基于视频会议的认知行为疗法对注意缺陷/多动障碍儿童青少年的干预：一项初步随机对照试验

《Cognitive Behaviour Therapy》：Videoconference-based cognitive behavioral therapy for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot randomized controlled trial

　　

获取针对注意缺陷/多动障碍（ADHD）儿童的循证心理治疗仍受治疗师短缺和地理障碍的限制。基于视频会议的认知行为疗法（vCBT）可能为面对面CBT提供替代方案，但其在年轻人群中的证据有限。本初步随机对照试验（RCT）考察了vCBT对日本注意缺陷/多动障碍（ADHD）儿童青少年的可行性和初步治疗结局。24名年龄11–17岁的ADHD参与者被随机分配至为期12周的vCBT项目（n = 11）或常规治疗等待名单组（n = 13）。主要结局为家长评定ADHD评定量表-IV（ADHD-RS-IV）从基线至第13周ADHD症状的变化。次要结局包括抑郁、焦虑、生活质量和自尊。该试验在UMIN临床试验注册中心注册（UMIN000048064）。完成率和评估率均为100%。ADHD-RS-IV总分校正后组间差异为4.43（95% CI [?2.02, 10.89]，p = .17），无统计学显著性，但效应量呈中到大程度且有利于vCBT。本初步RCT证明vCBT具有良好的实施可行性，尽管招募可行性面临挑战，并提供了vCBT对ADHD症状治疗效应的初步证据。有必要开展确证性RCT以确认疗效。

注意缺陷/多动障碍（ADHD）是一种以注意力不集中、多动和冲动为特征的神经发育障碍，其症状可持续至成年期。全球调查估计儿童青少年患病率为5–8%，使ADHD成为该年龄组最主要的神经发育障碍。ADHD影响症状相关功能、学业表现、同伴关系和家庭功能，并增加抑郁和自杀行为的风险。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南推荐心理社会干预（如心理教育、父母培训和环境调整）作为5岁及以上儿童和青少年ADHD的一线治疗；若显著损害持续存在，应考虑药物治疗，但指南亦指出对发育期儿童长期不良效应不确定性的担忧。对于药物治疗后仍存在显著损害的ADHD青少年，应考虑认知行为疗法（CBT）。尽管已有证据支持CBT的疗效，但针对ADHD儿童青少年的系统疗效数据仍有限。Safren等提出了ADHD的认知行为模型并开发了结构化干预方案，在成人ADHD的随机对照试验（RCT）中报告了症状和功能的改善。Sprich等将成人方案改编以适应青少年发展需求，并在RCT中证明了其疗效。然而，专门针对ADHD儿童青少年的CBT研究仍然有限。尽管面对面CBT已证明有效，但训练有素治疗师短缺、地理限制、费用和就诊时间负担等长期障碍阻碍了治疗可及性。基于视频会议的认知行为疗法（vCBT）指通过安全视频会议进行的同步CBT，具有与面对面会谈相当的实时双向治疗互动，可能减少上述障碍并改善治疗可及性。一项针对成人ADHD的RCT报告了vCBT的良好结局。在儿童青少年中，von Wirth等的meta分析纳入12项RCT，报告视频会议交付的心理治疗与等待名单条件相比在症状和功能方面产生改善，结局与面对面心理治疗大致相当。专门针对ADHD的视频会议心理社会干预亦有报告：Xie等通过视频会议或面对面方式为ADHD儿童的父母提供父母培训，两种条件下均报告改善；Sibley等通过视频会议向ADHD青少年及其父母提供结合技能训练和动机性访谈的亲子干预（STAND），报告了其可行性和初步治疗结局。然而，Xie等主要针对父母作为干预接受者，Sibley等为无对照的初步研究，因此直接针对ADHD儿童青少年的视频会议CBT的对照研究证据仍然有限。此外，有报告指出直接涉及ADHD青少年的视频会议干预存在视频会议环境特有的治疗实施挑战，如分心和技術问题。因此，vCBT对该人群的可行性仍需进一步考察。鉴于上述空白，本研究旨在采用等待名单对照组的随机对照设计考察vCBT对ADHD儿童青少年的初步治疗结局，并评估其可行性以指导未来更大规模试验的规划。

