《Livers》：Surgical Anatomy for Liver Cancer: Revisiting Segmental Liver Anatomy Beyond Couinaud in the Era of 3D Simulation and Minimally Invasive Liver Resection
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Couinaud八段模型仍是肝脏手术的通用语言；然而，当代多排探测器计算机断层扫描（CT）、三维（3D）重建与微创手术已揭示第三级或更外周门静脉分支存在显著变异。当肝细胞癌及其他肝脏恶性肿瘤采用小型保留肝实质的解剖性切除治疗时，此类变异具有重要临床意义，因为第
Couinaud八段模型仍是肝脏手术的通用语言；然而，当代多排探测器计算机断层扫描（CT）、三维（3D）重建与微创手术已揭示第三级或更外周门静脉分支存在显著变异。当肝细胞癌及其他肝脏恶性肿瘤采用小型保留肝实质的解剖性切除治疗时，此类变异具有重要临床意义，因为第三级或更外周门静脉属区界定了存在肿瘤学风险的单元。本综述考察与肝脏手术相关的外科解剖学当前证据，聚焦第三级门静脉分支，并比较经典Couinaud分段与基于CT/3D重建的门静脉属区。文中描述右前区（S5/S8）与右后区（S6/S7）具有临床相关性的变异，同时明确承认左半肝证据较为有限且异质性较大。在右前区，头尾型、腹背型、三分叉型及其他分支模式可能改变对S5/S8解剖的实践性解读。在右后区，分叉型与环型门静脉构型对S6/S7导向的切除及基于个体化解剖的切除具有不同意义。左半肝的可比性变异，尤其是脐部与第4段分支周围者，进一步支持个体化术前属区制图。本文提出两级解剖规划框架作为概念性策略：第一级和第二级切除采用基于Couinaud的解剖，第三级或更外周切除采用基于个体化CT的解剖。该框架得到解剖学观察与技术可行性的支持，但尚未被证明可改善围手术期或肿瘤学结局。支持解剖性肝切除的一般证据不应被视为锥体单元（小门静脉属区）切除的直接验证，后者需要前瞻性、独立的临床评价。文中讨论采用超声、吲哚菁绿（ICG）荧光及导航/融合技术进行术前模拟与术中实施的现状。最后，考虑新兴方向，包括自动血管分割与人工智能（AI）辅助属区分析。
1. 引言
Couinaud关于功能上独立肝段的描述为解剖性肝切除提供了概念基础，至今仍是肝胆外科的标准框架。Brisbane 2000术语统一了国际命名，并强化了肝脏划分的层级观（第一级半肝、第二级区、第三级段）。然而，Brisbane 2000并未界定如何在活体内识别段界，也未描述小于一个段的解剖单元。由微创肝胆胰手术精准解剖（PAM-HBP）共识制定的Tokyo 2020更新明确涉及一个段或更小单元的解剖性切除，并为外周门静脉属区引入标准化术语，包括"锥体单元"（cone unit）。锥体单元是由选定的第三级或更外周Glissonean蒂供应的三维（锥形）肝实质属区。与作为肝脏解剖通用语言的常规命名单元Couinaud段不同，锥体单元是患者特异性的，可能小于一个段或亚段，并由所选外周门静脉蒂的实际分支与灌注属区界定。
借助当前多排探测器CT与常规三维重建，外科医师可探查第三级以远的门静脉分支，研究已显示第二级分支远端的门静脉属区常偏离经典Couinaud边界。段间肝静脉并不总是与真正的门静脉"分水岭"一致，尤其在第三级或更外周水平。这种不一致在肝癌处理中最为关键。肝细胞癌（HCC）可通过显微镜下门静脉侵犯与播散在门静脉属区内扩散，这为肿瘤所在门静脉属区的解剖性切除提供了生物学依据。由于许多患者合并慢性肝病，亚段水平保留肝实质的解剖性切除日益被采用，以平衡肿瘤学清除与功能保留。此外，近年来微创肝切除的广泛采用增加了小范围解剖性切除的重要性。在小型深部肿瘤的复杂保留肝实质腹腔镜切除中，由于触觉反馈减弱以及放大局部视野与整个术野概览之间的权衡，可能发生方向迷失。在此情形下，切除含肿瘤的小解剖属区日益被采用。即使术中难以持续直接定位肿瘤，对准确制图的肿瘤所在属区进行切除也有助于病灶移除。
