肥胖与COVID-19感染住院患者的临床结局及医院资源利用：基于美国全国住院患者样本（NIS）2020—2022年的多年度全国代表性分析

《Gastrointestinal Disorders》：Clinical Outcomes and Hospital Resource Utilization Among Hospitalized Patients with Obesity and COVID-19 Infection: Insights from United States National Inpatient Sample, 2020–2022

　　

背景：肥胖（obesity）与不良COVID-19结局相关，但跨多个大流行年份的全国代表性数据仍有限。研究人员评估了2020—2022年美国成年COVID-19住院患者中肥胖与院内结局的关联。方法：研究人员利用全国住院患者样本（National Inpatient Sample, NIS）开展回顾性队列研究。成年COVID-19住院按肥胖状态分类。调查加权多变量回归分析评估与院内死亡（in-hospital mortality）、呼吸支持（respiratory support）、肾脏并发症（renal complications）、血栓栓塞事件（thromboembolic events）、脓毒症相关结局（sepsis-related outcomes）、心血管并发症（cardiovascular complications）、住院时长（length of stay, LOS）、住院费用（hospitalization charges）及出院去向（discharge disposition）的关联。结果：研究纳入1,186,914例COVID-19住院，代表5,934,565例加权住院，其中1,529,022例有肥胖，4,406,543例无肥胖。肥胖住院涉及更年轻个体及更高比例女性。调整后，肥胖与死亡几率增加相关（调整比值比（adjusted odds ratio, aOR）1.38；95%置信区间（confidence interval, CI）1.36–1.40；p < 0.001），并与机械通气（mechanical ventilation）、血管升压药使用（vasopressor use）、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）、急性肺栓塞（acute pulmonary embolism, PE）、静脉栓塞和血栓形成（venous embolism and thrombosis, VET）、气管造口术（tracheostomy）、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）及肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）相关。肥胖还与更长住院时间和更高住院费用相关。肥胖住院的死亡率在2021年达峰，并于2022年下降。结论：肥胖与成年COVID-19住院患者的不良临床结局及更高医院资源利用独立相关。

研究背景与问题：美国成人肥胖患病率在过去数十年显著上升，肥胖持续构成重要公共卫生问题；COVID-19大流行期间，肥胖成为与重症相关的最常见合并症之一。原文提出若干可能机制：慢性低度炎症、免疫失调、内皮功能障碍、促血栓状态，脂肪组织可能通过增加SARS-CoV-2感染相关受体表达而成为病毒进入和复制库，肥胖还可通过降低肺顺应性、限制膈肌运动、增加气道阻力损害呼吸力学，使患者更易发生低氧性呼吸衰竭和ARDS。既往研究显示肥胖与COVID-19住院、重症监护室入住、机械通气及死亡风险增加相关，CDC早期分析报告体重指数（body mass index, BMI）与COVID-19结局呈J型（J-shaped）关系；但既往研究受区域样本、单中心数据、多中心卫生系统队列或较短研究期限制，缺乏跨2020—2022年的全国代表性多年度数据。因此，研究人员利用全国住院患者样本（National Inpatient Sample, NIS）评估肥胖与成人COVID-19住院院内结局的关联，并在单一分析框架中考察死亡、呼吸、肾脏、血栓、心血管及医院资源利用等多类结局，同时描述不同大流行阶段的死亡模式。研究结论为肥胖与不良临床结局及更高医院资源利用独立相关；其意义在于支持将肥胖纳入COVID-19住院风险评估，并提示对呼吸支持、肾脏支持及医院资源进行预判性规划。

主要关键技术方法（不超过250字）：研究人员采用2020—2022年美国NIS（美国最大公开全支付住院数据库）开展回顾性观察性队列研究。样本为≥18岁、任一诊断字段含国际疾病分类第十版临床修改（ICD-10-CM）U07.1的COVID-19住院；肥胖由任一ICD-10-CM肥胖编码或成人BMI编码识别，分为肥胖与非肥胖。主要结局为院内死亡；次要结局涵盖呼吸支持、肾脏并发症、脓毒症相关结局、血栓栓塞、心血管并发症、住院时长、住院费用和出院去向。分析纳入NIS出院权重、医院聚类和分层，采用调查加权多变量logistic回归、线性回归及gamma模型，并行年龄分层和敏感性分析。