研究人员开展了单中心、平行组、开放标签的初步RCT。参与者为11–17岁经医师诊断并告知ADHD、符合《精神障碍诊断与统计手册》第五版文本修订版（DSM-5-TR）诊断标准的儿童青少年。所有参与者继续常规临床照护，并要求至少每8周就诊一次。纳入标准不取决于是否接受药物治疗，但要求在知情同意前两个月内ADHD药物无变化且研究期间无计划变更。排除标准包括精神分裂症、品行障碍、器质性脑病、智力障碍、孤独症谱系障碍（ASD）、物质使用障碍和迫在眉睫的自杀风险，这些排除标准沿用本vCBT方案所基于的Sprich等青少年ADHD RCT的标准。招募时间为2022年5月至2025年3月，通过在当地医疗机构和行政机构分发传单及社交媒体公告进行招募。符合条件的候选者在千叶大学医院接受全面的面对面评估，包括回顾治疗医师的临床信息、Conners 3（家长和自我报告表）、与研究精神科医师的访谈、ADHD-RS-IV（Home）、孤独症谱系商数（AQ）、韦氏智力量表评估全量表智商（FSIQ）以及根据DSM-5-TR标准开发的结构式访谈。由两名研究者（一名精神科医师和一名心理学家）共同审核纳入和排除标准的符合性并确定最终入组资格。vCBT组在常规照护基础上接受12次每周50分钟的视频会议会谈，方案基于Sprich等的青少年ADHD协议，以认知行为模型为基础。方案包括七个模块：（1）心理教育和组织/计划（4次）；（2）管理分心（2次）；（3）适应性思维（2次）；（4）拖延（1次）；（5）亲子会谈（2次）；（6）可选父母单独会谈（0–2次）；（7）复发预防（1次）。所有会谈使用Microsoft Teams按照千叶大学医院机构政策进行，数据传输和静态存储均加密，采用双因素认证和访问控制。TAU-WL组继续由治疗医师进行至少每两个月一次的常规照护，在第13周评估后接受相同的12次vCBT方案。主要结局为ADHD-RS-IV（Home）总分从基线（第0周）至干预后一周（第13周）的变化，该量表包含18个条目（9个注意力不集中、9个多动/冲动），总分0–54分，分数越高表示ADHD症状越严重。次要结局包括使用患者健康问卷-9（PHQ-9）评估抑郁症状、广泛性焦虑障碍-7（GAD-7）评估焦虑、五水平EuroQol五维问卷（EQ-5D-5L）评估健康相关生活质量以及日本版Rosenberg自尊量表评估自尊。vCBT组仅作为过程监测指标，在每次会谈前在线完成ADHD当前症状量表。由于为初步RCT，样本量不基于假设检验效能，目标样本遵循初步和可行性试验的方法学指导并采用每组12名参与者的实用经验法则。随机化由千叶大学医院数据中心独立进行，按1:1分配比例，采用最小化法，分层因素为家长评定ADHD-RS-IV总分（0–24 vs. 25–54）和性别。vCBT由三名持证且获得国家认证的临床心理学家实施，均完成千叶大学两年制结构化CBT培训项目，平均治疗师临床经验和CBT治疗师经验分别为13.33年（SD = 5.86）和7.0年（SD = 1.0）。为保持治疗保真度，接受资深精神科医师/心理学家的定期督导并定期进行同行咨询。统计分析方面，基线特征按组汇总；主要结局采用协方差分析（ANCOVA）比较两组从第0周到第13周ADHD-RS-IV总分变化，以基线分数和分配因素为协变量，双侧α = .05；次要结局类似分析。由于为初步研究，推断侧重于效应量和95% CI，零假设检验视为探索性。主要分析使用全分析集（FAS），符合方案集（PPS）分析作为补充分析。此外基于观察到的变化分数和标准差进行事后样本量估计以指导未来确证性RCT。研究遵循CONSORT 2010随机初步和可行性试验扩展声明，经千叶大学医院机构审查委员会批准（批准号G2022002），遵守《赫尔辛基宣言》，试验于2022年6月16日在UMIN临床试验注册中心注册（UMIN000048064）。不良事件定义为试验干预开始后发生的任何不利或非预期体征、症状或疾病，无论与试验干预的因果关系如何。