在本叙述性综述中，研究人员考察与肝脏手术相关的外科解剖学当前证据，在第三级门静脉分支水平比较传统Couinaud分段与基于CT/3D重建的门静脉属区。文中描述右前区（S5/S8）与右后区（S6/S7）具有临床相关性的变异，同时明确承认左半肝证据较为有限且异质性较大。提出肝切除两级解剖规划的观点：第一级和第二级切除采用基于Couinaud的解剖规划，第三级或更外周切除采用基于个体化CT的解剖规划。后者作为一种在解剖学与技术层面得到支持的概念提出，可能有助于特定病例的描述与手术规划，但并非临床验证的标准。其临床效用、围手术期与肿瘤学效应以及在肝脏各部位的普适性，需要前瞻性、独立验证。文中讨论采用超声、ICG荧光及导航/融合技术进行术前模拟与术中实施的现状。最后，研究人员还讨论新兴方向，包括自动血管分割与AI辅助属区分析。
本文作为叙述性综述撰写。研究人员对PubMed/MEDLINE、Embase与Cochrane Library自建库至2026年8月31日进行临时检索，使用"肝脏解剖""Couinaud""门静脉""第三级门静脉分支""外周门静脉属区""锥体单元""解剖性肝切除""保留肝实质肝切除""三维模拟""导航""肝静脉""肝细胞癌""肝内胆管癌""结直肠癌肝转移"等术语的组合。还筛选了相关综述、共识声明与关键原始研究的参考文献列表。当英语解剖学研究、临床系列、共识文件、系统综述与方法学相关的技术报告直接涉及外周门静脉或静脉解剖、个体化属区制图或局限解剖性切除的临床实施时，予以纳入。本文为叙述性综述，其方法不等同于系统综述：研究选择为目的性而非方案驱动，筛选与提取未通过正式系统综述流程实施，也未进行正式偏倚风险或证据确定性评估。所引文献用于构建与批判性讨论解剖学与技术假设，而非确立比较性临床有效性。因此，需要进一步普遍性的前瞻性检验以确立比较有效性或支持肝切除中的临床推荐。
2. Couinaud分段与基于CT/3D属区的分段
Couinaud分段对于规划大范围肝切除与区切除是稳健的，因为在多数患者中它与第一级和第二级门静脉分叉密切吻合。在此背景下，门静脉流入属区与主要肝静脉提供可重复的参考平面。然而，Couinaud模型隐含假设每个第三级门静脉分支供应一致的段属区，体积近乎相等且有一条门静脉主干，第1段除外。当代影像显示，一个Couinaud段可能包含多个大小与方向可变的第三级分支，其灌注属区可跨越经典边界。当手术目标是在段或亚段水平移除肿瘤所在门静脉属区时，这便具有临床相关性。
使用术前增强CT的三维重建可描绘肝实质、门静脉与肝静脉树、肿瘤以及计划切除属区与保留血管之间的空间关系。其既定价值主要在于解剖可视化、体积测量与血管变异识别。虚拟肝切除可支持切除体积与手术切缘的估计；然而，这些能力不应等同于已证实的长期肿瘤学结局改善。在特定情形下，关于减少出血或并发症的比较证据令人鼓舞，但仍具异质性，且尚无稳健的结局数据专门验证锥体单元切除。
关于门静脉解剖，基于CT的系列研究揭示了门静脉分支的常见变异。CT经动脉门静脉造影与多排CT研究报告约20–35%的患者存在门静脉变异，强调在复杂切除、门静脉栓塞或移植前识别变异的必要性。即使第一级和第二级解剖为常规型，变异在远端也会增加，第三级或更外周属区不能依据Couinaud分段的示意性标准图谱来推定。
3. 肝脏第三级或更外周门静脉解剖
3.1 右前区
右前区在第三级分支及以远水平的分支与属区构型存在显著变异。尽管经典Couinaud框架将该区域分为头侧的8段与尾侧的5段，右前区各第三级门静脉蒂实际供应的属区并不总是遵循简单的头尾排列。这种不确定性具有临床重要性，因为S5与S8之间的边界缺乏一致可见的解剖标志，该区域的局限解剖性切除常要求外科医师在基于Couinaud的头尾概念与患者特异性门静脉属区之间做出选择。