研究结果：
1. 队列与基线特征：通过NIS 2020—2022识别1,186,914例未加权COVID-19住院，代表5,934,565例加权住院；其中305,753例有肥胖，881,161例无肥胖。肥胖住院者更年轻（57.52岁 vs. 64.52岁），女性比例更高（53.64% vs. 47.70%），African American比例更高（19.82% vs. 15.66%），最低家庭收入四分位比例更高（34.11% vs. 31.50%），Medicare支付比例较低（42.63% vs. 57.17%），改良Charlson合并症指数（modified Charlson Comorbidity Index, CCI）为0者比例较高（57.43% vs. 52.41%），差异有统计学意义。
2. 临床结局：通过调查加权多变量logistic回归，调整后肥胖与院内死亡（aOR 1.38；95% CI 1.36–1.40；p < 0.001）、无创通气（non-invasive ventilation, NIV；aOR 2.41）、有创机械通气（invasive mechanical ventilation, IMV；aOR 1.64）、AKI（aOR 1.38）、RRT（aOR 1.13）、脓毒症（aOR 1.27）、脓毒性休克（aOR 1.38）、ARDS（aOR 2.06）、ECMO（aOR 1.67）、急性PE（aOR 1.13）、VET（aOR 1.25）及气管造口术（aOR 1.60）相关；急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）粗率较低（4.48% vs. 5.41%），但调整后aOR 1.04（95% CI 1.02–1.06；p = 0.001），心源性休克（cardiogenic shock）无显著差异（aOR 1.04；95% CI 0.99–1.10；p = 0.150）。
3. 医院资源利用与出院去向：通过调整线性及多项logistic回归，肥胖住院的LOS调整均值差为1.52天（95% CI 1.46–1.58），住院费用调整均值差为$26,958（95% CI $25,741–$28,175），均p < 0.001；常规出院为56.21% vs. 50.02%，转至专业护理、中间照护或其他机构为14.26% vs. 19.26%（p < 0.001）。
4. 时间趋势：按日历年分析，肥胖与非肥胖住院粗死亡率2020年为12.09% vs. 13.89%，2021年为13.52% vs. 12.50%，2022年为8.11% vs. 7.65%；年度调整死亡aOR分别为1.31（95% CI 1.27–1.35）、1.51（1.47–1.55）、1.25（1.21–1.29），肥胖×日历年交互p < 0.001；两组住院均以2021年最多（肥胖46.83%，非肥胖37.92%）；各年肥胖住院比例约为26.2%、30.0%、20.0%。
5. 年龄分层与敏感性分析：年龄分层显示肥胖相关调整死亡aOR从18—49岁组的2.19（95% CI 2.09–2.30）降至≥80岁组的1.06（1.02–1.10），交互p < 0.001；BMI编码住院中BMI≥30 vs. 20–29.9 kg/m²的aOR为1.12（1.08–1.16；n = 273,616）；排除体重不足或营养不良对照后aOR为1.52（1.49–1.54；n = 1,006,966）；I—II级肥胖aOR为1.00（0.98–1.03），严重肥胖（BMI≥40 kg/m²或E66.01/E66.2）aOR为1.68（1.65–1.72）。

讨论部分总结：原文认为，该全国代表性分析显示肥胖与死亡、NIV和IMV、血管升压药使用、AKI、RRT、脓毒症、脓毒性休克、ARDS、ECMO、PE、VET、气管造口术及更高资源利用相关；与Elkhapery et al.、Isath et al.和Keller et al.的全国研究一致。未调整死亡差异较小，可能因肥胖住院者平均更年轻，调整年龄和性别后关联增强。死亡时间变化表现为2021年升高、2022年下降；原文解释可能与Delta变异波、医院压力、疫苗可及性、住院治疗经验、治疗流程及流行变异株变化有关，但NIS缺乏个体疫苗接种状态、变异株类型和具体住院治疗信息，故不能直接归因于疫苗。呼吸衰竭更常见与肥胖所致呼吸力学受损相符；炎症、免疫失调、内皮损伤和促血栓状态可能参与。脓毒症、ARDS、PE/VET等提示更广泛的炎症、血栓和呼吸系统受累；AMI调整后略高而心源性休克无显著差异，可能受基线心血管风险和协变量调整影响，残余混杂仍可能存在。肥胖组资源利用更高；更常常规出院、较少转机构，可能与其较年轻及功能状态、照护需求和出院支持差异有关。人口学差异显示肥胖住院更多涉及女性、African American或Hispanic个体及低收入群体，符合已知肥胖差异和社会健康决定因素，但行政数据不能完全捕捉社会结构因素。改良CCI较低而结局仍较差，提示肥胖独立于已测合并症。临床意义在于肥胖可作为住院风险评估的组成部分，用于呼吸支持、肾脏支持和资源规划，但不应视为独立预后决定因素。优势为大样本、全国代表性、多年度和多结局；局限包括依赖行政编码、肥胖可能被低估、BMI记录不全、缺乏疫苗/变异株/实验室/影像/氧需求/用药/入院严重度信息、以住院而非个体为单位、缺乏入院时标志、治疗性结局受严重度和治疗决策影响、早期死亡影响操作和费用、费用为账单而非成本且未通胀调整，以及残余和未测混杂使结果不能作因果解释。

研究结论翻译：肥胖与美国2020—2022年成年COVID-19住院患者更差结局独立相关。尽管肥胖住院患者平均更年轻，但其调整后死亡几率更高；NIV和IMV需求更大；血管升压药使用增加；脓毒症、脓毒性休克、ARDS、血栓栓塞并发症、AKI发生率更高；ECMO和RRT需求更高；同时住院时间更长、医院资源利用更大。肥胖住院患者死亡率在2021年达峰、2022年下降。这些发现支持将肥胖视为COVID-19住院的高危状况，并强调对该人群进行早期风险评估和适当住院管理；也可能对未来呼吸道病毒暴发期间的风险分层规划具有意义。