认知行为干预对儿童青少年注意缺陷多动障碍核心症状维度的影响：系统综述与Meta分析

《Brain Sciences》：Effects of Cognitive Behavioral Interventions on Core Symptom Dimensions of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：以往针对注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童青少年心理社会干预的研究主要集中于总体症状严重程度，而对各核心症状维度的治疗效果关注较少。本系统综述与Meta分析评估了认知行为干预对ADHD总体症状、注意力不集中及多动/冲动的影响，并探讨了干预类型、治疗时长及每周会话频率的影响。方法：检索PubMed、Web of Science核心合集、Embase及CENTRAL数据库自建库至2026年6月30日的随机对照试验。采用RoB 2工具评估偏倚风险。效应量以Hedges' g计算，并采用随机效应模型进行合并，同时进行敏感性分析及探索性亚组分析。本综述已在PROSPERO注册（CRD420261376097）。结果：共纳入10项随机对照试验，涉及849名参与者。认知行为干预显著降低了ADHD总体症状（g = ?0.389，95% CI ?0.773至?0.005）、注意力不集中（g = ?0.415，95% CI ?0.749至?0.082）及多动/冲动（g = ?0.366，95% CI ?0.658至?0.075）。注意力不集中显示出数值上最大的合并效应。探索性亚组分析显示干预类型、治疗时长及每周会话频率之间存在数值差异，但正式调节效应检验未发现亚组间差异具有统计学显著性。结论：上述发现支持认知行为干预对ADHD症状管理的潜在益处，其中注意力不集中的结果最为一致。未来的随机对照试验应比较干预组分与治疗方案，同时评估实际治疗暴露量（包括家庭练习），以指导更具针对性的认知行为干预。

引言部分系统阐述了注意缺陷多动障碍（ADHD）作为儿童青少年常见神经发育障碍的流行病学特征及其对学业表现、社会适应和日常功能的持续影响。研究指出ADHD核心症状包含注意力不集中和多动/冲动两个可区分的维度，二者与不同模式的功能损害相关联：注意力不集中与学业困难关系更为密切，而多动/冲动则与课堂行为紊乱更为相关。因此，仅基于总体症状严重程度评估治疗效果可能不足以捕捉两个核心症状维度的差异化治疗反应。文章进一步回顾了药物治疗的有效性及临床指南对循证行为干预的强调，指出既往系统综述已表明各类心理社会干预可改善ADHD症状及相关结局，但治疗效果可能因干预类别和发展阶段而异。认知行为干预涵盖结构化认知行为治疗、执行功能训练、组织技能训练、自我管理干预及正念/第三波干预等多种结构化心理社会方法。既往研究表明组织技能干预可改善组织能力并可能改善注意力不集中症状，治疗组分网络Meta分析提示不同治疗组分（包括组织策略、第三波组分及问题解决方法）可能与ADHD结局存在不同关联，正念干预的Meta分析进一步强调分别评估注意力不集中和多动/冲动以及考察治疗暴露特征与疗效关系的重要性。然而，在聚焦认知行为干预的共同随机试验框架内，对总体ADHD症状、注意力不集中和多动/冲动进行单独综合的分析仍较缺乏，且干预类型、治疗时长、每周会话频率与各症状维度治疗效果之间的潜在关系尚不明确。据此，本系统综述与Meta分析旨在评估认知行为干预对ADHD儿童青少年总体症状及核心症状域的影响，并探讨治疗效果是否因干预类型、治疗时长和每周会话频率而异。

