《Brain and Spine》：Association of Cervical Hounsfield Unit Values and Ankylosing Changes with Cervical Spine Injuries After Ground-Level Falls in Geriatric Patients
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背景：据报道，年龄≥65岁患者中颈椎损伤（CSI）的发病率不断上升。可能的原因包括人口结构变化以及老年患者更易发生跌倒。即使遭受低能量创伤，老年患者发生CSI的风险仍然较高。骨密度降低和退行性改变可能是老年患者对CSI高度易感的原因。强直性改变可能改变颈椎生物
背景：据报道，年龄≥65岁患者中颈椎损伤（CSI）的发病率不断上升。可能的原因包括人口结构变化以及老年患者更易发生跌倒。即使遭受低能量创伤，老年患者发生CSI的风险仍然较高。骨密度降低和退行性改变可能是老年患者对CSI高度易感的原因。强直性改变可能改变颈椎生物力学并影响骨折风险。强直性脊柱炎和弥漫性特发性骨肥厚（DISH）患者在低能量创伤后发生颈椎骨折的风险增加。上颈椎和关节突关节的不成比例退行性改变已被确定为老年患者齿状突骨折的潜在危险因素。然而，近期分析表明，骨密度（BMD）降低是齿状突骨折唯一的独立危险因素，提示退行性改变与年龄增长和BMD降低相关，但并非独立与齿状突骨折风险相关。利用常规CT扫描的HU值评估BMD已日益受到关注，作为一种机会性骨质疏松筛查方法，尤其是在腰椎。然而，关于局部HU值与颈椎骨折风险之间关联的数据仍然有限。大多数研究老年患者退行性改变与CSI风险关联的文献集中于齿状突骨折，评估寰枢关节和关节突关节的退变。虽然颈椎退行性改变可通过不同的影像学特征进行评估，但从生物力学角度来看，强直性改变可能尤为重要，因为椎间桥接可影响脊柱活动度和负荷分布。因此，本研究旨在评估局部颈椎HU值和强直性改变与老年患者平地跌倒伴头部撞击后CSI风险的关联。方法：本单中心回顾性研究纳入2016年1月至2025年12月期间在I级创伤中心因平地跌倒伴头部撞击入院时接受头部和颈椎非增强CT成像的年龄≥65岁患者。通过机构图像归档和通信系统（PACS）数据库识别病例，并在审查患者病历和入院记录以评估损伤机制后纳入。平地跌倒定义为从站立高度或更低高度跌倒，如果记录为损伤机制的一部分或记录有头部或面部可见创伤迹象，则认为存在头部撞击。CT成像不完整或严重伪影妨碍诊断评估或定量图像分析的病例被排除。根据治疗医师的判断进行额外的MRI成像。共有1,920例病例符合纳入标准并被纳入。研究经当地伦理委员会批准，免除患者知情同意要求（申请号：2025-18522）。人口学变量包括年龄、性别和体重指数（BMI）。病史变量包括骨质疏松和强直性脊柱炎，基于患者病历中的记录。CSI定义为颈椎的任何急性创伤性损伤，根据AO Spine上颈椎损伤分类系统或AO Spine下颈椎损伤分类系统进行分类，包括孤立性椎间盘韧带损伤。AO Spine分类B型和C型损伤被视为牵张性损伤。HU测量：HU值由单一观察者在非增强颈椎CT扫描上测量，扫描参数为层厚0.5-1.0 mm、120 kVp（Aquilion Prime/Prime SP，Canon，日本）。扫描使用标准DICOM查看器（DeepUnity 1.2.0.1，Dedalus，米兰，意大利）进行分析。对于C3-7，在轴位切片中将椭圆形感兴趣区（ROI）置于靠近上头终板的松质骨内、椎体中部和靠近下终板处。C2 HU测量按照Simion等描述的方法进行，ROI置于齿状突、齿状突与椎体移行区及C2椎体。计算每块椎骨的平均HU值。排除急性骨折或脊柱内固定物的椎骨。每位患者计算C2至C7所有可评估椎骨的平均颈椎HU值。强直性改变的评估：采用基于CT的半定量评分系统量化脊柱强直，该评分系统改编自CT韧带骨赘评分（CTSS）、简化CT韧带骨赘评分（sCTSS）和Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（SASSS）的原则。颈椎从C2下终板评估至T1上终板，包括六个椎体单元（VU）。对每个椎体单元，评估四个位点：头侧椎骨下终板的前方和后方位点，以及尾侧椎骨上终板的前方和后方位点。对每个位点，基于矢状面和冠状面CT平面的联合评估进行分级。每个位点评分0至3分，每个VU最高12分，总分范围0至72分。统计学：连续变量以均值±标准差（SD）表示（正态分布数据）或以中位数伴四分位距（IQR）表示（非正态分布数据）。分类变量以绝对数和百分比报告。测量由单一观察者进行。为评估HU测量和强直评分的评定者间和评定者内信度，随机选取100份CT扫描由观察者1评估两次、观察者2评估一次。观察者对先前测量设盲。使用双向混合效应模型计算组内相关系数（ICC），以评估单次测量的绝对一致性。对于探索性分析，进行有无CSI患者之间的单变量比较。连续变量使用非配对t检验（正态分布数据）和Mann-Whitney U检验（非正态分布数据）分析。分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验（单元格计数<5）进行比较。