肾功能、OCT定义的冠状动脉钙化与OCT引导经皮冠状动脉介入治疗中的支架优化：一项越南省级医院单中心横断面研究

《Vascular Health and Risk Management》：Renal Function, OCT-Defined Coronary Calcification and Stent Optimization in Optical Coherence Tomography-Guided Percutaneous Coronary Intervention: A Single-Center Cross-Sectional Study

　　

背景：肾功能降低与冠状动脉钙化相关，而冠状动脉钙化可限制支架膨胀，并与造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI，contrast-associated acute kidney injury）相关。研究人员在越南省级医院检查了肾功能、光学相干断层扫描（OCT，optical coherence tomography）定义的钙化以及OCT支架优化指标。方法：这项前瞻性、单中心、横断面研究连续纳入接受OCT引导经皮冠状动脉介入治疗（PCI，percutaneous coronary intervention）的患者（2023年12月至2026年1月）。估算肾小球滤过率（eGFR，estimated glomerular filtration rate）采用CKD-EPI（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）2021方程计算，CI-AKI按KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）肌酐标准定义。病变水平关联采用logistic或线性回归估计，使用患者聚类稳健标准误，并在校正年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟和急性冠脉综合征前后分别分析。结果：队列包括300例患者、309例操作和356个病变。平均eGFR为79.7 ± 20.7 mL/min/1.73 m²，60例操作（19.4%）eGFR <60 mL/min/1.73 m²。235个病变（66.0%）存在钙化。在未校正分析中，eGFR每降低10 mL/min/1.73 m²与钙化相关（比值比[OR，odds ratio] 1.19；95%置信区间[CI，confidence interval] 1.03–1.38），但校正包括年龄后不再相关（OR 1.04；0.88–1.22），而年龄仍相关（每10岁OR 1.46；1.09–1.95）。平均最小支架面积（MSA，minimum stent area）为5.75 ± 2.26 mm²，与eGFR不相关（ρ=0.05；P=0.36）；支架膨胀≥80%（87.4%）和手术成功（88.7%）在粗模型或校正模型中均与eGFR无关。206例有配对肌酐的操作中8例发生CI-AKI（3.9%）。eGFR <45（22个病变）和<30（7个病变）亚组样本量小，这些分析为探索性。结论：在这项单中心横断面研究中，较低eGFR与OCT定义钙化之间的粗关联主要由年龄解释。在OCT引导下，肾功能与支架优化无关，CI-AKI不常见。需要更大晚期CKD人群和对照臂的前瞻性研究来确定OCT引导是否能抵消肾脏相关操作劣势。

论文解读：肾功能、OCT定义冠状动脉钙化与OCT引导PCI中的支架优化

研究背景：慢性肾脏病（CKD，肾功能持续下降的疾病）在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI，通过导管开通冠状动脉的治疗）的患者中常见。随着估算肾小球滤过率（eGFR，基于肌酐等估算的肾功能指标）下降，心血管风险逐步升高，且在60–89 mL/min/1.73 m²已出现梯度。肾功能受损扰乱钙磷处理并减少矿化抑制物，促进血管平滑肌细胞成骨转化和动脉壁钙沉积。人群研究和血管内影像显示，eGFR下降与冠状动脉钙化更常见、更广泛相关。钙化是支架膨胀的主要机械障碍；光学相干断层扫描（OCT，高分辨率血管内成像技术）上钙弧>180°、最大厚度>0.5 mm、长度>5 mm预测支架膨胀不全，靶病变钙化与较小支架面积相关。最小支架面积（MSA，支架段最小横截面积）和支架膨胀是再狭窄和支架血栓的最强操作预测因子。OCT可组织学验证识别钙化形态，指导病变准备。随机试验显示OCT引导较造影引导获得更大MSA，包括钙化病变；但ILUMIEN IV主要终点2年靶血管失败无差异，网络荟萃分析显示影像引导PCI靶病变失败更少。eGFR降低患者预期更多钙化，在OCT引导下能否达到与肾功能正常者相当支架结果尚不确定。eGFR降低也是造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI，PCI后因碘对比剂暴露发生的肾功能损伤）高风险，OCT用碘对比剂冲洗增加对比剂负荷。多数信息来自北美、欧洲、日本、韩国三级中心或透析患者；越南PCI数据有限，OCT最近才在国家转诊医院外可用，省级医院病例组合、钙修饰设备可及性和围术期肾脏监测不同，肌酐方程在越南成人未完全验证。因此研究人员描述肾功能分布和CI-AKI发生率，检查eGFR与OCT定义钙化在校正前后关联，并检查eGFR与OCT支架优化指标关联。