材料与方法部分依据PRISMA 2020指南开展并完成PROSPERO注册。检索策略涵盖PubMed、Web of Science核心合集、Embase及Cochrane中央对照试验注册库（CENTRAL），检索时间自建库至2026年6月30日，并对纳入研究及相关系统综述的参考文献列表进行手工筛选。纳入排除标准依据PICOS框架制定：人群为根据DSM、ICD、结构化诊断访谈或其他公认临床标准诊断为ADHD的儿童青少年，过渡年龄青少年仅在样本以儿童青少年为主且平均年龄低于18岁时纳入，接受稳定药物治疗或伴有常见共病的参与者符合纳入条件；干预为针对认知、行为或自我调节过程的结构化方法，包括结构化认知行为治疗、执行功能训练、组织技能训练、自我管理干预及正念/第三波干预，无法明确归入某一预设类别的混合干预被排除；对照条件包括等待名单对照、无额外干预、常规治疗、稳定药物治疗、最小支持、心理教育及其他积极非药物干预；结局要求使用经验证的ADHD症状评估工具并报告总体ADHD症状、注意力不集中或多动/冲动中至少一项；研究设计仅纳入英文发表的随机对照试验，交叉随机试验、非随机研究、观察性研究、病例报告、综述、会议摘要、学位论文及其他未发表材料被排除。所有检索记录导入EndNote X9去重，由两名评审者独立筛选标题和摘要、评估全文合格性并确定最终纳入研究，分歧通过讨论解决，无法达成共识时由第三名评审者仲裁。数据提取由两名评审者基于纳入研究特征制定数据提取表，独立提取并交叉核对信息，包括研究特征、参与者特征、干预与对照条件、干预类型、治疗时长、每周会话频率、ADHD症状评估工具、评定来源及效应量计算所需的组样本量、均值和标准差。对于连续结局，优先提取治疗后各组的样本量、均值和标准差；仅报告变化分数时提取基线至治疗后的平均变化及对应标准差；标准差未直接报告时采用Cochrane手册推荐的转换程序，标准误按SD = SE × √n公式转换为标准差，置信区间、精确p值或其他可转换统计参数先按相应统计分布估计标准误再转换为标准差。总体ADHD症状、注意力不集中和多动/冲动结局分别提取，同一研究同一症状结局仅纳入一个独立效应量以避免重复加权；多臂随机对照试验按预设干预分类和对照定义选择合格比较；明确指定主要评定者时优先采用相应评定来源，未指定时根据症状覆盖度和数据完整性确定纳入分析的评定来源；信息缺失时联系通讯作者获取补充数据。偏倚风险评估由两名评审者独立采用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具评估，涵盖随机化过程、偏离预期干预、结局数据缺失、结局测量及报告结果选择五个领域，每个领域及总体偏倚风险分为低风险、一些担忧或高风险，分歧通过讨论解决，无法达成共识时由第三名评审者仲裁。统计分析使用R 4.6.0版本及metafor包进行，分别评估认知行为干预对总体ADHD症状、注意力不集中和多动/冲动的影响。由于纳入研究使用不同的ADHD症状评估工具，计算标准化均数差并经小样本偏倚校正获得Hedges' g作为效应量指标。治疗后组间数据根据组样本量、均值和标准差计算效应量；变化分数数据根据基线至治疗后的平均变化及对应标准差计算；采用替代效应量估计的敏感性分析中，直接报告的标准化效应量转换为Hedges' g。结局方向在各研究间统一，效应量定义为干预组减去对照组，负Hedges' g值表示有利于认知行为干预的效应。效应量采用随机效应模型合并，研究间方差（τ²）采用限制性最大似然（REML）法估计，95%置信区间（CI）采用Hartung–Knapp校正计算。统计异质性采用Cochran's Q统计量、I²和τ²评估，并计算95%预测区间以描述不同研究环境下真实效应的潜在范围。采用留一法分析和敏感性分析评估合并估计的稳健性。探索性亚组分析考察治疗效果是否因干预类型、治疗时长和每周会话频率而异，干预类型分为正念/第三波干预和非正念结构化认知行为干预，治疗时长分为<12周和≥12周，每周会话频率分为<3次和≥3次。