研究结果显示：61名申请者中23名在初步资格筛选中被排除（ASD n = 16；年龄超出范围 n = 3；失联 n = 3；招募期结束 n = 1），另12名在远程筛选中被排除（ASD n = 4；拒绝参与 n = 4；失联 n = 2；无法准备文件 n = 2），26名接受面对面评估，2名随后被排除（品行障碍 n = 1；不符合ADHD标准 n = 1），最终24名符合条件的参与者被随机分配至vCBT组（n = 11）或TAU-WL组（n = 13）。无脱落，所有参与者完成第13周评估，意向治疗（FAS）和符合方案（PPS）集相同（n = 24）。基线特征在各变量间总体均衡。可行性结局方面，61名申请者中24名入组（入组率39.34%），完成从基线至干预后的所有评估（保留率和评估依从性 = 100%），vCBT组无脱落且所有参与者完成12次会谈，第1至12次会谈平均间隔时间为13.10周（SD = 1.37），平均完成会谈次数（含可选父母单独会谈）为12.18次。部分参与者在会谈中偶有短暂分心或短暂离开座位，但均迅速返回，未导致会谈中断或需要改变会谈实施方式。主要和次要结局方面，vCBT组ADHD-RS-IV（Home）总分从25.9（SD = 7.03）改善至19.3（SD = 8.36），TAU-WL组从25.3（SD = 7.05）变化至24.2（SD = 6.57），校正后组间平均差异为4.43，无统计学显著性；组内效应量vCBT组d = ?0.85、TAU-WL组d = ?0.16，组间效应量d = ?0.78，呈中到大效应且有利于vCBT。基于观察到的变化分数和标准差，设α = .05、效能 = .80，估计确证性RCT每组需37名参与者（共74名）以将该效应检测为统计学显著。分量表分析显示类似模式：注意力不集中vCBT组从20.1（SD = 2.88）降至15.0（SD = 6.24），TAU-WL组从18.8（SD = 3.63）降至17.6（SD = 3.88），校正后平均差异 = 3.27（95% CI [?1.20, 7.75]，p = .14），组内效应量vCBT组d = ?1.05、TAU-WL组d = ?0.32，组间大效应d = ?1.19有利于vCBT；多动/冲动分量表校正后组间差异无统计学显著性（1.16，95% CI [?1.40, 3.72]，p = .36），效应量较小（组内vCBT组d = ?0.38，TAU-WL组基本为0.00，组间d = ?0.32）。PHQ-9和GAD-7评分在vCBT组轻度下降（PHQ-9：6.2 [SD = 6.76]至4.5 [SD = 5.77]；GAD-7：3.3 [SD = 4.88]至2.5 [SD = 3.39]），组间差异无统计学显著性（PHQ-9 p = .76；GAD-7 p = .87）；EQ-5D-5L（p = .64）和自尊（RSES；p = .70）亦未观察到显著组间差异。vCBT组内ADHD当前症状量表评分从第1次至第12次会谈显著下降（M = 19.0，SD = 10.16至M = 12.2，SD = 12.46），t(10) = ?3.19，p = .01，Cohen's d_av = ?0.60，95% CI [?11.58, ?2.06]，表明逐次会谈改善。不良事件方面，vCBT组和TAU-WL组均未观察到不良事件（AEs）或严重不良事件（SAEs），研究期间两组均无ADHD药物的起始、停用或剂量变化，无新治疗（包括心理治疗）启动，无方案偏离。