研究人员开展的研究：在越南湄公河三角洲省级转诊医院Kien Giang General Hospital心内科开展前瞻性、单中心、观察性横断面研究，连续纳入2023年12月至2026年1月≥18岁接受PCI患者；冠脉解剖允许时系统使用OCT引导PCI；排除慢性透析、无术前血清肌酐和OCT图像质量不足者。肾脏变量按操作水平分析，OCT钙化和支架优化按病变水平分析，基线按患者第一例操作总结。eGFR用CKD-EPI 2021无种族肌酐方程，按KDIGO分期；CI-AKI按KDIGO肌酐标准（升高≥26.5 μmol/L或≥1.5倍基线），仅在有配对肌酐的操作中评估。OCT用OPTIS或Ultreon频域系统和Dragonfly导管，术前及支架后回撤，两名有经验介入心脏病学家判读并共识。钙化定义为信号贫乏或异质、边界清晰区域，分为浅表、深部和钙化结节；未记录钙弧、厚度和长度，仅分析特征存在。支架膨胀为MSA相对平均参考管腔面积，≥80%为充分、≥90%为最佳；OCT手术成功需膨胀≥80%、无支架边缘夹层和无主要贴壁不良。统计采用患者聚类稳健标准误的logistic或线性回归，校正性别、糖尿病、高血压、吸烟、急性冠脉综合征（ACS，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛），并单独加入年龄；并行阈值、肌酐替代、年龄分层、每患者一病变和排除支架内再狭窄等敏感性分析。结论是较低eGFR与OCT定义钙化的粗关联主要由年龄解释；OCT引导下肾功能与支架优化无关，CI-AKI不常见。其意义在于为越南及东南亚省级医院启动血管内成像提供常规实践数据，但需对照研究验证OCT引导是否抵消肾脏相关操作劣势。

关键技术方法（不超过250字）：前瞻性单中心观察性横断面研究；连续纳入越南Kien Giang综合医院2023年12月至2026年1月OCT引导PCI患者；eGFR用CKD-EPI 2021方程，CI-AKI用KDIGO肌酐标准；OCT用OPTIS/Ultreon系统和Dragonfly导管，术前及支架后回撤，两名术者共识判读钙化与支架优化；病变水平logistic/线性回归采用患者聚类稳健标准误，校正年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟和ACS，并行敏感性分析；R 4.3.3分析。