结果部分显示，数据库检索共识别4274条记录，包括PubMed 187条、Web of Science核心合集1071条、Embase 1438条及CENTRAL 1578条。去除423条重复记录后，对3851条记录进行标题和摘要筛选，排除3770条。剩余81篇报告寻求获取，其中2篇无法获取，79篇进行全文合格性评估。其中69篇被排除：11篇干预不合格、3篇结局不合格、3篇数据不可用、12篇年龄或人群不合格、14篇研究设计不合格、19篇对照不合格、7篇报告类型不合格。最终10项随机对照试验纳入定量Meta分析。最终分析纳入10项随机对照试验涉及849名参与者，干预组436名，对照组413名，单项研究样本量范围为12至159名参与者。纳入研究在荷兰、中国、挪威、意大利、澳大利亚、西班牙和德国开展，所有纳入研究参与者的平均年龄均低于18岁，各试验范围为7.10至17.47岁。纳入研究评估的认知行为干预包括结构化认知行为治疗、执行功能训练、组织技能训练、自我管理干预及正念/第三波干预，对照条件包括等待名单对照、常规临床照护、稳定药物治疗及积极非药物干预。核心干预时长范围为21天至约3个月，6项研究实施<12周的干预，4项研究实施≥12周的干预。每周会话频率范围为每周一次至每日两次，7项研究提供<3次/周的会话，3项研究提供≥3次/周的会话，部分研究 additionally 纳入强化会话。ADHD症状采用标准化工具评估，包括破坏性行为障碍评定量表（DBD）、Swanson、Nolan和Pelham评定量表（SNAP-IV）、ADHD评定量表（ADHD-RS/-IV）、Conners父母评定量表（CPRS/CPRS-R:L）及Conners 3。多数研究以父母评定为主要评估来源，部分研究 additionally 收集教师评定。纳入研究报告了总体ADHD症状、注意力不集中和多动/冲动的结局。偏倚风险评估显示，10项纳入研究中7项被评为总体偏倚风险"一些担忧"，3项被评为"高风险"，无研究被评为总体低偏倚风险。在单个偏倚领域中，随机化过程和结局测量在80%的研究中被评为低风险，报告结果的选择在70%的研究中被评为低风险。对于偏离预期干预，70%的研究被评为"一些担忧"。结局数据缺失是最突出的偏倚来源，3项研究在该领域被评为高风险，3项研究被评为"一些担忧"，其余4项研究被评为低风险。效应分析显示，7项随机对照试验报告总体ADHD症状，8项研究报告注意力不集中结局，8项研究报告多动/冲动结局。Meta分析表明认知行为干预与总体ADHD症状显著降低相关（Hedges' g = ?0.389，95% CI ?0.773至?0.005，p = 0.048）、注意力不集中显著降低（g = ?0.415，95% CI ?0.749至?0.082，p = 0.022）及多动/冲动显著降低（g = ?0.366，95% CI ?0.658至?0.075，p = 0.021）。三个结局中注意力不集中显示最大的相对效应量。总体ADHD症状、注意力不集中和多动/冲动的研究间异质性分别为I² = 70.2%、68.8%和52.0%，对应95%预测区间分别为?1.29至0.51、?1.28至0.45和?0.99至0.26，均包含零值。影响与敏感性分析显示，留一法分析表明合并效应量范围总体ADHD症状为g = ?0.444至?0.227、注意力不集中为g = ?0.459至?0.257、多动/冲动为g = ?0.431至?0.294。注意力不集中的效应估计在所有留一法分析中均保持统计学显著。