胸腺鳞状细胞癌在[68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT前列腺癌初始分期中的偶然检出

《Diagnostics》：Incidental Detection of PSMA-Avid Thymic Squamous Cell Carcinoma on [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT During Initial Prostate Cancer Staging

　　

一名70余岁男性，经活检证实为前列腺腺癌，接受镓-68标记的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-11（[⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11）正电子发射断层显像/计算机断层显像（PET/CT）进行初始分期。除前列腺内PSMA摄取强烈（最大标准化摄取值[SUVmax]，15.3）外，PET/CT偶然发现前纵隔中度PSMA摄取肿块（SUVmax，6.1）。增强胸部CT显示一6.4 cm不均匀强化的前纵隔肿块，疑似侵袭性胸腺恶性肿瘤，可能侵犯邻近肺和心包。多发左侧胸膜结节提示胸膜转移可能。患者接受全胸腺切除术、肺楔形切除术、心包切除术及胸膜结节活检。组织病理学证实为中分化胸腺鳞状细胞癌，伴肺和心包侵犯及胸膜转移（pT2N0M1a，TNM IVA期；Masaoka–Koga IVa期）。肿瘤细胞p40、CD5、CD117（c-kit）和GLUT1阳性，结合组织病理学和解剖学表现，支持该诊断。患者随后完成四个周期顺铂、多柔比星和环磷酰胺化疗，疗效评估为疾病稳定，同时合并的前列腺癌接受雄激素剥夺治疗。本病例说明，在前列腺癌分期中遇到非典型部位PSMA摄取病灶时，CT形态学和组织确认的重要性。

**研究背景**

前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET/CT因诊断性能高而广泛用于前列腺癌分期。然而，PSMA摄取并非前列腺癌特异，也可发生于良性病变和非前列腺恶性肿瘤。随着临床应用扩展，偶然发现的腺外PSMA摄取病灶的识别和准确表征日益重要。胸腺上皮肿瘤（TETs）是前纵隔不常见肿瘤，包括胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤。增强胸部CT在评估胸腺恶性肿瘤解剖范围和侵袭特征中起核心作用，组织病理学检查对明确诊断至关重要。尽管[¹⁸F]氟脱氧葡萄糖PET/CT特征在TETs中已被广泛研究，但PSMA在这些肿瘤中的摄取仍表征不足。已发表文献包括三例描述TETs中PSMA摄取的病例报告：基底样胸腺癌轻度摄取（SUVmax，3.6）、B2型胸腺瘤强烈摄取（SUVmax，24.5）、AB型胸腺瘤中度摄取（SUVmax，6.0）。另有一例PSMA摄取前纵隔肿瘤在图谱综述中展示，但无定量或详细组织学数据。据研究人员所知，胸腺鳞状细胞癌——胸腺癌最常见组织学亚型，约占70%——中PSMA摄取尚未被专门记录。此外，本肿瘤摄取（SUVmax，6.1）与AB型胸腺瘤相当，低于B2型胸腺瘤。鉴于报道病例数量少，PSMA摄取程度目前不能用于区分胸腺癌与胸腺瘤，需要更多病例的进一步研究来阐明PSMA摄取与组织学亚型的关系。而且，由于PSMA摄取也发生于良性病变，SUVmax单独不能可靠区分腺外病变的良恶性；在本病例中，恶性由侵袭性CT特征提示并经组织学证实。PSMA在肿瘤相关新生血管中的表达已在多种非前列腺恶性肿瘤中描述。然而，本病例未进行PSMA免疫组织化学，这是本报告的局限性；因此，肿瘤细胞表达和肿瘤相关新生血管对观察到的PSMA摄取的相对贡献仍未确定。未来病例中PSMA PET表现与PSMA免疫组织化学的相关性研究需要阐明胸腺癌中PSMA摄取的基础。

**关键技术方法**

患者为70余岁男性，血清前列腺特异性抗原12.3 ng/mL，经直肠超声引导前列腺活检证实左叶腺癌（最高Gleason评分3+4=7；Grade Group 2）。静脉注射200 MBq（5.4 mCi）[⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11约60分钟后行PET/CT，采集范围从颅底至大腿中部，低剂量非增强CT（3.75 mm层厚）用于衰减校正和解剖对照。胸部增强CT用于形态学评估。患者接受正中胸骨切开全胸腺切除术，伴左肺上叶楔形切除、部分心包切除和壁层胸膜结节活检。组织病理学行H&E染色及p40、CD5、CD117（c-kit）、GLUT1免疫组织化学染色。术后行四个周期顺铂、多柔比星和环磷酰胺化疗。随访CT根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版评估。

