《Scandinavian Journal of Primary Health Care》：Patient Experiences Questionnaire for Out-of-Hours Care (PEQ-OHC) and EQ-5D-5L: reliability and validity following a national survey
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背景 院外医疗服务患者体验问卷（Patient Experiences Questionnaire for Out-of-Hours Care，PEQ-OHC）被用于初级保健的地方性和全国性调查，但自2010年以来未对其测量学属性进行过评估。本研究评估了PEQ
背景 院外医疗服务患者体验问卷（Patient Experiences Questionnaire for Out-of-Hours Care，PEQ-OHC）被用于初级保健的地方性和全国性调查，但自2010年以来未对其测量学属性进行过评估。本研究评估了PEQ-OHC与EQ-5D-5L的效度、信度和内部一致性等方面。方法 PEQ-OHC和EQ-5D-5L被纳入一项电子调查，该调查在挪威全国范围内招募了1 765名院外医疗服务（out-of-hours care，OHC）患者，于接受照护后4~8周进行。在7~12天后，应答者收到重测问卷。测试遵循基于共识的健康测量工具选择标准（COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments，COSMIN）中患者报告工具的检查表。结果 509名（29%）应答者的中位（四分位距）年龄为55（38~66）岁，54%为女性。验证性因子分析显示了结构效度的证据，包括PEQ-OHC的医生接触、护士接触、组织管理和电话接触量表（比较拟合指数/Tucker Lewis指数=0.97，标准化残差均方根=0.05）。连同新的视频接触量表，Cronbach's α范围为0.79~0.98；仅组织管理量表低于0.90。PEQ-OHC条目（0.59~0.86）和EQ-5D维度（0.76~0.85）的重测加权kappa总体处于高至优秀水平。PEQ-OHC量表评分的组内相关系数范围为0.74~0.83；EQ-5D-5L指数=0.91，EQ VAS=0.81。在将工具评分与体验、健康和服务使用相关变量进行比较时，超过75%的结果符合假设。结论 信度和效度的证据进一步支持PEQ-OHC在全国和地方质量测量中的应用。EQ-5D-5L也表现良好，可与PEQ-OHC一起用于评估和调整OHC中心间的病例组合。
研究背景方面，挪威的院外医疗服务（OHC）是由市政当局主导的24小时初级保健服务，旨在确保非危及生命的紧急情况得到充分的急性照护。挪威共有167个OHC中心，每年有16%的人口使用该服务。挪威OHC服务有义务采取系统化方法进行质量改进，其中包括服务使用者的感知，为此专门设计了患者体验问卷（PEQ-OHC）。PEQ-OHC是在对OHC可用的患者报告体验测量工具（PROMs）的内容和测量学属性进行系统综述后为挪威环境开发的，其内容进一步通过服务使用者访谈和挪威专家组咨询加以完善，以确保其作为从患者视角衡量照护质量工具的内容效度。该工具简洁，包含15个条目，覆盖医生接触、护士接触、组织管理和电话接触四个方面的照护或量表。在2008年的一项调查及结构效度、内部一致性和建构效度的满意证据之后，PEQ-OHC已被用于全国和地方调查以评估院外急性照护的质量。然而，自PEQ-OHC开发以来，挪威OHC服务的组织发生了重要变化。首先，在引入六位数电话号码116117后，政策转向电话分诊，鼓励患者提前致电。分诊的使用存在差异，但在此期间直接获得服务的机会稳步减少，电话接触的使用增加。其次，在COVID-19大流行期间，视频咨询变得可用，这是PEQ-OHC未涵盖的接触形式，对内容效度有影响。挪威OHC服务组织的变化对PEQ-OHC的内容效度和测量学属性有影响，而自18年前开发以来这些属性尚未被测试。此外，该工具尚未评估重测信度，重测信度不仅为PEQ-OHC量表的稳定性提供证据，也为与PROMs一起广泛使用的单条目（包括对服务的总体满意度）提供证据。此类条目的性质排除了对PROMs量表评分进行更广泛测试的可能性，包括结构效度和内部一致性。因此，如果此类条目要作为质量测量的一部分使用，重测信度的证据是必要的。重测信度还可以为PEQ-OHC量表的测量标准误和最小可检测变化或差异提供信息。自PEQ-OHC开发以来，患者报告结局测量工具（PROMs）与PROMs的日益结合使用为患者对医疗质量和结局的感知提供了更完整的视角。粗略的单条目健康测量主要用于比较不同医疗服务提供者（如OHC中心）时的病例组合调整。具有满意测量学属性的简短通用PROMs具有双重目的：评估各中心间患者健康和结局的变异，同时实现公平的提供者基准比较。PEQ-OHC和EQ-5D-5L被纳入最近一项针对OHC接受者的全国调查。PEQ-OHC自2010年以来未经过测试，这是EQ-5D-5L在该环境中的首次应用。本研究的总体目标是按照COSMIN检查表评估测量学属性，包括PEQ-OHC是否仍具备作为国家质量指标使用的必要证据。目标有三：第一，开发新的PEQ-OHC视频接触量表；第二，评估PEQ-OHC和视频量表的可接受性和内容效度，包括与患者的面对面访谈；第三，在横断面全国电子调查之后，评估与两种工具相关的测量学属性，包括结构效度、内部一致性、重测信度和通过假设检验的建构效度。