Vidal等（2015）对三个主要结局的研究间异质性影响最大，排除该研究后总体ADHD症状合并效应量为g = ?0.227（95% CI ?0.419至?0.036），I²从70.2%降至0%；注意力不集中合并效应量为g = ?0.257（95% CI ?0.387至?0.126），I²从68.8%降至0%；多动/冲动合并效应量为g = ?0.294（95% CI ?0.611至0.024），I²从52.0%降至38.2%。额外敏感性分析考察合并估计的稳健性，注意力不集中在排除特定研究后以及使用替代效应估计时效应方向和统计学显著性保持一致；总体ADHD症状在排除特定研究后效应方向仍有利，但部分分析中95% CI跨越零；多动/冲动在排除特定研究后95% CI跨越零，其余敏感性分析中保持统计学显著。总体而言，注意力不集中在不同分析设置下表现出最稳定的治疗效果。探索性亚组分析考察干预类型、治疗时长和每周会话频率是否与不同症状维度的治疗效果相关。对于总体ADHD症状，≥12周干预显示比<12周更大的效应（g = ?0.392 vs. ?0.280），≥3次/周干预显示比<3次/周更大的效应（g = ?0.408 vs. ?0.381）。对于注意力不集中，非正念结构化认知行为干预显示比正念干预更大的效应（g = ?0.478 vs. ?0.239）；≥12周干预显示比<12周更大的效应（g = ?0.527 vs. ?0.311），而<3次/周干预显示比≥3次/周更大的效应。对于多动/冲动，<12周干预显示比≥12周更大的效应（g = ?0.462 vs. ?0.256），≥3次/周干预显示比<3次/周更大的效应（g = ?0.464 vs. ?0.351）。正式调节效应分析未发现亚组间差异具有统计学显著性（p = 0.167–0.940）。

讨论部分指出，本系统综述与Meta分析纳入10项随机对照试验，发现认知行为干预与ADHD儿童青少年总体症状、注意力不集中和多动/冲动的降低相关。注意力不集中显示数值上最大的合并效应且在敏感性分析中结果最为一致。尽管探索性亚组估计因干预类型、治疗时长和每周会话频率而异，但正式调节效应检验未发现亚组间差异具有统计学显著性。本研究的总体发现与既往关于ADHD儿童青少年心理社会干预的证据一致，既往Meta分析表明行为干预可改善ADHD核心症状及某些育儿相关、社交和学业结局。本研究的效应量（|g| = 0.366–0.415）代表中等程度的标准化组间差异，与既往行为干预Meta分析中ADHD症状的效应（SMD = 0.35）大致相当。除平均治疗效应的量级外，循证心理社会治疗综述进一步提示干预效果可能因治疗特征和参与者因素而异，个体参与者数据Meta分析也发现参与者特征与行为治疗反应之间的关联，治疗组分网络Meta分析提示组织策略、第三波组分和问题解决方法与ADHD相关结局可能存在不同关联，正念干预Meta分析进一步强调分别评估注意力不集中和多动/冲动的重要性，行为父母和教师培训干预的Meta回归分析也考察了实施相关因素包括治疗时长、治疗技术使用程度和传递形式。在此基础上，本研究在共同随机试验框架内分别估计总体ADHD症状、注意力不集中和多动/冲动的合并效应，并通过敏感性分析考察其稳健性，正式调节效应检验进一步评估观察到的干预类型、治疗时长和每周会话频率的数值亚组差异是否具有统计学支持。关于症状特异性模式的潜在机制，注意力不集中和多动/冲动在认知行为干预中的数值亚组模式可能反映这些干预所针对的认知和行为过程的差异。ADHD与多种执行功能困难相关，包括计划、工作记忆、警觉和反应抑制，一项ADHD儿童Meta分析进一步识别出工作记忆表现的显著组间差异。结构化认知行为治疗、组织技能训练和自我管理干预通常强调计划、组织、任务管理和自我监控。