腹背概念由Cho、Ryu及其同事大力提倡。在其基于3D CT/CTAP对右肝门静脉分支的再评价中，起自右前干的所有分支被分为右腹侧门静脉分支与右背侧门静脉分支，前裂静脉穿行于这两个属区之间。因此，他们提出右前区可分为腹侧与背侧两部分，而非分为S5与S8（尾侧与头侧），并将前裂描述为可外科利用的平面——即肝脏的所谓"第三扇门"。在该概念中，右前区被前裂静脉界分为前腹段与前背段；然而，随后的MDCT评价显示，尽管前裂静脉常可识别，但其作为可靠边界的应用有时困难，尤其当其近端汇入肝中静脉或静脉走行未清晰形成实质平面时。
后来的比较性3D分析细化而非以一种模型取代另一种模型。Kobayashi等报告右前门静脉呈头尾型者占53%，腹背型者占23%，三分叉型者占13%，其他型者占11%；V8在91%的可评估患者中被识别，但仅在63%中作为有用的腹背标志。这些发现支持如下观点：腹背分段在特定患者中具有解剖学意义，但不能普遍适用于每个右前区。类似地，Ishii等将右前第三级门静脉分支分类为头尾型、腹背型、三分叉型与四分叉型，并进一步强调PV8c分支（在53.6%的患者中被识别）作为一种小而特征性的内侧水平分支，可能使外周属区严格归入标准S5/S8或腹/背侧标签变得复杂。
从外科角度看，右前区因此应被视为高变异区域，其手术单元由个体门静脉属区而非固定示意边界决定。在呈清晰头尾型的患者中，S5或S8导向的解剖性切除仍属合理；在呈清晰腹背型的患者中，右前区腹侧或背侧解剖性切除可能更符合真实门静脉引流属区。利用前裂静脉、肝中静脉、肝右静脉与V8的肝静脉导向入路有助于标准化保留肝实质的解剖性切除，但这些标志应在术前3D模拟背景下解读，而非用作门静脉属区制图的独立替代。
3.2 右后区
右后区第三级解剖已被广泛研究。S7解剖性切除与后区切除在技术上要求高，尤其在微创手术中，近期还报告了用于活体供肝移植的右后区移植物。这些手术在术中高度依赖外周门静脉与静脉标志。一项CT经动脉门静脉造影研究显示，Couinaud型分叉为P6与P7者仅占41%；50%病例显示环状单干发出序贯分支，9%显示三分叉并有一中间分支占据假定的S6/S7边界。此外，随后一项3D CT研究提出以段间静脉作为S6与S7之间的标志，并报告在初始腹腔镜应用中识别率高。
在研究人员既往发表的研究中，回顾性分析基于CT的3D重建门静脉与肝静脉图像。在100例中，后门静脉分为供应6段与7段的两大分支并随后外周树枝化者45例（分叉型）。53例中，后门静脉形成环状主干发出序贯小分支（环型）。其余2例（2%）归为其他模式：1例显示共同干后同时多分支，1例P6分支起自右前门静脉系统。在分叉型中，分叉前共同干的三维长度测量为8.89 ± 7.87 mm，6段（朝向右侧尾方向的第一个分支所供应区域＝6段）体积相当于整个右后区的43.8% ± 12.6%。在环型中，自右后门静脉起点至第一个分支的三维距离测量为17.3 ± 8.36 mm，约为分叉型的两倍（p < 0.001），第一个分支门静脉属区体积相当于14.9% ± 8.64%，约为分叉型的三分之一（p < 0.001）。研究数据表明，当后干第一个分支较早分出时，分支类型倾向于分叉型，且分叉型中后干第一个分支所供应区域的体积远大于环型。该研究还将后区肝静脉解剖分类为HV 1型（存在形成门静脉裂平面的段间静脉）、HV 2型（存在标志静脉但未形成平面）或HV 3型（两者皆无）。这些肝静脉模式的分布在门静脉分支类型之间进行比较，以评估其手术意义。按门静脉分支模式，HV 1/2/3型分布为：分叉型29:16:0（64.4%:35.6%:0%），环型25:14:14（47.2%:26.4%:26.4%）（p < 0.001）。