after Noncardiac Surgery）相关的危险因素在胃癌中的预后意义尚不清楚。研究人员探讨了MINS相关危险因素负荷与胃癌根治性胃切除术后长期预后的关联，并评估其增量预后价值。方法：研究人员回顾性分析364例2016年6月至2023年12月期间接受R0胃切除的胃腺癌连续患者。按MINS相关危险因素数量分为0–2、3、≥4组。主要终点为总体生存（OS, Overall Survival）；另以竞争风险方法评估复发与死因别死亡。采用Cox回归、限制性立方样条、敏感性分析与预后模型比较。结果：0–2、3、≥4组5年OS分别为87.2%、81.7%、66.6%（p<0.001）。每新增1项MINS相关危险因素，校正病理分期与预后营养指数（PNI, Prognostic Nutritional Index）后全因死亡风险比（HR, Hazard Ratio）为1.25（95% CI 1.08–1.46；p=0.004），且在扩展敏感性模型中结论稳定。MINS扩展模型较基础模型改善整体拟合（ΔLR χ2=8.17，p=0.004；AIC 640.89对647.06），但C指数提升有限（0.775至0.786）。三组5年非癌死亡累积发生率分别为5.2%、11.9%、17.0%（Gray’s p=0.0098）；校正病理分期后，MINS分组与胃癌死亡无独立关联。结论：MINS相关危险因素负荷越高，胃癌根治术后总体生存越差，该关联主要由非癌死亡增加而非胃癌特异死亡驱动。该指标与传统合并症及衰弱量表重叠明显，但可提供以心血管为导向的宿主脆弱性简易评估视角。

研究背景与问题提出

胃癌（GC, Gastric Cancer）仍是全球重要的癌症死亡原因。随着外科技术、围术期管理与多学科治疗进步，根治性胃切除术后的生存改善明显依赖肿瘤分期，但即便获得R0切除，患者间长期预后仍存在显著差异。传统预后评估集中于肿瘤本身特征，血清标志物如癌胚抗原（CEA, Carcinoembryonic Antigen）与糖类抗原19-9（CA19-9, Carbohydrate Antigen 19-9）单独应用价值有限。此后，宿主相关因素日益受重视，营养与炎症指标如预后营养指数（PNI, Prognostic Nutritional Index）、格拉斯哥预后评分（mGPS, modified Glasgow Prognostic Score），以及身体成分参数，均被证实与胃癌预后相关。与此同时，肿瘤心脏病学强调心血管健康贯穿癌症诊疗全程：接受胃切除术的人群日趋高龄，常合并心血管疾病，这种心血管脆弱性不仅影响围术期结果，也可能左右长期生存。

非心脏手术后心肌损伤（MINS, Myocardial Injury after Noncardiac Surgery）以术后肌钙蛋白升高并归因于心肌缺血定义，VISION等大型前瞻性研究已明确其与短期死亡相关，并识别出一组易获取的临床预测因素。现有心血管风险工具，如修订心脏风险指数（RCRI, Revised Cardiac Risk Index）与Gupta MICA计算器，主要面向短期心脏事件预测。尚不清楚MINS相关危险因素的累积负荷，能否反映胃癌根治术后更广泛的宿主脆弱性并预测长期生存。因此，研究人员开展该项回顾性队列研究，旨在明确MINS相关危险因素计数与R0胃切除术后总体生存、复发及死因别死亡的关联，并评估其在病理分期与营养指标之外的增量预后信息。

研究设计与关键技术方法

研究人员基于日本千叶大学医院单中心数据库，纳入364例组织学确诊胃腺癌、接受R0胃切除的连续患者，排除新辅助治疗、非R0切除及合并需治疗的其他恶性肿瘤者。MINS相关危险因素参照VISION队列预测因子设定10项：年龄≥75岁、男性、高血压、糖尿病、房颤、心衰、缺血性心脏病、外周血管病、卒中史、肾功能受损（估算肾小球滤过率<60 mL/min/1.73 m2）。按危险因素数量分组：0–2、3、≥4；连续分析时按每增加1项处理。主要终点为总体生存（OS），次要终点包括复发与死因别死亡，后者采用竞争风险框架。统计上联合使用Kaplan–Meier法、Cox比例风险回归、限制性立方样条、Aalen–Johansen累积发生率估计、Fine–Gray亚分布风险回归、敏感性模型及基于似然比与一致性指数（C-index）的预后模型比较，并与年龄、RCRI、MICA、Charlson合并症指数（CCI, Charlson Comorbidity Index）及5项改良衰弱指数（mFI-5, modified Frailty Index-5）基准对照。

研究结果

3.1 患者特征

研究最终纳入364例，0–2组171例、3组90例、≥4组103例；中位随访约60个月，中位年龄73岁，多数病理分期为I期。随MINS相关负荷升高，合并症与生理储备下降特征更明显。

3.2 MINS相关危险负荷与长期生存

Kaplan–Meier分析显示三组OS差异显著（log-rank p<0.001），5年OS依次为87.2%、81.7%、66.6%。竞争风险分析下，复发与胃癌死亡未校正时组间有差异，但校正病理分期后MINS分组并非胃癌死亡独立预测因素；非癌死亡累积发生率随负荷上升而增加，≥4组较0–2组阶段调整亚分布风险比（sHR, subdistribution Hazard Ratio）为3.18（95% CI 1.37–7.39；p=0.007）。

3.3 总体生存的Cox回归分析

单变量中年龄、体能状态、PNI、病理分期与MINS负荷等均关联OS；每增1项MINS因素，粗HR为1.34（95% CI 1.17–1.55）。预设多变量模型校正病理分期与PNI后，HR为1.25（95% CI 1.08–1.46；p=0.004），比例风险假设成立；追加体能状态、手术入路、失血等协变量的敏感性分析中方向一致。

3.4 连续剂量效应

限制性立方样条以计数3为参照，显示MINS计数与全因死亡近似线性正相关（总体p=0.018，非线性p=0.523），即危险因素越多，死亡风险持续抬升。

3.5 预后模型比较

以病理分期+PNI为基础模型，加入MINS计数显著改善拟合（ΔLR χ2=8.17，p=0.004；AIC降低）。C-index由0.775微升至0.786，bootstrap 95% CI含0；年龄、CCI、mFI-5有相近判别力，RCRI增益不显著。MINS负荷与CCI、mFI-5中度相关（Spearman ρ=0.493、0.687），说明其捕获的信息部分重叠于多病共存与衰弱，但提供心血管导向的精简视角。最高负荷组30天内临床显性心脑血管事件更多（p=0.012）。

讨论部分总结

研究人员指出，MINS相关危险负荷关联长期生存，但机制上更多体现“宿主脆弱性”而非肿瘤生物学驱动。该负荷与合并症、衰弱指标高度重叠，判别力增益有限，因此不能替代现有分期与营养评估，也不应据此拒绝根治手术或固化某类术式。高负荷患者的价值在于提示术后需更关注心血管、肾脏、呼吸、营养与功能状态，优化随访与干预。研究局限包括单中心回顾性设计、未常规监测术后肌钙蛋白故不能确诊真实MINS、死因判定回顾性、样本事件数有限及日本人群外推谨慎。

结论翻译

MINS相关危险因素负荷与胃癌根治术后较差的总体生存相关，该关联主要归因于非癌死亡增加，而非胃癌特异死亡。该指标与传统合并症及衰弱指数重叠明显，但可提供以心血管为导向的、反映更广泛宿主脆弱性的简易评估视角。

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提炼本研究的方法学创新与评审要点

设计可验证宿主脆弱性的前瞻性研究框架

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