克罗地亚育龄女性风疹病毒血清流行率十年趋势及其对先天性风疹综合征预防的意义

《Antibodies》：Rubella Antibody Prevalence Among Women of Reproductive Age in Croatia: Implications for the Prevention of Congenital Rubella Syndrome

　　

背景/目标：育龄女性对风疹的免疫至关重要，因其关系到先天性风疹综合征（CRS）的风险。本研究分析克罗地亚育龄女性中风疹病毒（RUBV）血清流行率的时间趋势。方法：研究纳入2015年1月至2024年12月检测的1490名16–45岁育龄及妊娠女性。采用商业酶联免疫吸附试验（ELISA）检测RUBV免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）抗体，IgM阳性样本进一步评估IgG亲和力（avidity）。结果：1407/1490（94.4%）受试者检出RUBV IgG抗体，不同年份间差异显著，范围为2019年的87.4%至2023年的96.4%。各年龄组均观察到高血清阳性率，差异不显著（93.1–95.1%）。居住地区与血清流行率无关（克罗地亚大陆地区：94.8%，沿海地区：93.8%）。同样，按聚落类型划分的血清阳性率差异不显著（城市地区：94.1%，郊区/农村地区：95.1%）。采样年份是多变量回归模型中唯一显示显著的预测因素。日历年效应具有统计学显著性，表明IgG血清阳性的比值比（odds）约每年增加8%。结论：本研究显示，过去十年克罗地亚育龄女性各年龄组均保持持续高水平的RUBV血清流行率。维持这一高水平免疫对CRS预防至关重要。

研究背景方面，风疹由风疹病毒（RUBV）引起，儿童感染通常为轻型自限性疾病，但妊娠期感染可导致先天性风疹综合征（CRS，孕期风疹病毒感染所致胎儿多系统先天缺陷）。人类是RUBV唯一自然宿主，主要通过直接接触或含感染性鼻咽分泌物的呼吸道飞沫传播；约25–50%感染者无症状，亚临床或轻症病例在传播中亦有作用，CRS婴儿可长期排毒。RUBV为重要致畸因子，母体妊娠期感染可致流产、死胎或CRS，尤其妊娠前12周内感染时胎儿感染和CRS风险最高。疫苗引入前风疹呈周期性暴发，尽管全球CRS估算病例下降，但在未引入含RUBV疫苗或接种覆盖率不足国家仍是重要公共卫生问题；欧洲因广泛使用含RUBV疫苗和高覆盖率，CRS发病率很低。克罗地亚1975年将风疹疫苗纳入国家儿童免疫规划，后纳入麻疹–腮腺炎–风疹（MMR）联合疫苗，首剂1976年、第二剂1994年引入；MMR为强制接种。既往克罗地亚育龄女性研究显示2005–2009年血清阳性率为94.6%。TORCH筛查在克罗地亚并非所有孕妇普遍强制，主要按临床指征进行。鉴于风疹在TORCH中的重要性，研究人员分析克罗地亚育龄女性RUBV血清流行率的时间与空间趋势。研究在WHO国家麻疹/风疹实验室开展，纳入2015年1月至2024年12月由县公共卫生机构和医院连续采集的16–45岁克罗地亚籍育龄及妊娠女性便利样本（convenience sample，按可及性连续纳入的样本）1498例，排除8例重复检测后RUBV IgG仍为临界者，最终1490例；受试者来自20/21个县。采用商业ELISA检测RUBV特异性IgM和IgG抗体，IgM阳性/IgG阳性样本进一步检测IgG亲和力以确认或排除近期感染；采用描述统计、Pearson卡方检验和二项logistic回归分析，以IgG血清状态为二分类反应变量，多变量模型纳入年份、年龄、聚落类型和地区。研究获克罗地亚公共卫生研究所伦理委员会批准。

