《Clocks & Sleep》：Poor Sleep Quality and the Prevalence of Intrinsic Capacity Impairments Among Community-Dwelling Older Adults: A Cross-Sectional Study
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摘要：引言：睡眠质量与老年人的认知、心理和躯体结局相关；然而，其与作为多维构念的内在能力（IC）之间的关系仍未被充分理解。目的：本研究旨在探讨社区居住老年人睡眠质量与整体IC及其各领域之间的关联。方法：本横断面研究纳入477名身体独立的社区居住老年人。睡眠质量
摘要：引言：睡眠质量与老年人的认知、心理和躯体结局相关；然而，其与作为多维构念的内在能力（IC）之间的关系仍未被充分理解。目的：本研究旨在探讨社区居住老年人睡眠质量与整体IC及其各领域之间的关联。方法：本横断面研究纳入477名身体独立的社区居住老年人。睡眠质量采用巴西葡萄牙语版匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估。五个IC领域分别采用蒙特利尔认知评估（MoCA）、15项老年抑郁量表（GDS-15）、简易体能状况量表（SPPB）、Snellen视力表与耳语声测试以及微型营养评估（MNA）进行评估。各领域得分合并为0至10分的整体IC得分。整体IC及各领域被分类为保留或受损。关联采用Poisson回归分析。结果：心理领域受损的关联最大（PR = 1.97；95% CI：1.23–3.84），其次为运动领域受损（PR = 1.32；95% CI：1.02–1.77）。整体IC（PR = 1.16；95% CI：0.99–1.36）和感觉领域受损（PR = 1.14；95% CI：0.99–1.32）的估计值较小，置信区间包含无效值。认知或活力领域受损的关联证据较少。结论：睡眠质量差与心理和运动领域受损的较高患病率相关。然而，置信区间重叠且未进行结局间的正式比较，因此无法断定各IC领域间的关联存在差异。
研究背景：快速人口老龄化要求重构老年人医疗保健策略。为此，世界卫生组织（WHO）在老年人整合照护（ICOPE）框架中引入内在能力（IC）概念。IC涵盖个体的躯体与心理能力，分为认知、心理状态、运动、感觉功能和活力五个领域。近年系统综述和荟萃分析估计，67.8%的社区居住老年人在至少一个IC组分上存在下降，但患病率估计因人群特征和评估方法不同而差异较大。巴西全国代表性ELSI-Brazil研究支持IC作为健康老龄化多维指标的有效性，并证明其与基本、工具性和高级日常生活活动能力的关联。然而，关于与整体IC及其各领域相关的可改变因素（尤其是睡眠质量）的证据仍然有限。证据表明，IC下降与老年人不良健康结局相关，包括跌倒、功能依赖、住院和死亡风险增加。在影响IC的诸多因素中，睡眠质量作为身心健康的重要生理过程尤为突出。然而，衰老伴随睡眠结构改变，如深睡眠减少、夜间觉醒增加和整体睡眠效率降低。既往研究将睡眠质量差与孤立领域受损相联系，包括认知下降、抑郁症状和活动能力降低。睡眠质量是一个多维构念，涵盖对睡眠的主观满意度以及睡眠潜伏期、时长、效率、夜间干扰、睡眠药物使用和日间功能障碍。睡眠质量差在晚年常见，近期证据表明全球约半数老年人受影响。睡眠质量可能通过不同但相互关联的途径与IC的多个组分相关。睡眠差通过记忆巩固、注意力和执行功能改变与认知结局相关；通过抑郁症状和情绪失调与心理能力相关；通过疲劳、肌肉功能降低、平衡受损和体能表现下降与运动相关。睡眠也可能通过营养、代谢和能量调节过程与活力相关，而与视听觉能力关系的证据相对有限。这些关系可能是双向的。尽管睡眠差可能促成功能与心理受损，但抑郁症状、活动受限、疼痛、慢性疾病、药物使用和感觉困难也可能扰乱睡眠或负面影响其主观评估。