在分叉型中，IRHV或RHV远端总是位于6段与7段之间，作为段切除的标志，其属支常（近三分之二病例）勾画出尾侧与头侧部分（S6与S7）之间的段间裂平面。在环型中，四分之一患者既无静脉标志也无形成裂平面的静脉。Wang等报告82%的患者存在S6与S7之间的段间裂静脉（ISV）（92%源自RHV，8%源自IRHV），并成功实施ISV导向的腹腔镜段切除，围手术期结局良好，包括R0率。与研究人员的发现相反，在研究人员研究中，分叉型与环型门静脉分支模式分别有35.6%与52.8%的病例未识别出形成裂平面的ISV。此外，26.4%的环型病例甚至缺乏非成平面的标志静脉。这些发现识别出在规划后区段切除或更小解剖性切除时可能相关的解剖不一致。尽管Couinaud对6段与7段的分类适用于分叉型解剖的患者，但约半数患者为环型分支，有时缺乏静脉标志，不符合该模型。基于Couinaud分类（6段与7段）、采用Glissonean和/或肝静脉导向入路的策略对约半数患者仍有价值。然而，其余患者可能不适合该策略。在环型门静脉分支且无段间静脉标志的患者中，个体化外周门静脉制图可为术前规划提供解剖描述。由于这些观察主要源自研究人员单中心回顾性制图研究，且无使用该规划的真实手术数据，应前瞻性检验基于门静脉制图的手术规划能否改善实际手术的技术、围手术期或肿瘤学结局。
门静脉属区切除的肿瘤学依据在HCC中最为有力，其显微镜下门静脉侵犯及沿门静脉分支的肝内播散已被充分认识。该依据也可能与肝内胆管癌相关，回顾性比较证据提示解剖性切除较非解剖性切除可能有生存优势，尽管肿瘤生物学、淋巴转移与切缘状态仍是主要决定因素。在分叉型后区解剖中，一个主要头侧或尾侧分支界定了可能的共同门静脉属区风险。相反，在环型解剖中，相邻锥体单元分别引流至后干。理论上，从一个锥体单元向相邻单元的播散可能较不直接，将后区常规分为头侧与尾侧部分可能较不相关。解剖性切除的证据多源自第一级或第二级门静脉属区，尚未针对锥体单元（第三级或更外周级）水平呈现。这一提出的理论假设需要严格的临床病理学验证。因此，图2仅为基于分支的假设示意，不应被解读为肿瘤行为的已证实证据，也不应作为限制切除或未经验证直接行锥体单元切除的依据。然而，即使考虑这些未明因素，加之转移性癌中解剖性切除支持证据的缺乏，在近期微创肝切除广泛采用的背景下，锥体单元切除的重要性正在增加。该手术中触觉反馈与术野概览的减弱容易导致方向迷失。在此情形下，即使术中难以持续直接定位肿瘤，对准确制图的肿瘤所在属区进行切除也有助于病灶移除。所提出的环型门静脉解剖与肿瘤播散之间的关系仍属理论性，尚未通过病理制图、复发模式分析或比较性临床结局数据予以证实。
将术前属区图在按锥体单元策略规划的手术中转化为术中平面，需要互补的模态。综述已总结ICG荧光如何通过门静脉注射（正染）或流入控制后静脉注射（负染）标定肝段。前瞻性证据提示，ICG导向的边界识别可行，并可能在接受解剖性切除的特定队列中减少主要肝脏相关并发症。实时虚拟超声与融合导航系统可将术中超声与术前CT/3D模拟共配准，以实时导航计划平面。然而，ICG引导存在实际局限，包括染色质量可变、依赖剂量与时机、近红外荧光对深部实质穿透有限，以及分界线无法界定整个深部横断平面。目前，ICG、术中超声以及门静脉与肝静脉结构的解剖识别作为多模态导航的组成部分互补使用。
3.3 左半肝
左半肝存在类似的不一致。门静脉与肝静脉解剖在脐部、P2/P3分支、第4段流入以及左肝静脉与肝中静脉属支周围显示细径变异，而将这些结构整合至锥体单元分辨率的综合研究 scarce。脐部是直观的标志，但小分支可能跨越常规S2/S3/S4边界。因此，无论是门静脉流入还是单一肝静脉，都不应被假定为界定固定的深部平面。患者特异性3D制图应识别肿瘤所在门静脉蒂，并评估靶属区与残余属区的静脉引流。本综述对右后区给予更多细节，反映近期定量数据的可获得性（包括研究人员自己的研究）以及特定的分叉对环型框架，而并非反映左半肝的解剖均一性。左半肝存在不一致这一事实尚未得到充分记录，这也限制了所提解剖假设向整个肝脏的推广。