**研究结果**

*PET/CT表现*：最大强度投影（MIP）PET图像显示前列腺腺体强烈PSMA摄取（蓝色箭头）和前纵隔偶然PSMA摄取（红色箭头）。轴位融合PET/CT显示原发前列腺病灶强烈摄取（SUVmax，15.3）。轴位融合PET/CT显示前纵隔肿块不均匀中度PSMA摄取（SUVmax，6.1）。增强胸部CT显示分叶状前纵隔肿块，最大轴位径6.4 cm，边缘浸润性，不均匀强化（PET/CT低剂量非增强CT约50 HU，单独增强胸部CT约70 HU），内部低衰减区提示坏死。肿块与邻近肺和心包之间脂肪平面消失提示直接侵犯。上胸部轴位融合PET/CT显示左胸膜结节轻度PSMA摄取（SUVmax，3.8），增强胸部CT对应层面显示该结节。

*组织病理学与免疫组织化学*：切除标本显示8.5×6.0 cm中分化胸腺鳞状细胞癌，伴经包膜延伸和侵犯胸腺周围脂肪、肺实质和心包，未侵犯其他邻近结构。三个切除的胸腺周围淋巴结均阴性，三个切除的壁层胸膜结节中一个显示转移性鳞状细胞癌。由于胸膜结节弥漫分布，完全切除不可行，切除分类为R2。根据胸腺上皮肿瘤TNM分类第9版，肿瘤分期为pT2N0M1a，IVA期。肺和心包直接侵犯对应T2（肺侵犯在第8版中为T3，第9版重新分类为T2），胸膜转移对应M1a。该分期对应Masaoka–Koga IVa期。H&E染色显示浸润性肿瘤由非典型肿瘤细胞巢和片状结构组成，被纤维间质分隔。p40免疫组织化学显示肿瘤细胞核阳性，支持鳞状分化。CD5、CD117（c-kit）和GLUT1免疫组织化学显示肿瘤细胞阳性。CD5和CD117共表达为胸腺癌特征，在其他部位鳞状细胞癌中不常见，结合前纵隔位置支持胸腺来源，GLUT1阳性进一步支持胸腺癌而非胸腺瘤。这些综合发现支持原发性胸腺鳞状细胞癌诊断。

*治疗与随访*：多学科讨论后，患者接受手术切除。鉴于残留胸膜病变，优先全身化疗，患者接受四个周期顺铂、多柔比星和环磷酰胺——2015年欧洲肿瘤内科学会指南推荐用于晚期TETs的蒽环类方案。化疗于术后约1个月开始，12周内完成，因耐受性差而减量和延迟。化疗完成后约4.5和8.5个月随访CT显示疾病稳定（RECIST 1.1版），术后总随访约12个月。前列腺腺癌的雄激素剥夺治疗在术前已开始。由于IVA期胸腺癌较局限前列腺癌更可能决定患者预后，胸腺癌治疗优先，原计划胸腺手术后进行的根治性前列腺切除术推迟至胸腺癌疗效确定后。

**讨论与结论**

TETs是前纵隔不常见肿瘤。增强胸部CT在评估胸腺恶性肿瘤解剖范围和侵袭特征中起核心作用，组织病理学检查对明确诊断至关重要。虽然[¹⁸F]氟脱氧葡萄糖PET/CT特征在TETs中已被广泛研究，包括与组织学亚型、分期和预后的关联，但PSMA在这些肿瘤中的摄取仍表征不足。已发表文献包括三例描述TETs中PSMA摄取的病例报告：基底样胸腺癌轻度摄取（SUVmax，3.6）、B2型胸腺瘤强烈摄取（SUVmax，24.5）、AB型胸腺瘤中度摄取（SUVmax，6.0）。另有一例PSMA摄取前纵隔肿瘤在图谱综述中展示，但无定量或详细组织学数据。据研究人员所知，胸腺鳞状细胞癌——胸腺癌最常见组织学亚型，约占70%——中PSMA摄取尚未被专门记录。此外，本肿瘤摄取（SUVmax，6.1）与AB型胸腺瘤相当，低于B2型胸腺瘤。鉴于报道病例数量少，PSMA摄取程度目前不能用于区分胸腺癌与胸腺瘤，需要更多病例的进一步研究来阐明PSMA摄取与组织学亚型的关系。而且，由于PSMA摄取也发生于良性病变，SUVmax单独不能可靠区分腺外病变的良恶性；在本病例中，恶性由侵袭性CT特征提示并经组织学证实。PSMA在肿瘤相关新生血管中的表达已在多种非前列腺恶性肿瘤中描述。然而，本病例未进行PSMA免疫组织化学，这是本报告的局限性；因此，肿瘤细胞表达和肿瘤相关新生血管对观察到的PSMA摄取的相对贡献仍未确定。未来病例中PSMA PET表现与PSMA免疫组织化学的相关性研究需要阐明胸腺癌中PSMA摄取的基础。

本病例表明，胸腺鳞状细胞癌可表现为中度PSMA摄取，并可在前列腺癌初始分期中偶然检出。尽管[⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT可揭示意外的腺外恶性肿瘤，但PSMA摄取单独不能确定病灶的来源或组织学性质。因此，非典型部位PSMA摄取病灶应使用CT形态学和临床背景仔细评估，必要时行组织病理学确认。