既往Meta分析证据表明组织技能干预可改善组织能力并减少注意力不集中症状，随机对照试验也表明组织策略、时间管理和计划方法可改善真实环境中的组织功能，学校随机试验进一步发现针对家庭作业管理、组织和计划的简短干预可改善父母评定的家庭作业问题和组织技能。相比之下，针对孤立认知过程的认知训练对ADHD症状和功能结局的迁移效应不一致。这些发现通过计划、组织、任务管理和行为补偿策略为注意力不集中模式提供了潜在解释。多动/冲动可能与即时行为控制、反应抑制和自我调节关系更为密切，正念和第三波干预强调对自动反应的觉察、减少冲动反应和增强行为调节。儿童随机对照试验提示具有更强正念成分的干预可改善多动/冲动和执行功能，抑制控制的变化与核心症状改善相关，早期随机试验Meta分析证据也表明正念干预对儿童青少年ADHD症状的潜在益处，ADHD青少年正念干预Meta分析进一步报告了多动/冲动症状的改善。这些发现通过觉察、反应抑制和行为调节为多动/冲动模式提供了潜在解释。关于治疗时长、会话频率、异质性和稳健性，尽管正式调节效应检验未达统计学显著，但观察到治疗时长和每周会话频率的合并估计存在数值差异。对于注意力不集中，针对计划、组织和任务管理的策略通常需要在学业、家庭和日常生活情境中持续应用，既往研究表明结构化组织技能训练可改善组织功能和注意力不集中相关结局，这些发现提示所学策略的应用和强化可能与理解不同干预方案下的治疗反应相关。在本分析中，每周会话频率反映计划干预会话，而家庭练习和其他会话外活动未被一致报告，未来随机对照试验应直接比较治疗方案并考察会话时长、总治疗暴露、家庭练习和强化会话与ADHD症状改善的关系。Vidal等对三个主要结局的异质性影响最大，排除该研究导致异质性显著降低；值得注意的是，排除该研究后多动/冲动的效应不再具有统计学显著性，而注意力不集中的效应仍保持统计学显著。敏感性分析进一步表明注意力不集中的估计效应在不同分析设置下相对稳定，而总体ADHD症状和多动/冲动的估计在某些分析中稳健性较差。关于临床意义和未来方向，本研究强调在评估ADHD儿童青少年认知行为干预时分别评估注意力不集中和多动/冲动的价值。对于注意力不集中症状突出且存在组织、计划和任务管理困难的个体，未来研究可进一步评估纳入计划策略、组织技能、任务管理和自我监控的结构化干预；对于多动/冲动症状突出的个体，强调觉察、反应抑制和行为调节的治疗方法值得进一步研究。未来随机对照试验应更一致地报告治疗特征，包括会话时长、总治疗暴露、家庭练习、强化会话、治疗依从性和干预保真度，以阐明其与特定症状维度改善的关系；个体参与者数据Meta分析可进一步考察参与者特征包括年龄、基线症状严重程度、背景药物治疗和共病与症状特征及治疗组分的关系。关于优势与局限性，本研究仅纳入随机对照试验，在共同分析框架内评估认知行为干预对总体ADHD症状、注意力不集中和多动/冲动的影响，敏感性分析进一步评估合并估计的稳健性，探索性分析干预类型、治疗时长和每周会话频率为症状维度的治疗反应模式提供了额外见解。每个结局纳入的研究数量相对较少限制了亚组和调节分析的精确性；尽管考察了计划会话频率，但家庭练习和其他会话外活动的信息在各研究间未被一致获取；参与者特征、干预形式、对照条件和评定来源的差异也可能导致观察到的异质性，同时部分研究存在偏倚风险担忧。由于多数结局通过父母报告评估，合并估计主要反映父母评定的症状变化，现有证据不足以可靠考察评定来源的影响。ADHD表现、基线症状严重程度、合并药物治疗和共病的变异可能进一步导致治疗反应和可推广性的差异。此外，限于英文发表和排除灰色文献可能限制了可用证据的全面性。结论部分指出，本系统综述与Meta分析发现认知行为干预显著降低ADHD儿童青少年的总体症状、注意力不集中和多动/冲动，注意力不集中显示数值上最大的合并效应且在敏感性分析中结果最为一致。这些发现凸显了针对注意力调节、计划和