数字认知行为疗法治疗失眠（Sleepio）在认知障碍人群中的可用性与可接受性：一项混合方法研究

《Clocks & Sleep》：Usability and Acceptability of Digital Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia (Sleepio) in People with Cognitive Impairment: A Mixed-Methods Study

　　

失眠与痴呆均是主要公共卫生问题。尽管失眠的认知行为疗法（CBT-I）是推荐的一线治疗，但鲜有研究探讨其在认知障碍人群中的可用性或有效性。数字CBT-I（dCBT-I）是CBT-I有效且易于获取的替代方案。研究人员对dCBT-I（Sleepio^TM）在记忆门诊就诊患者中的可用性与可接受性进行了混合方法分析。参与者为年龄≥50岁、患有失眠（睡眠状况指标评分≤16）且存在主观认知下降（SCD）、轻度认知障碍（MCI）或痴呆的社区居住者。采用移动设备熟练度问卷（MDPQ）评估数字素养。采用系统可用性评分（SUS）和用户体验可用性度量-简版（UMUX-Lite）评估可用性。通过分析干预依从性及主观感知获益报告评估可接受性。可用性与可接受性还在半结构化访谈中进一步探讨。24名参与者（中位年龄69岁；17名女性）中，2名患SCD、14名患MCI、8名患痴呆。总体对Sleepio^TM的反应为正面。参与者偏好项目中基于放松的内容。行为元素（如睡眠限制）普遍较不受欢迎。缺乏数字素养是参与的主要障碍，但在某些情况下可通过照护者或家庭成员协助克服。无论认知状态如何，数字素养高于平均水平者（MDPQ>20）中位完成6/6次会话，而数字素养低于平均水平者（MDPQ<20）中位完成3/6次会话。在数字素养高于平均水平者中，SUS与UMUX-Lite中位数分别为72.5和75，代表可接受的可用性，而总体评分分别为63.75和56.25，代表勉强可接受的可用性。研究结果可能提示Sleepio^TM对SCD、MCI患者及部分轻度痴呆个体可用且可接受，尤其是在数字素养保留的情况下。额外照护者支持可能促进MCI及数字素养较低者的可用性。在更晚期痴呆中可用性似乎有限。然而，由于部分亚组样本量小，需更多研究证实这些发现。

失眠与痴呆是当代两大公共卫生问题，二者患病率均随年龄增长而升高且常共存。失眠与认知表现下降相关，共病失眠还与社会负担增加相关，近年荟萃分析提示失眠可能增加痴呆风险，因此失眠作为痴呆潜在可干预危险因素受到关注。失眠的认知行为疗法（CBT-I）是推荐的一线治疗，CBT依赖识别、监控并挑战自动化思维与功能失调信念的能力，其部分内容对认知障碍者可能具有挑战性，既往建议可通过简化材料、侧重行为与放松技术、增加重复与具体示例、加强支架与照护者参与等方式进行改编。然而，评估CBT-I在痴呆或早期认知下降（如主观认知下降SCD与轻度认知障碍MCI）人群中有效性的研究很少，系统综述仅识别出两项针对MCI的小型CBT-I试验，尚无针对痴呆的CBT-I研究。CBT-I常因治疗师短缺或交通不便难以获取，数字CBT-I（dCBT-I）提供了可能的解决方案，其临床有效性已在荟萃分析中得到证实，在SCD中经随机对照试验证实有效，在MCI中的可接受性也有少量证据，但尚无针对痴呆的dCBT-I可接受性或有效性研究。为此，研究人员对未经修改的市售dCBT-I干预（Sleepio^TM）在SCD、MCI与痴呆患者中的可用性与可接受性开展混合方法分析。可用性指产品在特定情境下被有效、高效且满意使用的程度，可接受性指干预接受者基于认知与情感反应认为干预适当的程度；前者描述人们能否使用，后者描述人们是否愿意使用。研究目的为考察该干预在记忆门诊认知障碍临床连续谱人群中的可用性与可接受性。

研究人员主要采用的关键技术方法包括：混合方法设计，经伦理批准并遵循定性研究报告标准；以Sleepio^TM（含六次会话的全自动dCBT-I）为干预；参与者来自爱尔兰科克区域专科记忆门诊的社区居住成人队列，以睡眠状况指标（SCI）≤16识别 probable 失眠，认知状态由专科医师依据SCD倡议标准、Petersen标准及Reisberg FAST量表诊断；采用目的性抽样至各认知水平数据饱和；以移动设备熟练度问卷（MDPQ）评估数字素养，以系统可用性评分（SUS）与用户体验可用性度量-简版（UMUX-Lite）评估可用性，以依从性与主观获益评估可接受性，并开展半结构化访谈与Braun和Clarke六阶段主题分析。