研究结果：
研究人群：通过连续入组和排除5例无术前肌酐者，最终纳入300例患者、309例操作、356个病变；9例患者接受两次操作，44例操作治疗>1个病变。平均年龄65.5±10.8岁，男205例（68.3%），ACS 108例（36.0%）。低eGFR组年龄更大（≥90、60–89、<60组分别为59.8、66.9、73.7岁；P<0.001），女性、糖尿病和既往心肌梗死更多，当前吸烟和ACS表现更少；病变特征、参考管腔直径和斑块修饰设备使用在各eGFR组无显著差异，但支架内再狭窄在<60组更常见（12.5% vs 3.5%和5.3%；P=0.052）。斑块修饰设备用于71个病变（19.9%），包括55/235个钙化病变（23.4%）。
肾功能与CI-AKI：平均eGFR 79.7±20.7 mL/min/1.73 m²；309例操作中G1 119例（38.5%）、G2 130例（42.1%）、G3a 40例（12.9%）、G3b 15例（4.9%）、G4 5例（1.6%），60例（19.4%）eGFR<60；无G5。206例操作（66.7%）有术后肌酐；有术后值者基线eGFR较低（78.0±21.8 vs 83.0±17.9；P=0.033），eGFR<60中48/60（80.0%）检测，≥60中158/249（63.5%）。CI-AKI按KDIGO标准发生8/206（3.9%；95%CI 1.7–7.5），eGFR≥90为0/76、60–89为4/82（4.9%）、<60为4/48（8.3%）；8例均满足绝对标准，无达1.5倍基线；传统定义15例（7.3%；95%CI 4.1–11.7）。CI-AKI者基线肌酐更高（114.5±13.3 vs 89.7±25.7 μmol/L；P=0.002）、eGFR更低（57.7±16.1 vs 78.8±21.7；P=0.008），年龄无差异。
eGFR与OCT定义钙化：钙化235/356（66.0%），浅表167（46.9%），深部162（45.5%），钙化结节54（15.2%）。任何钙化患病率G1 55%、G2 73%、G3a 79%、G3b 73%、G4 57%。未校正时eGFR每低10 mL/min/1.73 m²与任何钙化（OR 1.19；1.03–1.38；P=0.018）和浅表钙化（OR 1.13；1.01–1.26；P=0.031）相关，与深部钙化和钙化结节无关；Holm校正后P=0.071和0.094。关系非线性（偏离线性P=0.003），G1到G2有台阶，更低eGFR无进一步增加。Model 1校正后任何钙化OR 1.15（0.99–1.34；P=0.061）；Model 2加年龄后OR 1.04（0.88–1.22；P=0.68），年龄仍相关（每10岁OR 1.46；1.09–1.95；P=0.011），无钙化亚型与eGFR相关。eGFR<90较≥90钙化73% vs 55%，未校正OR 2.26（1.42–3.60），校正后OR 1.61（0.98–2.66；P=0.061），更低阈值无显著差异。敏感性分析中年龄性别校正肌酐与钙化无关（每10 μmol/L OR 1.01；0.89–1.16）；<65岁者低eGFR与钙化相关（OR 1.26；1.02–1.56），≥65岁无（OR 1.00；0.80–1.23），交互P=0.13；每患者一病变未校正OR 1.27（P<0.001）、全校正OR 1.06（P=0.46）；排除21个支架内再狭窄后OR分别为1.25（1.09–1.44）和1.08（0.91–1.27）。
eGFR与支架优化：349个病变有支架后OCT，339个测MSA。平均MSA 5.75±2.26 mm²，与eGFR不相关（Spearman ρ=0.05；P=0.36），各eGFR类别无差异（P=0.40）；G4平均MSA最低4.18±1.23 mm²，基于5个病变。膨胀≥80%为305/349（87.4%），≥90%为106/349（30.4%），OCT手术成功313/353（88.7%）。eGFR与膨胀≥80%（未校正OR 1.01，0.86–1.19；校正OR 1.09，0.91–1.29）或手术成功（0.94，0.82–1.08；校正1.02，0.83–1.24）无关；膨胀≥90%比例从G1 32.9%降至G3b 20.0%和G4 0/5，但关联不显著（OR 0.93；0.83–1.04；P=0.20）。多变量模型（336个病变、283例患者；R²=0.63）中，MSA与平均参考管腔直径（β 3.11 mm²/mm；P<0.001）、病变长度（β ?0.17 mm²/10 mm；P<0.001）和钙化结节（β ?0.42 mm²；P=0.030）相关，与eGFR无关（β 0.04 mm²/10 mL/min/1.73 m²升高；95%CI ?0.06–0.14；P=0.41）。