研究结果如下。3.1 按年份的RUBV IgG血清流行率：1407/1490（94.4%，95% CI = 93.1–95.5）检出RUBV IgG抗体；各年份血清流行率差异显著（p = 0.042），最低为2019年（118/135；87.4%；95% CI = 80.6–92.5），最高为2023年（189/196；96.4%；95% CI = 92.8–98.5）。两例IgG阳性样本记录到RUBV IgM抗体，二者均呈高亲和力（分别为69%和65%），排除了近期RUBV感染。3.2 按年龄的RUBV IgG血清流行率：各年龄组总体血清阳性率高，范围为26–30岁组的93.1%至16–20岁组和31–35岁组的95.1%（p = 0.821）；按年份分层后，仅2020年观察到年龄别血清流行率差异有统计学意义（p = 0.015）。按出生队列分析，各组间无显著差异（p = 0.275），范围为1999–2006年队列的92.6%（95% CI = 83.9–96.8）至1969–1978年队列的95.1%（95% CI = 89.0–97.9）。IgG阳性者中位年龄为32岁（IQR = 28–36），IgG阴性者为31岁（IQR = 28–35），差异不显著（p = 0.414）。3.3 按地理区域和居住地区的RUBV IgG血清流行率：居住地区与风疹IgG血清流行率无关（p = 0.348），大陆克罗地亚为894/943（94.8%；95% CI = 93.2–96.0%），沿海克罗地亚为513/547（93.8%；95% CI = 91.4–95.5%）。按聚落类型，城市地区为980/1041（94.1%，95% CI = 92.5–95.4），郊区/农村地区为427/449（95.1%，95% CI = 92.7–96.7），差异不显著（p = 0.462）；城市地区年度血清流行率范围为83.1%（2018年）至96.8%（2015年），郊区/农村地区为80.6%（2021年）至100%（2016年）。3.4 RUBV IgG血清阳性的风险分析：日历年是多变量回归模型中唯一显著预测因素（OR 1.085/年，95% CI 1.012–1.163，p = 0.022；似然比检验p = 0.022），未调整的仅年份估计相似（OR 1.080，95% CI 1.008–1.157）。模型整体与零模型差异不显著（χ² = 6.78，df = 4，p = 0.148；McFadden伪R² = 0.011；AIC = 643.9），区分度中等（AUC = 0.59），符合该模型用于估计调整关联而非预测个体血清状态的目的；校准充分（Hosmer–Lemeshow χ² = 4.75，df = 8，p = 0.784）。多重共线性可忽略（所有VIF ≤ 1.02），Cook距离未识别有影响的观测（最大Cook距离0.025）；无证据反对年份或年龄的logit线性假设。观察数据与logistic回归估计显示，基于该数据集，年份显著（p = 0.034）对应轻微上升斜率。

讨论部分总结：本研究中育龄女性总体风疹血清流行率为94.4%，与2005–2009年研究的94.6%相似；除2019年（87.4%）外，各年血清阳性率均高于90%，范围为93.2–96.4%。2019年IgG血清流行率突然下降而后2020年立即上升，不太可能仅由免疫消退解释，因风疹IgG抗体通常持续较久；2019年观察到的较低RUBV IgG血清阳性率可能反映受检人群特征、转诊模式、实验室方法或抽样变异的时间变化，2019年年龄分布和检测人数与其他年份可比，使人群构成和抽样变异解释可能性较低；检测转诊模式变化导致不同年份受检者中易感女性比例不同可能贡献差异，不同年份受检人群间真实免疫差异亦有可能。欧洲血清流行病学研究及荟萃分析显示不同国家和地区育龄女性风疹免疫水平高但异质；免疫缺口重要，即使小比例非免疫女性在暴发时仍可维持CRS风险。与欧洲国家比较，克罗地亚94.4%与西班牙、斯洛伐克、罗马尼亚西部等相近，德国和波兰更高，希腊及罗马尼亚蒂米什瓦拉孕妇较低；意大利数据不一致。欧洲风疹IgG血清阳性率差异可能反映历史/当前接种覆盖率、免疫政策、人口年龄结构和研究方法差异，但直接比较前需考虑研究人群和方法差异。各年龄组93.1–95.1%提示克罗地亚育龄女性总体RUBV免疫水平高，轻微差异可能由队列效应、历史接种覆盖率、免疫消退和抽样变异共同导致。本研究中IgG阳性与阴性女性中位年龄无显著差异。大陆与沿海相似血清流行率可能受全国免疫规划、初级保健组织与接种服务可及性、人口流动和医疗可及性等因素影响，但本研究未直接评估地区接种覆盖率、医疗可及性或人口流动，这些仅为可能解释而非已证实原因。城乡无显著差异与强制性标准化儿童MMR接种规划、初级保健网络覆盖城乡、社会经济差异相对有限等相符。风险分析显示采样年份是唯一独立相关因素，IgG血清阳性比值比约每年增加8%；因克罗地亚基线血清流行率已高，该发现的实践意义有限，其主要重要性在于支持维持高风疹免疫和防止传播再建立。研究局限包括使用便利样本，可能限制对更广泛克罗地亚育龄女性人群的外推；受检女性可能在医疗可及性、就医行为、接种状态、社会经济背景或基础疾病方面与一般人群不同；缺乏个体接种数据，无法区分疫苗诱导与自然获得性RUBV免疫；研究期间转诊标准和临床实践、实验室检测政策、妊娠相关和不孕服务组织与利用变化可能影响受检人群特征；IgG血清阳性虽提示受检人群血清学免疫，但不能直接推广至所有克罗地亚育龄女性或用于确定CRS预防策略效果，需结合代表性人群样本、个体接种史及RUBV感染和CRS流行病学数据进一步研究。

研究结论翻译：本研究结果显示，过去十年克罗地亚受检育龄女性队列中各年龄组RUBV血清流行率趋势均高。然而，横断面设计和便利样本的使用限制了研究结果的外推，并妨碍就国家MMR接种规划效果作因果推断。此外，个体接种史不可获得，且未纳入适当对照组，因此无法直接评估疫苗效果。据此，研究人员的发现应视为描述性结果，并理解为有助于更广泛理解MMR接种，而非国家接种规划有效性的证据。需采用有记录的接种史和适当比较流行病学设计进一步研究以评估MMR疫苗效果。血清阳性率较高的欧洲国家可为维持接种率和识别易感个体提供有益经验。克罗地亚可通过及时完成两剂MMR、目标补种和改善免疫监测来加强其规划。