左外区通常比右前区或右后区更规则；然而，P2、P3、左肝静脉与脐部之间的关系并不总是符合简单的两段图。P2常由单一粗大分支代表，而P3常起自脐部左角。第4段变异更大，通常接受来自右角及相邻交界区的多个分支。还报告了起自脐部头侧的颅外侧分支，可能与右三区切除、扩大左侧切除及左门静脉干附近保留肝实质手术相关。基于CT的分析进一步显示，第4段可能接受2–8个门静脉分支，通常为3–6个，偶有分支来自左门静脉横部，罕见者来自右门静脉。这些发现不支持仅依据门静脉流入将第4段 rigidly 细分为S4a与S4b。
因此，对于左侧段切除或更小解剖性切除，规划应包括：（i）识别第4段分支的起源与数量；（ii）将肿瘤所在属区与相邻P2、P3与P4属区分离；（iii）评估左肝静脉与肝中静脉作为潜在但非绝对的边界标志；（iv）在条件允许时通过超声、ICG荧光或融合导航术中确认计划横断平面。这种个体化方法在脐部周围尤为重要，此处对未识别第4段或颅外侧分支的损伤可能导致不必要的缺血或淤血，而不完整的属区制图可能损害解剖学清除。需要进一步系统研究，在锥体单元分辨率整合门静脉与肝静脉变异。
4. 外科转化与未来展望
解剖一致性的分层观点在临床上是有用的。在第一级和第二级水平，Couinaud分段通常与CT属区图吻合，使大范围肝切除与区切除得以在最小妥协下保持基于Couinaud。不一致在第三级水平增加，此处段界可能不与Couinaud门静脉分段对应，肝静脉也可能无法可靠勾画功能边界。PAM-HBP共识强调，准确边界识别需要整合门静脉分支模式、肝静脉与术中模态（超声、荧光与3D模拟），而非假定固定平面。
对于需要大范围肝切除或区切除的肿瘤，基于Couinaud/Brisbane的规划仍属适当，因为切除单元对应稳定的第一级和第二级门静脉分叉与既定静脉平面。在这些病例中，3D模拟的主要价值在于风险评估（未来残肝、静脉引流、变异识别），而非重新界定切除单元。
对于保留肝实质的段或亚段解剖性切除，可考虑对第三级或更外周门静脉属区进行患者特异性制图，作为特定病例手术的解剖规划辅助。Tokyo 2020术语将"锥体单元"定义为代表解剖性切除相关最小功能单元的外周门静脉属区。该概念植根于基于Glissonean蒂的解剖，并在微创局限肝切除中得以推广。尽管安全局限切除需要精确识别肿瘤所在属区，但微创肝切除的特定条件（如触觉反馈减弱与整个术野概览丧失）容易导致肿瘤及其他重要结构的方向迷失。当第三级解剖偏离Couinaud边界时，"锥体单元"规划（即切除含肿瘤的小门静脉属区）也可能减少肝硬化患者非癌肝实质的不必要损失。当实施基于锥体单元的切除时，微创解剖性肝切除日益利用标准化的肝外Glissonean蒂分离与肝静脉导向横断。基于Laennec包膜的入路提出，包膜与周围结构之间的分离平面可标准化Glissonean蒂与肝静脉的分离，在此情形下可能提高安全性与可重复性。还描述了针对靠近主要肝静脉肿瘤的"Inter-Laennec"入路，以保留静脉并避免淤血，同时维持手术切缘。尽管现有关于Glissonean、肝静脉导向与基于Laennec包膜入路结合导航技术的报告证明了识别或接近小解剖属区的可行性，但它们并未确立锥体单元切除在肿瘤学上优于常规段切除或非解剖性切除。切除选择必须继续纳入肿瘤生物学、所需切缘、肝功能、静脉引流、技术可行性以及包括非解剖性保留肝实质切除在内的替代方案。
将术前基于CT的属区图在基于锥体单元的手术中转化为术中平面，需要互补的模态。综述已总结ICG荧光如何通过门静脉注射（正染）或流入控制后静脉注射（负染）标定肝段。前瞻性证据提示，ICG导向的边界识别可行，并可能在接受解剖性切除的特定队列中减少主要肝脏相关并发症。实时虚拟超声与融合导航系统可将术中超声与术前基于CT的3D模拟共配准，以实时导航计划平面。
