《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Epicardial Versus Septal Collateral Channels in Retrograde Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: Procedural Safety and Long-Term Outcomes
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背景：室间隔侧支通道（septal collateral channel，CC）因损伤多局限于心肌内，通常被视为逆向慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary inte
背景：室间隔侧支通道（septal collateral channel，CC）因损伤多局限于心肌内，通常被视为逆向慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的首选；而心外膜侧支通道（epicardial CC）壁薄、迂曲，穿孔后可迅速导致心包积血与心脏压塞，但二者在程序安全性与长期临床结局上的直接比较证据有限。方法：研究人员回顾性分析2011年1月至2023年4月接受择期逆向CTO PCI的750例患者。主要程序安全性终点为围术期心包积液；主要长期终点为主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE，含全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、非计划血运重建）。采用多变量logistic回归与Cox回归进行评价。结果：544例经室间隔CC，206例经心外膜CC。心外膜CC组心包积液（7.3% vs 1.7%，p<0.001）与心包穿刺（5.3% vs 1.1%，p=0.001）更常见；CC导丝通过成功（90.8% vs 94.5%，p=0.067）、逆向技术成功（87.9% vs 90.1%，p=0.40）与总体再通成功（90.3% vs 91.0%，p=0.80）无显著差异。心外膜CC使用与更高心包积液风险相关（OR 5.60，95% CI 2.26–14.70，p<0.001）。中位随访1039天，MACE发生率心外膜组15.0%对室间隔组16.5%（HR 1.10，95% CI 0.71–1.70，p=0.659）。结论：心外膜CC使用伴随更高围术期心包积液风险，但未检测到技术成功与长期MACE的显著差异；该观察性结果不能证明等效，且受解剖选择偏倚与残留混杂影响。
研究背景与问题提出
冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）约占造影检出冠心病的20%。逆向经皮冠状动脉介入治疗（retrograde percutaneous coronary intervention，PCI）借助侧支通道（collateral channel，CC）将导丝与微导管送达闭塞远端，是复杂CTO再通的重要策略。室间隔CC位于心肌内，穿孔后出血常被组织限制；心外膜CC走行于心脏表面，管壁薄、迁曲且随心动周期形变，损伤易致心包积血与心脏压塞，因此临床通常优先选择室间隔路径。然而，对于左回旋支等缺乏合适室间隔通道的病变，心外膜CC可能是唯一逆向通路。既往比较二者安全性与长期预后的研究样本小、事件少，且随着专用器械与术者经验演进，亟需基于大样本真实世界队列的再评估。
研究人员通过开展单中心回顾性队列研究，纳入广东省人民医院CTO PCI注册库中750例接受择期逆向CTO PCI的患者，按主要逆向通道分为心外膜CC组（206例）与室间隔CC组（544例），系统比较围术期安全性、再通效率与中长期临床预后，明确心外膜通道的相对风险与可行边界，为解剖驱动下的侧支选择提供循证依据。
主要关键技术方法
研究基于2011年1月至2023年4月单中心CTO PCI注册库，从898例连续患者中剔除恶性肿瘤、维持透析及协变量缺失者，最终750例进入分析。CC类型由两名资深术者独立复核造影与记录判定，分歧由第三名高级术者仲裁。结局判定采用CTO学术联盟（CTO-ARC）框架：主要安全终点为超声确认的新发心包积液，次要包括心包穿刺、冠脉损伤等；长期终点为MACE复合事件。统计采用Wilcoxon秩和、χ2或Fisher检验进行组间比较，围术期终点用多变量logistic回归（报告OR与95% CI），长期终点用Cox比例风险模型（报告HR与95% CI），并做敏感性分析与按操作年代分层。
研究结果
3.1 基线、造影与程序特征
通过对比两组人口学、实验室、超声与造影参数发现：心外膜组更多用于左回旋支CTO，Werner CC2级占比更高（61.2% vs 27.4%），J-CTO评分≥3比例更低（63.6% vs 76.7%），提示存在解剖驱动的选择偏倚——心外膜通道并非随机使用，而是偏向“更成熟但靶病变不同”的亚群。
3.2 程序结局与围术期安全性
结果显示：CC导丝通过率、逆向技术成功率、总体再通率两组无统计学差异；但心外膜组心包积液（7.3% vs 1.7%）与心包穿刺（5.3% vs 1.1%）显著更多。敏感性分析纳入819例合格患者结论不变，证实安全差异稳定存在。
3.3 长期临床结局
中位随访1039天，MACE（15.0% vs 16.5%）、全因死亡、心源性死亡、非致死性心梗、卒中、非计划血运重建各组均无显著差异，Kaplan–Meier曲线无分离。
3.4 心外膜CC与围术期心包积液关联
多变量logistic回归显示，以室间隔CC为参照，心外膜CC校正后OR达5.60（95% CI 2.26–14.70，p<0.001），调整年龄、性别、J-CTO评分与Werner分级后依然显著，但仅24例事件，模型存在过拟合风险。
3.5 心外膜CC与长期MACE关联
Cox模型显示心外膜CC与MACE无显著关联（校正HR 1.10，95% CI 0.71–1.70，p=0.659），但置信区间不能排除29%风险下降或70%风险升高的可能，非等效证据。
3.6 亚组分析
各临床亚组内安全差异方向一致，但事件少、无交互检验，不支撑效应修饰结论。
3.7 操作年代探索性分析
2019年前心外膜组心包积液差异显著，2019年后绝对差缩小且不显著（5.4% vs 2.0%，p=0.12），可能与器械进步、术者熟练度提升有关，但非预设交互检验，仅作假设生成。
讨论与结论翻译
讨论指出：心外膜CC的安全劣势具有解剖与力学合理性——缺乏心肌包裹、薄壁迁曲、心动形变大；但再通效率未受影响，说明在CC形态有利、术者经验充足时，心外膜路径是可接受替代方案，绝非“心外膜优先”。长期预后无差异可能源于血运重建成功后结局更多由基础心血管风险、再通完整性与二级预防决定。研究局限包括回顾性单中心选择偏倚、暴露分类未完全捕捉尝试顺序与交叉、穿孔分级与救援操作记录不全、安全事件少致模型不稳。
结论部分原文意译：在所受析患者中，心外膜CC用于逆向CTO PCI时，较室间隔CC伴随更高的围术期心包积液发生比值；技术成功率与长期MACE未检出统计学显著差异，但不能排除具有临床意义的差异。该观察结果支持对心外膜CC选择保持谨慎，并需在后续研究中控制队列选择、操作交叉、解剖差异与稀疏安全事件后加以验证。