因此，横断面证据无法确定睡眠质量与IC之间关系的时间方向。尽管如此，睡眠质量是一种可在社区和基层医疗环境中评估的潜在可改变特征，支持将其作为与整体IC及其各领域相关的暴露因素进行研究。尽管有证据将睡眠质量与个体功能和心理结局相联系，但很少有研究考察其与作为多维构念的IC的关联。因此，睡眠质量差是否与整体IC及其各领域具有相似关联仍不清楚。据此，本研究旨在探讨社区居住老年人睡眠质量与整体IC及其各领域的关联。研究人员假设睡眠质量差与IC受损的较高患病率相关；即与睡眠质量好的老年人相比，睡眠质量差的老年人在整体得分和特定领域上均表现出更严重的IC受损。
研究人员开展了什么研究与结论：本研究为基于FREVO队列数据子集的观察性、相关性横断面研究，分析巴西Petrolina社区居住老年人睡眠质量（暴露变量）与IC领域（结局）之间的关联。数据收集于2023年8月至2024年11月。FREVO研究遵循赫尔辛基宣言伦理原则，经当地研究伦理委员会批准（CAAE: 69901423.9.0000.5191），报告遵循STROBE指南。纳入标准为：60岁及以上社区居住老年人；基层医疗服务使用者；身体独立个体；无自报严重心血管疾病、痴呆或神经肌肉疾病史。样本量计算基于全国研究报告的25.1%跌倒患病率，假设误差边际5%、95%置信水平、设计效应1.5和预期15%随访失访率。FREVO研究样本共501名参与者，排除24名睡眠质量数据不完整者后，分析样本为477名参与者。结果显示，睡眠质量差者312名（65.4%），睡眠质量好者165名（34.6%）。两组均以女性为主，平均年龄相似（睡眠质量好组70.2 ± 6.6岁，睡眠质量差组70.6 ± 7.1岁），平均教育年限相似（分别为9.1 ± 5.0年和8.9 ± 4.9年）。整体IC均值在睡眠质量差组为7.59 ± 1.64，睡眠质量好组为7.87 ± 1.64。所有477名参与者均有完整睡眠质量数据，而IC测量的可用性因领域而异：认知445名、运动444名、活力474名、心理状态472名、感觉功能432名；由于计算整体IC得分需要所有五个领域的完整数据，整体IC得分可用者为418名。回归分析中，轻度和重度受损合并，各结局作为二分类变量（保留能力 vs. 任何受损）分析。睡眠质量差与整体IC受损在未调整模型（PR = 1.16；95% CI：0.99–1.40；p = 0.099）、调整性别和年龄后（PR = 1.18；95% CI：1.00–1.40；p = 0.058）以及完全调整模型（包括性别、年龄、教育和Charlson共病指数）（PR = 1.16；95% CI：0.99–1.36；p = 0.064）中均无显著关联，尽管估计值一致提示睡眠质量差者受损患病率较高，但置信区间包含无效值。各IC领域关联采用单独Poisson回归模型逐步调整协变量分析。认知领域：任何模型中均未观察到睡眠质量差与认知受损的关联，完全调整模型中认知受损患病率在两组间无差异（PR = 0.97；95% CI：0.81–1.16；p = 0.703）。运动领域：未调整模型中关联不显著（PR = 1.30；95% CI：0.99–1.79；p = 0.075），但调整性别和年龄后变得显著（PR = 1.32；95% CI：1.01–1.77；p = 0.049），完全调整模型中仍显著（PR = 1.32；95% CI：1.02–1.77；p = 0.048），即调整性别、年龄、教育和共病负担后，睡眠质量差者运动受损患病率高出32%。活力领域：未调整模型中睡眠质量差与活力受损较高患病率相关（PR = 1.35；95% CI：1.03–1.83；p = 0.041），但调整性别和年龄后减弱（PR = 1.29；95% CI：0.99–1.77；p = 0.082），完全调整模型中仍不显著（PR = 1.22；95% CI：0.56–1.75；p = 0.205）。