研究人员开展了以下研究：2025年成立了一个专家组（N=15），由OHC临床医生、OHC研究人员和患者组织代表组成，就全国调查的所有方面（包括调查设计和实施、患者招募和报告）进行咨询。专家组审查了电子版PEQ-OHC的内容效度，包括添加基于电话接触量表的四条目视频接触量表。问卷修改后，在调查前对10名患者进行了认知访谈，以评估PEQ-OHC（包括新视频接触条目）的可接受性和内容效度。访谈对象为2025年6月在奥斯陆OHC接受照护的患者，招募设计涵盖不同年龄、性别和健康问题的患者。随后，1 765名接受过OHC的患者被招募参加一项包含PEQ-OHC、EQ-5D-5L和重测部分的横断面全国调查。挪威初级保健登记处（NRPHC）用于选取2025年8月及接受照护后4~8周的患者。患者通过挪威居民国家健康门户Helsenorge受邀参与。为评估重测信度，最后一个问题询问他们是否愿意在7~12天后完成一份较短问卷。愿意的应答者被随机分配至PEQ-OHC或EQ-5D-5L。数据保护影响评估于2025年5月6日获挪威卫生部批准。所有应答者均签署书面知情同意书。
主要关键技术方法方面（不超过250字）：本研究采用横断面全国电子调查设计，通过挪威初级保健登记处（NRPHC）选取2025年8月及照护后4~8周的患者队列，经Helsenorge门户发放问卷。采用COSMIN检查表指导测量学属性评估。使用验证性因子分析（CFA）以稳健最大似然（MLR）估计评估结构效度，以Cronbach's α评估内部一致性，以组内相关系数（ICC）和二次加权kappa评估重测信度，并计算测量标准误（SEM）和最小可检测变化（SDC）。通过预设假设检验评估建构效度。问卷数据与挪威患者登记处（NPR）和NRPHC的登记数据进行匹配。统计分析使用R版本4.5.1的Lavaan和Psych包。
研究结果方面：内容效度方面，专家组同意视频接触量表的纳入和内容，修订后的PEQ-OHC被判定评估了OHC体验最重要的方面。10名患者的认知访谈结果进一步支持了工具的内容效度和可接受性，PEQ-OHC未做修改。横断面调查方面，509名（28.8%）应答者完成了调查。与未应答者相比，应答者年龄中位差异为15岁（更高），Charlson评分略高，过去两年与专科精神健康/物质使用服务的咨询少4%，全科医生服务使用略高。在完成第一份问卷的应答者中，225名（44.2%）愿意完成重测问卷，162名（72.0%）做出了回应。由于样本量小（分别为22和2），新的视频咨询量表无法评估结构效度和信度。结构效度和内部一致性方面，CFA结果显示四个PEQ-OHC量表根据所有四个稳健拟合指数均具有良好的模型拟合；CFI=0.974，TLI=0.966，RMSEA=0.071，SRMR=0.048。Cronbach's α范围为0.79~0.96，仅组织管理量表低于0.90。视频咨询量表的α为0.98。重测信度方面，PEQ-OHC条目的重测信度百分比一致率范围为58%~75%，大多数（9/15）超过65%。二次加权kappa范围为0.59~0.86，大多数（11/15）超过0.7的标准。电话接触量表内条目的水平和kappa最低。ICC范围为0.74（电话接触）至0.83（医生接触）。PEQ-OHC重测评分在0~100量表上差异在1~2分以内。SEM范围为7.71（电话接触）至11.19（组织管理）。组间比较的SDC范围为2.68~4.22。在EQ-5D-5L研究组的88名应答者中，59名（67%）报告重测时总体健康大致相同。对于这些应答者，EQ-5D-5L维度的百分比一致率范围为59%（疼痛/不适）至86%（自我照顾）。Kappa范围为0.76~0.85，三个维度超过0.8。EQ-5D-5L指数和EQ VAS的ICC分别为0.91和0.81。指数的重测评分非常接近。EQ VAS评分在重测时约低5分，差异显著，表示健康较差。指数的SEM为0.078，EQ VAS为9.23。组间SDC指数为0.028，EQ VAS为3.33。假设检验效度方面，五个PEQ-OHC评分与单条目的相关性总体处于低至中等水平。视频接触量表评分与"电话等待时间"的相关性高于预期，且除医生/护士接触量表外，部分与全局条目"获得的总体帮助"和"不正确治疗的感知"的相关性低于0.4。25/32（78%）的相关性在假设的幅度范围内，满足COSMIN≥75%的要求。EQ-5D-5L评分与健康相关和医疗服务使用变量的比较中，66/69（96%）的研究结果支持假设；焦虑/抑郁评分与自感知的现存问题严重程度无关联，自我照顾和焦虑/抑郁评分与其他健康服务转介无关联。