讨论部分总结：主要发现为，在越南省级医院连续OCT引导PCI队列中，较低eGFR与OCT定义钙化更高患病率在未校正分析相关，但主要由年龄解释，校正后不存在；肾功能与MSA、支架膨胀或手术成功无关，MSA取决于血管大小、病变长度和钙化结节；CI-AKI在3.9%有配对肌酐的操作后发生，所有事件在eGFR<90。与既往研究比较及临床意义：粗梯度与肾损伤血管钙化生物学和人群数据一致，OCT研究报告CKD患者非罪犯斑块更多钙化（50.8% vs 34.8%）及透析患者广泛钙化；本队列多数eGFR保留或轻度降低，仅22个病变eGFR<45，无透析，此范围肌酐eGFR强由年龄决定，年龄是冠脉钙化主要临床决定因素，G4平均比G1大26岁；年龄校正后关联消失、年龄性别校正肌酐无效、G1–G2台阶提示粗梯度很大程度反映轻度eGFR降低患者年龄更大；<65岁关联应视为假设生成，不能排除更晚期CKD独立效应，研究把握度不足。OCT引导下支架结果不随肾功能变化，MSA取决于血管大小、病变长度和钙化结节，与Fujino和Kobayashi报道的机械决定因素一致；本队列平均MSA 5.75 mm²与ILUMIEN IV OCT臂5.72 mm²相似；斑块修饰设备在低eGFR数值上更常用（15.5%、21.3%、26.6%；P=0.16），与影像指导病变准备一致，如CALIPSO试验OCT策略增加血管内碎石使用并产生更大MSA；无造影引导对照，只能说明OCT使用时肾功能与支架优化无关，不能说明OCT引导导致此结果；G4较低MSA和最佳膨胀点估计基于5个病变，可能代表晚期CKD真实缺陷但研究无法检测，需更大研究带造影引导臂。CI-AKI 3.9%低于NCDR CathPCI Registry PCI后7.1%，可能解释包括多数操作eGFR保留或轻度降低、高风险患者接受等渗盐水水化、术后肌酐未每例测量；对比剂容量相对肾功能和水化策略是CI-AKI重要可修改决定因素，但未记录；OCT本身增加对比剂，尽管与血管内超声引导匹配比较OCT未显著增加对比剂容量或早期肾功能下降；肾功能受损患者决定OCT应权衡病变评估获益与额外对比剂负荷，考虑盐水或其他非对比剂冲洗、低分子右旋糖酐或血管内超声等节省对比剂方法；肌酐eGFR依赖肌肉量和饮食，低肌肉量老年人可能高估肾功能，健康越南成人99mTc-DTPA测GFR研究显示胱抑素C方程更接近实测GFR，未来加胱抑素C。局限性与未来方向：单中心横断面不能因果推断，残余混杂；无矿物质代谢、CKD病程和他汀等药物数据；无造影引导对照；晚期CKD少见（仅22个病变eGFR<45和7个<30，排除透析），亚组探索性，G4低点估计谨慎；CI-AKI分析仅8事件，术后肌酐缺失三分之一且低eGFR更常测，采样24–72小时，无长期肾脏随访，发生率可能不代表全队列；对比剂容量和水化细节未记录；eGFR单次肌酐无胱抑素C；OCT由两名术者术中共识判读，无核心实验室或正式可重复性评估，未测钙弧、厚度和长度，钙化仅特征存在，无定量负荷或钙评分；多个结局和阈值增加偶然发现风险，无长期临床结局。未来应前瞻性多中心，纳入更多eGFR<45患者，测胱抑素C、对比剂容量和水化，核心实验室定量OCT钙评分，比较节省对比剂OCT与造影或血管内超声引导，随访肾脏恢复和临床事件。研究结论翻译：在这项OCT引导PCI单中心横断面研究中，较低eGFR与OCT定义冠状动脉钙化更高患病率在未校正分析相关，但该关联主要由年龄解释。肾功能与MSA、支架膨胀或手术成功无关，CI-AKI不常见。需要更大晚期CKD人群、对比剂容量数据和造影引导对照的前瞻性研究来确定OCT引导是否抵消肾功能不全的操作劣势。