心理领域（以GDS-15抑郁症状评分操作化）：睡眠质量差在所有模型中均与较高受损患病率相关，完全调整模型中睡眠质量差者GDS-15定义的心理学受损患病率比睡眠质量好者高97%（PR = 1.97；95% CI：1.23–3.84）。感觉领域：未调整模型中无关联（PR = 1.13；95% CI：0.97–1.33；p = 0.123），调整性别和年龄后观察到关联（PR = 1.16；95% CI：1.01–1.36；p = 0.043），但进一步调整教育和共病负担后减弱且不再显著（PR = 1.14；95% CI：0.99–1.32；p = 0.080）。总体而言，睡眠质量差与运动和心理学受损的较高患病率相关；完全调整后未观察到与整体IC及认知、活力、感觉领域的独立关联。重要意义：从临床角度看，这些发现提示评估睡眠质量对识别IC心理和运动领域的脆弱性尤其有价值。与WHO ICOPE框架倡导的整合、以人为本的功能能力方法一致，将睡眠评估纳入多维筛查可促进老年人情绪改变的早期发现。在基层医疗环境中，尤其是巴西等中低收入环境，这是一种可行、低成本的策略，可用于设计针对性干预以促进心理健康和预防功能下降。
关键技术方法：本研究为基于FREVO队列的横断面研究，样本为巴西Petrolina社区居住的60岁及以上身体独立老年人（FREVO队列，分析样本477名）。睡眠质量采用巴西葡萄牙语版PSQI评估（>5分判定为睡眠质量差）。IC按WHO ICOPE框架五领域评估：认知用MoCA，心理状态用GDS-15，运动用SPPB，感觉功能用Snellen视力表与耳语声测试，活力用MNA；各领域按预设阈值分类为保留、轻度受损或重度受损并赋分，合并为0–10分整体IC得分。关联分析采用Poisson回归（对数链接、HC1稳健标准误），逐步调整性别、年龄、教育和Charlson共病指数，报告患病比（PR）及BCa bootstrap 95%置信区间（5000次重抽样），采用完整病例分析，使用jamovi 2.7.38及GAMLj模块。
研究结果：
2.1 睡眠质量与整体IC的关联：通过Poisson回归将轻度和重度受损合并为二分类结局分析，睡眠质量差与整体IC受损在未调整、调整性别和年龄、以及完全调整（性别、年龄、教育、Charlson共病指数）模型中均无显著关联（完全调整模型PR = 1.16；95% CI：0.99–1.36；p = 0.064），估计值一致提示睡眠质量差者受损患病率较高，但置信区间包含无效值。
2.2 睡眠质量与IC各领域的关联：通过各领域单独Poisson回归模型逐步调整协变量分析，认知领域在任何模型中均无关联（完全调整模型PR = 0.97；95% CI：0.81–1.16；p = 0.703）；运动领域未调整模型不显著（PR = 1.30；95% CI：0.99–1.79；p = 0.075），调整性别和年龄后显著（PR = 1.32；95% CI：1.01–1.77；p = 0.049）并在完全调整模型中保持显著（PR = 1.32；95% CI：1.02–1.77；p = 0.048），即睡眠质量差者运动受损患病率高32%；活力领域未调整模型有关联（PR = 1.35；95% CI：1.03–1.83；p = 0.041），调整后减弱，完全调整模型不显著（PR = 1.22；95% CI：0.56–1.75；p = 0.205）；心理领域在所有模型中均有关联，完全调整模型中睡眠质量差者GDS-15定义的心理学受损患病率高97%（PR = 1.97；95% CI：1.23–3.84）；感觉领域未调整模型无关联（PR = 1.13；95% CI：0.97–1.33；p = 0.123），调整性别和年龄后有关联（PR = 1.16；95% CI：1.01–1.36；p = 0.043），进一步调整教育和共病负担后减弱且不显著（PR = 1.14；95% CI：0.99–1.32；p = 0.080）。总体而言，睡眠质量差与运动和心理学受损较高患病率相关，完全调整后与整体IC及认知、活力、感觉领域无独立关联。