讨论部分总结：本研究遵循广泛接受的国际标准测试了结构效度、内部一致性、信度和建构效度，结果令人满意。PEQ-OHC视频接触量表的纳入增强了工具与当代OHC服务的相关性，且在OHC患者认知访谈后内容效度令人满意。PROMs与PROMs的结合使用日益增多，EQ-5D-5L在信度和假设检验效度方面表现满意。EQ-5D-5L通过提供患者健康相关生活质量（HRQoL）信息（包括OHC中心间的变异）补充了PEQ-OHC。全国PROMs调查传统上使用粗略的单条目健康状态测量进行病例组合调整，而EQ-5D-5L指数有五个条目评估HRQoL的重要方面，具有信度和效度证据。根据COSMIN检查表测试信度（包括重测信度）在系统综述纳入的88个PROMs中有50%缺失。符合COSMIN标准的重测研究还可以提供对测量误差和一致性的理解，但SEM和SDC仅在88个PROMs中的2个中被评估。本研究结果显示PEQ-OHC具有足够水平的重测信度，SEM和SDC的纳入可以为PEQ-OHC评分作为质量测量和改进的一部分的报告提供信息。未发现重测评分之间的系统差异证据。在基于OHC中心的组间比较中，SEM有助于区分真实的质量差异和测量不稳定性。SDC是质量改进举措被判定为临床有效所需的PEQ-OHC评分变化的最小水平。此外，SDC可用于区分横断面调查中OHC中心之间的差异。EQ-5D-5L维度和指数评分也显示出高水平的信度，其Kappa水平（0.75~1）在符合纳入标准的研究中属于最高之列。EQ VAS重测信度估计也可接受，但存在系统误差证据，重测时平均评分低近5分，表示健康略差，但低于先前研究中标记为最小重要的水平。EQ VAS评估总体健康，患者可能纳入五个EQ-5D-5L维度未涵盖的健康方面。此外，EQ-5D-5L的这一方面与询问特定健康方面的五个维度相比认知挑战更大。鉴于医疗环境，部分OHC患者在诊断和治疗后可能经历了EQ-5D-5L维度未捕获的健康方面的变化。样本量小妨碍了可能识别该系统误差来源的亚组分析。对于两种工具，效度测试结果均满足COSMIN>75%结果符合假设的标准。鉴于只有少数应答者有视频接触，新量表具有建构效度证据令人放心，但建议在更大样本中进一步测试，包括与其他四个量表一起的结构效度。有趣的是，视频接触评分与电话接触的相关性高于预期。这可能是因为电话接触用于评估视频接触的需求和安排，但更重要的是，两种接触形式涉及相同的卫生人员。鉴于新量表的有限测试，这些结果令人鼓舞，包括与总体满意度的高相关性。EQ-5D-5L假设检验结果表明，与诊断和医疗服务使用相关的较差健康正在跨维度、指数和EQ VAS评分中被评估。EQ-5D-5L评分区分了重要群体，包括呈现躯体和精神健康问题的患者，以及OHC服务中自感知的现存健康问题严重程度。缺乏基线测量限制了EQ-5D-5L在此背景下作为结局测量的有用性，该结局测量可以补充评估过程而非结局的PEQ-OHC。然而，与单条目总体健康测量相比，它在病例组合调整方面具有更高的信度和效度，并提供更详细的HRQoL描述，可为OHC中心间资源配置决策提供信息。研究优势与局限性方面，调查包括重测部分，而足够应答率往往是一个挑战。29%的应答率是挪威初级保健患者近期调查中最低的之一，数字调查的应答率较低。应答者年龄中位高15岁，更可能为女性，根据CCI和全科医生服务使用评估总体健康状况较差，但过去两年与精神健康和物质使用专科服务的接触较少。纳入传统施测方式（包括纸笔）可能会提高应答率，特别是对不活跃使用数字技术因而不使用Helsenorge的患者。应答偏倚可能未影响本研究中的测试结果（包括重测信度），但对未来OHC服务质量测量和改进调查的设计和实施有影响。OHC咨询与患者收到问卷链接之间4~8周的间隔是另一个重要局限性，可能影响患者体验的回忆。调查依赖于足够的登记数据，虽然NRPHC进行持续数据收集，但数据完整性受验证周期影响。主要研究局限性源于小样本量，尤其是重测。重测结果总体非常好，但使用与个体EQ-5D-5L维度相关的更具体转换标准在更大样本量下是可能的。通过CFA测试结构效度影响了样本量。然而，视频接触比例的信息不可用，结果表明需要大得多的样本量才能将该量表纳入CFA。结论部分翻译：自2008年开发以来PEQ-OHC在地方和全国调查中的持续应用，本研究发现测量学属性的证据是及时的，支持其继续作为质量指标使用。通过纳入视频接触量表增强了内容效度，虽然内部一致性和效度的证据令人满意，但建议进一步测试。EQ-5D-5L在OHC中心患者中具有良好的信度和效度证据，将有助于质量测量中的病例组合调整。