结果部分：患者特征方面，2024年12月至2025年7月共招募27名参与者，3名失访（1名死亡、1名卒中，均与干预无关，1名无法联系），最终24名数据可用，中位年龄69岁，70.83%为女性；2名SCD、14名MCI、6名轻度痴呆、2名中度痴呆，均通过移动应用使用Sleepio^TM，MDPQ中位15.75且变异较大；可用性与可接受性似与数字素养相关，总样本SUS中位63.75、UMUX-Lite中位56.25，属勉强可接受水平，而数字素养高于平均水平者SUS与UMUX-Lite中位分别为72.5与75，属可接受水平，依从性亦相应更好（中位6/6对3/6次会话）；66.7%总体报告获益，数字素养高于平均水平者全部报告获益而低于平均水平者仅38.5%，62.5%总体表示享受使用，62.5%认为睡眠质量改善，37.5%认为情绪与生活质量改善，20.83%认为记忆改善；70.83%承认需要帮助操作项目；37.5%承认难以坚持每日使用，其中66.67%为痴呆患者；仅33.33%认为研究伙伴能提高动机；项目总体耐受良好，仅1名报告引起焦虑/痛苦。定性分析方面，对全部24名完成者进行访谈，识别出四个主题：（1）对可用性与可接受性的总体印象，以数字素养高于平均水平者的正面评价为主，多数认知障碍参与者初期需研究伙伴技术协助，轻度痴呆且数字素养高于平均水平者亦能使用但更依赖协助，轻度痴呆且数字素养低于平均水平者即使有协助似仍无法使用或获益，中度痴呆者无法获益；（2）障碍与促进因素，包括数字素养（高于平均水平为重要促进因素，低于平均水平为主要障碍）、研究伙伴支持（对MCI且数字素养低于平均水平者，若支持者同住且既往有协助数字技术的经历则更可能有效，否则易产生尴尬与挫败）与动机（缺乏动机构成障碍，甚至使能使用项目者亦难以获益）；（3）最喜欢的方面，包括对睡眠模式的觉察增加（睡眠日记有贡献但部分人填写困难，多数数字素养高于平均水平者可克服并因此增强依从动机）、基于放松的技术（"溪流上的树叶"认知解离正念技术与"放松程序"尤受欢迎）；（4）最不喜欢的方面，包括睡眠限制（许多人难以坚持）、清醒15分钟后起床的建议（被部分人认为无益）与动画（部分人认为卡通角色过于简化甚至令人失去信心）。

讨论部分总结：本研究对认知下降临床连续谱人群dCBT-I的可用性与可接受性进行混合方法分析，各认知阶段均达数据饱和；SCD参与者因无认知障碍而肯定其可用性与可接受性，既往随机对照研究已证实Sleepio^TM在SCD中的有效性，本研究通过纳入MCI与痴呆参与者推进了该领域知识并有新发现。数字素养成为可用性与可接受性的主要促进因素，提示常规评估数字素养可能有助于临床医生判断记忆门诊就诊者是否适合dCBT-I；MCI或轻度痴呆且MDPQ评估数字素养高于平均水平者能够使用该程序，但初期熟悉阶段仍可能需偶尔支持；轻度痴呆且数字素养低于平均水平者即使有支持似也无法获益，更晚期痴呆亦然，而MCI且数字素养低于平均水平者在有家庭/照护者支持时仍可能获益，尤其当支持者同住且既往有数字技术协助经历。基于定量与定性发现，研究人员构建了评估认知障碍/下降人群dCBT-I可用性与可接受性的临床决策辅助框架，强调认知状态、数字素养与照护者支持间可能的交互作用，该框架为假设生成性。未来研究应探索如何修改CBT-I特别是dCBT-I以改善认知障碍者的可用性与可接受性；既往试点研究显示改编的基于赋能的CBT-I与专门改编的dCBT-I（简化入门模块、减少每节信息量、增加关键内容重复、减慢视频节奏、加入自动智能消息提醒）具有可行性；本研究证实放松技术最受欢迎，而睡眠限制与刺激控制等行为技术常被认为困难或不现实，可能反映行为成分对计划、依从与延迟奖励的认知要求更高，未来改编可简化行为建议而保留放松元素；数字素养似比认知诊断本身更是成功参与的促进因素，未来实施策略应考虑在认知评估同时评估数字素养。此外，无论可用性如何，动机是支撑可接受性与依从性的重要因素，既往研究显示依从动机与睡眠紊乱严重程度成比例，自我效能可能是决定动机与依从的重要因素，值得未来研究。需要更大规模多中心研究证实数字素养、认知状态与成功参与的关系，并确定睡眠改善是否转化为认知、生活质量、照护者负担与医疗利用的有意义改变，以及开展实施研究考察将Sleepio^TM类dCBT-I整合入常规记忆门诊实践的可行性与可扩展性，本研究的临床决策辅助应视为假设生成性并需外部验证。优势与局限方面，优势包括仅纳入经SCI（依DSM-5标准验证）识别的 probable 失眠者、认知状态由大学医院区域记忆门诊认知障碍专家诊断、采用SUS与UMUX-Lite两种验证工具评估可用性、为首项探讨痴呆人群dCBT-I可用性与可接受性的研究；局限包括样本量小（SCD与中度痴呆者尤少）、单中心目的性抽样限制推广性与可靠性、研究期间电话随访排障偏离真实世界使用且联系频率不一可能引入偏倚、尽管告知访谈者与Sleepio^TM无关联仍可能存在社会赞许与积极偏倚。研究结论译为：本混合方法研究提示，使用Sleepio^TM的dCBT-I对数字素养高于平均水平的SCD、MCI与轻度痴呆者是可接受且可用的；相反，中度痴呆者及数字素养差者（无论认知状态）的可用性与可接受性似乎有限。数字素养成为参与的关键促进因素，提示在选择dCBT-I合适候选者时评估技术熟练程度可能与认知状态同等重要。参与者尤其重视干预中基于放松的成分，而睡眠限制等行为元素较不受欢迎，凸显了未来为认知障碍人群改编CBT-I项目的空间。总体而言，这些发现为临床医生提供了实践指导，并为未来评估数字递送CBT-I在记忆门诊人群中有效性的试验奠定了重要基础。