讨论部分总结：本研究考察社区居住老年人睡眠质量与整体IC及其各领域的关联。完全调整模型中，心理受损的患病比估计最大，睡眠质量差者其患病率几乎是睡眠质量好者的两倍；运动受损估计较为温和；整体IC和感觉受损估计接近无效值，但置信区间仍与患病率轻度增加相容；认知和活力受损的关联证据较少。由于模型分别拟合且未进行结局间正式比较，这些发现不应被解释为证明IC各领域间关联存在统计学差异。睡眠质量差在研究样本中高度普遍（477名中312名，65.4%）。样本为身体独立的社区居住老年人，以女性为主，平均年龄约70岁。整体IC均值在睡眠质量好组为7.87 ± 1.64，睡眠质量差组为7.59 ± 1.64，两组差异不大，但两均值均处于部分受损IC范围内。这些特征在解释发现时很重要：纳入身体独立参与者并排除严重心血管、认知或神经肌肉疾病者可能限制了样本的临床变异性，并限制了向功能或临床脆弱性更高老年人的外推。对于整体IC，完全调整模型中睡眠质量差与受损患病率高约16%相关（PR = 1.16；95% CI：0.99–1.36）；尽管置信区间包含无效值，但也与整体IC受损患病率轻度增加相容，因此不应将本研究发现解释为睡眠质量与整体IC无关系的证据，而应视为估计仍不确定，需在更高精度和纵向设计研究中检验。心理领域关联最大（以GDS-15抑郁症状操作化），完全调整后睡眠质量差者GDS-15定义的心理受损患病率高97%，与直接将较差主观睡眠质量与老年人更严重抑郁症状相联系的研究一致；可能机制包括情绪失调、应激反应改变、系统性炎症和应对日常需求能力降低，且关联可能双向；针对睡眠的干预可改善心理结局进一步支持二者密切关联；在IC框架内，本研究提示心理领域可能对睡眠差尤为敏感；但心理领域仅以GDS-15操作化，主要反映抑郁症状而非更广泛的心理能力构念，且睡眠质量和抑郁症状均为自报测量，其可能双向关系无法在横断面分析中区分。运动领域完全调整模型中睡眠质量差与运动受损患病率高32%相关，尽管置信区间排除无效值，但其下限接近1.00，表明关联幅度存在不确定性；这与SABE研究纵向证据（较差睡眠质量预测较低SPPB得分和较慢步速）一致，也得到系统综述和范围综述支持（较好睡眠特征通常与较好步态、平衡和整体活动能力相关）；潜在途径包括睡眠障碍导致激素失调、系统性炎症、胰岛素抵抗和肌肉质量与力量下降，睡眠差还可能增加疲劳和减少身体活动参与，可能加速功能下降，但关系可能双向；鉴于横断面设计，观察到的关联不应解释为因果，需纵向研究阐明方向和机制；此外，该估计不应解释为证明运动关联在统计学上强于其他领域，因为未进行领域间正式比较。认知领域未发现睡眠质量与认知受损的关联；尽管存在生物学合理性（尤其睡眠在记忆巩固和执行功能中的作用），文献发现仍不一致；横断面研究常无法检测主观睡眠测量（如PSQI）与筛查工具（如MoCA）评估的认知表现之间的显著关联；稳健证据主要来自纵向研究或临床受损更严重人群，提示睡眠对认知的影响可能累积且时间依赖；因此本研究无关联可能归因于横断面设计、依赖主观睡眠测量（PSQI）以及样本特征（认知储备良好的社区居住老年人）。感觉领域完全调整模型中睡眠质量差与受损患病率高约14%相关（PR = 1.14；95% CI：0.99–1.32）；尽管置信区间包含无效值，但也与轻度正关联相容，因此结果既不提供支持也不提供反对关联的确凿证据；睡眠质量与感觉功能关系证据有限且不一致；假设睡眠障碍通过影响视听觉处理的神经生理改变促成老年人感觉改变，但既往研究提示这些关联在调整临床和环境因素后可能不持续，表明慢性共病、药物使用和环境暴露可能更好解释观察到的关系；此外，老年人感觉受损受年龄相关结构和退行性改变强烈影响，可能使其对主观睡眠质量变化不太敏感，尤其在横断面分析中。