移除完整肿瘤所在门静脉属区的生物学依据在HCC中最为直接，也可能与肝内胆管癌相关，因为门静脉与肝内显微镜下延伸可导致复发；然而，当前解剖性切除的结局证据并未验证特定锥体单元水平小范围切除。对于结直肠癌肝转移及其他继发性肿瘤，锥体单元规划主要并非旨在阻止门静脉播散。其价值在于界定可重复的、患者特异性的小切除体积，其中包含深部病灶与预期切缘，同时保留未受累肝实质并尽量减少残余缺血或淤血属区。这在腹腔镜与机器人手术中可能日益重要，因为触觉有限且深部小肿瘤在横断过程中难以持续定位。结直肠癌肝转移的保留肝实质策略可保留未来治疗选择，并在特定患者中与可接受的肿瘤学结局相容，但基于锥体单元的保留肝实质入路相对于非解剖性保留肝实质入路的额外临床获益仍有待检验。因此，门静脉属区制图应与肝静脉引流、所需手术切缘、肿瘤生物学及重复治疗可能性相结合，而非作为普遍肿瘤学规则应用。
自动血管分割与属区计算目前用于术前模拟，正在快速发展，代表描述性肝脏解剖与可重复精准手术之间的技术桥梁。当前3D模拟系统可自动提取门静脉与肝静脉树、识别分支层级、计算外周灌注属区并估计功能性残肝体积。已有报告一种两步AI算法可自动化解剖性虚拟肝切除，在大范围分肝中具有高准确性，可能减少3D规划所需的人工工作量，并使基于属区的规划在高度专业化中心之外更易获得。当系统将这些数据导出至术中导航平台时，AI可能成为演进中的下一个逻辑层次，实现这些数据的动态解读与叠加至实时图像，并与相关解剖标志、ICG荧光与术中超声信息整合。未来AI辅助系统应使用有临床意义的终点进行评估，如门静脉属区切除的准确性、静脉引流的保留、手术切缘状态、切除平面与ICG标定边界的一致性、术中变量（手术时间、出血量、中转）、术后并发症（胆漏、术后肝功能、再手术）、住院时间、再入院以及长期肿瘤学结局。
本综述与所提两级解剖规划假设具有重要局限。综述方法不等同于系统综述：研究选择为目的性，未应用预设的系统综述方案，也未进行正式偏倚风险或证据确定性评估。证据基础在肝脏各解剖区域之间不均衡，且主要集中于右侧解剖；因此，向全肝推广并不合理。特别是，右后区分叉对环型分类的细节在很大程度上得到研究人员自己的单中心回顾性100例研究的支持，使用相同定义的独立验证有限。所提肿瘤学依据（包括环型解剖中肿瘤播散的假设）仍属理论性，尚未通过病理制图或临床结局数据证实。支持解剖性肝切除的一般证据必须与专门支持锥体单元切除的证据相区分，不能用作后者的直接验证。目前缺乏证明围手术期或肿瘤学结局改善专门归因于锥体单元切除的比较证据。属区图还依赖CT采集质量、对比期相、重建算法与人工校正，自动血管提取可能遗漏或误分类小分支。肝脏在游离、气腹、牵拉与实质横断后发生变形，降低术前模型与术中介剖之间的直接对应。导航与荧光平台并非普遍可用，ICG穿透深度有限且染色可变。仅针对门静脉属区的策略若不同时评估肝静脉引流，可能造成或遗留静脉淤血。未来研究应独立验证区域门静脉与静脉分类，并前瞻性比较锥体单元规划与替代方法，评估病理对应性、技术可行性、切缘状态、淤血或缺血残肝体积、并发症、复发模式与长期结局。
5. 结论
Couinaud分段作为肝脏手术的通用语言仍不可或缺，但不能完全描述保留肝实质肝癌手术中考虑的第三级或更外周门静脉属区。基于CT的3D重建可描绘患者特异性门静脉解剖，并可能支持个体化规划，尤其在右后区与右前区。因此，研究人员提出一个两级概念以组织解剖评估：第一级和第二级解剖性切除采用基于Couinaud的规划，第三级或更外周切除采用CT导向的锥体单元规划作为潜在框架。该提议是解剖学与技术概念，而非临床验证的标准。支持解剖性肝切除的一般证据并不直接验证锥体单元切除，当前比较证据也未证明归因于锥体单元入路的围手术期或肿瘤学结局优越性。在能够声称临床获益、优于替代策略或全肝适用性之前，需要独立的解剖学与病理学验证以及前瞻性多中心比较研究。