讨论部分指出，CBT在成人ADHD的面对面和视频会议形式中均已证明有效，但vCBT对ADHD儿童青少年的证据仍然有限，本初步研究通过评估针对ADHD青少年及其照护者的发育适应性远程CBT方案的可行性和初步治疗结局填补了这一空白。可行性方面，vCBT的实施可行性良好，vCBT组所有参与者完成12次会谈项目无脱落，日程依从性强，视频会议减少的旅行负担和地理限制可能有助于降低心理和后勤障碍。相反，招募可行性面临挑战，61名申请者中24名入组（39.34%），许多申请者因ASD诊断被排除，招募耗时约三年；此外，对vCBT持积极态度的家庭可能更可能申请研究，而态度较消极者可能未申请，这种自我选择可能限制参与者的代表性和研究结果的泛化性；尽管本研究中参与者每周与研究团队接触，但常规临床实践中可能无法获得同等水平的接触，脱落率可能更高。未来确证性试验应考虑ADHD与ASD高共病率的纳入标准以及招募策略，并确保充足的招募期。初步疗效结局方面，尽管疗效是预注册的目标之一，但鉴于本初步研究的小规模性质，疗效发现应解释为初步而非确证性。关于主要结局，vCBT组ADHD-RS-IV（Home）测量的ADHD症状从基线至干预后有所改善，vCBT组和TAU-WL组组内效应量分别为?0.85（大）和?0.16（小），组间效应量为?0.78，提示中到大效应有利于vCBT，该趋势在注意力不集中分量表最为明显（组间最大效应d = ?1.19），而多动/冲动分量表效应量较小（d = ?0.32）。ADHD当前症状量表进一步支持ADHD症状改善，第1至12次会谈评分显著降低（p = .01），组内中等效应量（d = ?0.60）。四个次要结局从干预前至干预后的变化较小，未观察到明确的组间差异。尽管组间比较未达到统计学显著性，但主要结局（尤其是注意力不集中症状）观察到的效应量提示vCBT方案值得在确证性RCT中进一步评估；然而，本小型初步研究获得的效应量和标准差可能不稳定，应谨慎解释为未来试验设计的初步参考值。与既往研究比较，Safren等报告面对面CBT对成人ADHD症状改善的大效应量（d = 1.2–1.7），后续研究复制了中等程度的改善；Sprich等青少年面对面CBT试验显示中到大效应；Eto等在线CBT对成人研究报告显著效应（d = 1.46）。相比之下，vCBT对ADHD儿童青少年的效应量为中等，较既往研究相对温和，这一差异可能反映年轻人群特有的发育因素，如认知成熟度、自我反思和自主治疗参与水平较低，此外父母参与和家庭环境的影响在儿童期可能相对更大。尽管如此，这些发现提示vCBT值得对ADHD儿童青少年进一步评估，进一步的发育适应性调整可能增强其效果。相反，本研究的保留率极佳，既往面对面CBT试验报告了脱落，而本研究中vCBT组无参与者退出，与上述良好的实施可行性一致，这可能反映远程交付的优势，如减少参与者和陪同照护者的旅行负担。局限性和未来方向方面，本研究是日本首个针对ADHD儿童青少年的vCBT初步RCT，提供了其可行性和初步治疗结局的初始证据，vCBT展示了在减少旅行负担和地理限制的同时为儿童青少年提供安全和持续心理支持的潜力。然而，本研究存在若干局限性：第一，小样本量限制了统计效能和结果的泛化性，基于观察到的变化分数的事后样本量估计提示每组约需37名参与者以检测统计学显著效应，但该估计基于24名参与者的小型初步研究数据，不稳定，应谨慎解释，未来确证性RCT应同时考虑临床有意义差异和预期脱落率来确定所需样本量。第二，本研究采用开放标签设计，主要结局ADHD-RS-IV（Home）由知晓子女治疗分配的照护者评定，可能引入期望和评定者偏倚，未来试验应考虑盲法结局评估。第三，排除共病ASD的参与者限制了样本的临床异质性，鉴于ADHD与ASD高共病率，该排除标准可能限制结果对ADHD临床人群的泛化性，未来试验应考虑纳入共病ASD个体并对干预进行适当调整。第四，尽管进行了督导和录制会谈审查以保持治疗质量，但治疗保真度未使用标准化测量进行定量评估，审查的会谈数量也未系统记录，因此无法客观评估对治疗方案的依从性，未来研究应纳入使用标准化测量的治疗保真度定量评估。最后，尽管本研究实现了高保留率、干预完成率和评估依从性，但这些不一定表明高可接受性，可接受性本身未使用标准化测量直接评估，未来研究应直接评估可接受性。结论部分译为：本研究结果为vCBT对ADHD儿童青少年的可行性及其治疗效应提供了初步证据。这些结果为未来确证性RCT奠定了基础。经适当完善，此类试验将能够更严格地考察vCBT的疗效以及症状改善的机制和治疗效应的中介因素，最终有助于开发优化的远程心理治疗模型。