活力领域完全调整模型中睡眠质量差与受损较高患病率无关联；宽置信区间包含无效值且与双向估计相容，表明存在大量不确定性；未调整模型中观察到的关联在协变量调整后减弱，但本分析无法确定哪些因素导致减弱；此外，活力仅以MNA操作化，主要反映营养状况而非更广泛的生理活力构念（后者还可能包括能量调节、肌肉功能和生理储备）；由于未评估炎症标志物、代谢指标和其他潜在机制，无法从本研究发现推断机制解释。另一相关发现是睡眠质量差与整体IC在所有模型中均无统计学显著关联；尽管估计值一致提示睡眠质量差者整体IC受损患病率较高，但置信区间包含无效值；这提示睡眠质量与IC的关系可能无法由整体复合得分充分捕捉，而可能因个别领域而异；此解释与IC领域在与包括睡眠在内的潜在可改变因素关联上可能存在差异的证据一致。估计精度也因结局而异；尽管纳入477名参与者，有效分析样本因领域特异性评估缺失而在418至474之间，且受损频率在各领域间差异较大；某些估计（尤其活力和心理受损）置信区间较宽，表明其幅度存在大量不确定性；因此，包含无效值的置信区间不应解释为无关联证据；此外，FREVO样本量是为母队列更广泛目标而非本二次分析所考察关联而计算，不能排除某些领域特异性估计精度有限。完全调整后关联减弱和统计学显著性丧失提示社会人口学和临床因素是睡眠质量与IC领域关系的主要混杂因素；这强调综合分析模型的必要性，因为较少调整分析中识别的关联可能主要反映未测量混杂；尽管模型包括性别、年龄、教育和共病负担，残余混杂仍可能存在；特定睡眠障碍、睡眠相关药物的详细使用、疼痛特征、环境因素和其他临床或行为因素未被完全考虑；因此，调整后估计不应解释为证明睡眠质量对IC的独立或因果效应。此外，应注意通过PSQI评估睡眠质量引入潜在回忆偏倚，因其依赖自报睡眠体验；该工具仅捕捉前一个月，可能无法反映季节变化或长期睡眠模式，从而限制这些发现的解释。3.1 意义：从临床角度看，这些发现提示评估睡眠质量对识别IC心理和运动领域脆弱性尤其有价值；与WHO ICOPE框架倡导的整合、以人为本的功能能力方法一致，将睡眠评估纳入多维筛查可促进老年人情绪改变的早期发现；在基层医疗环境中，尤其是巴西等中低收入环境，这是一种可行、低成本的策略，可用于设计针对性干预以促进心理健康和预防功能下降。3.2 优势与局限：应考虑若干局限。横断面设计无法因果推断，无法确定睡眠质量与IC领域关联的方向性；睡眠质量采用自报工具评估，易受回忆和感知偏倚影响；样本女性为主可能限制发现的外推性；尽管PSQI作为整体得分一部分捕捉睡眠药物使用频率，但缺乏药物类型、剂量、疗程和适应证的详细信息；此外，特定睡眠障碍（包括失眠障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停）未被系统评估；这些因素可能影响感知睡眠质量和IC，并可能促成残余混杂；样本量是为FREVO队列更广泛目标而非本二次分析所考察关联而确定；此外，分析样本因评估缺失而在各结局间不同，某些受损类别相对不常见；这些因素可能降低估计精度，如某些领域宽置信区间所示。此外，各IC结局的关联在单独模型中估计；这些模型间统计学显著性差异不能证明领域间效应幅度差异，尤其因为置信区间重叠且未进行正式比较估计的检验。显著优势包括在WHO ICOPE框架内评估整体IC及其五个领域、使用标准化工具以及报告患病比及相应置信区间；逐步调整模型包括预定义社会人口学和临床协变量并使用稳健标准误；然而，可用样本量和结局频率限制了可纳入协变量数量，不能排除未测量或不可用因素的残余混杂。最后，需要纵向研究探讨睡眠质量与IC联系的时间性和潜在机制；纳入客观睡眠测量并考察潜在中介途径（如系统性炎症、身体活动和心理困扰）将进一步阐明这些关系。
研究结论翻译：睡眠质量差与心理受损较高患病率相关，运动受损关联较为温和。整体IC和感觉受损的估计接近无效值，但仍与患病率轻度增加相容，而认知和活力受损的估计提供的关联证据较少。由于置信区间重叠且未进行结局间正式比较，这些发现不能确立IC各领域间关联存在差异。需要更高精度的纵向研究来阐明这些关系的幅度和时间方向。