对于两组以上比较，正态分布变量采用单因素方差分析（ANOVA）伴Tukey事后检验，非正态分布变量采用Kruskal-Wallis检验后行Dunn事后检验。亚组分析被视为探索性分析，未进行多重比较校正。进行协方差分析（ANCOVA）以比较调整年龄后不同损伤部位之间的HU值，以及比较调整损伤部位后有和无牵张性损伤患者之间的HU值和强直评分。报告调整后均值及95%置信区间，三个损伤部位组间的两两比较采用Tukey校正。进行多变量logistic回归分析，以CSI为因变量，评估骨密度和强直性改变对CSI风险的影响。变量基于主要研究问题先验选择，包括年龄、性别、BMI、C2-C7平均HU值、强直评分以及骨质疏松或强直性脊柱炎病史。平均HU值按每降低10个单位建模，强直评分按每增加1分建模。使用方差膨胀因子评估多重共线性，>5视为存在相关多重共线性。效应估计以比值比（OR）及相应95%置信区间报告。多变量回归模型中变量数据缺失的5例病例被排除在分析之外。在敏感性分析中，强直评分被替换为至少一个颈椎节段存在完全骨性桥接或完全桥接节段数量，分别建立多变量logistic回归模型。使用Akaike信息准则（AIC）比较模型拟合。统计学显著性定义为双侧p值<0.05。统计分析使用GraphPad Prism 10.0版（GraphPad Software，圣地亚哥，加利福尼亚，美国）和R 4.5.0版（R Core Team，维也纳，奥地利）进行。结果：2016年至2025年间共有1,920例年龄≥65岁患者在平地跌倒伴头部撞击后接受了头部和颈椎CT成像。116例患者（6.04%）发现CSI。损伤涉及上颈椎（C1-C2）68例（58.6%），下颈椎40例（34.5%），两个区域均受累8例（6.9%）。90例患者观察到单节段损伤，26例有多节段损伤，最常见涉及C1/C2（n=17），累及最多三块椎骨。共观察到152处椎体骨折，C2是最常见的骨折节段。根据Anderson和D'Alonzo分类，4.7%的C2骨折分类为I型（n=3），60.9%为II型（n=39），34.4%为III型（n=22）。上颈椎损伤67.5%的病例采用保守治疗，而下颈椎骨折58.3%的病例采用手术治疗。无CSI患者院内死亡率为2.4%，CSI患者为7.8%。总体而言，有无CSI患者之间人口学特征无显著差异。平均年龄为83.10±7.68岁，64.0%为女性。在单变量分析中，CSI患者骨质疏松和强直性脊柱炎患病率更高，平均HU值更低，强直评分更高。在临床因素中，中线颈椎压痛在CSI患者中显著更常见。在多变量logistic回归模型中，记录的强直性脊柱炎（OR 17.74；95% CI 3.72-84.52；p<0.001）和骨质疏松（OR 2.37；95% CI 1.51-3.72；p<0.001）与CSI几率增加相关。较低的HU值也与CSI独立相关（每降低10个单位OR 1.04；95% CI 1.01-1.07；p=0.021），较高的强直评分亦然（每分OR 1.05；95% CI 1.03-1.07；p<0.001）。年龄、性别和体重指数与CSI无独立关联。未观察到相关多重共线性，所有方差膨胀因子<1.3。在敏感性分析中，至少一个节段存在完全骨性桥接（OR=1.71，95% CI：1.12-2.60；p=0.012）和完全桥接节段数量（每节段OR=1.32，95% CI：1.14-1.52；p<0.001）在多变量logistic回归模型中均与CSI显著相关。包含累积强直评分的原始模型显示出更好的模型拟合（AIC=820.02），优于使用完全桥接节段数量（AIC=840.84）或存在性（AIC=847.17）的模型。平均年龄根据损伤部位存在显著差异。事后分析显示上颈椎损伤患者显著年长于下颈椎损伤患者（p=0.021）。平均HU值也根据损伤部位存在显著差异，上颈椎损伤患者中观察到最低值（p<0.001），而强直评分在各组间无显著差异。年龄与HU值之间观察到显著负相关（p<0.001）。调整年龄后，上颈椎损伤患者的HU值仍显著低于下颈椎损伤患者（调整后平均HU：223（95% CI：209-237）vs. 262（95% CI：243-280）；p=0.004）。在CSI患者中，牵张性损伤患者的平均HU值（270.8±73.8）显著高于无牵张性损伤患者（222.8±57.4）（p=0.0003）。牵张性损伤患者的中位强直评分也更高（28.5（18.25-41.25））vs. 无牵张性损伤患者（19.0（12-27））（p=0.0016）。调整损伤部位（上颈椎、下颈椎或两个区域）后，牵张性损伤患者的强直评分仍显著高于无牵张性损伤患者（调整后平均强直评分：30.1（95% CI：24.7-35.5）vs. 19.5（95% CI：15.0-24.0）；p=0.004）。相比之下，调整后两组间HU值无显著差异（调整后平均HU：255（95% CI：228-281）vs. 232（95% CI：210-254）；p=0.196）。未观察到牵张性损伤存在与损伤部位之间在强直评分（p=0.615）或HU值（p=0.976）方面的显著交互作用。记录的骨质疏松患者的平均HU值（217.8±63.49）显著低于无骨质疏松患者（264.2±80.86）（p<0.0001）。评定者内信度：HU测量优秀（ICC 0.98；95% CI 0.96-0.98），强直评分良好（ICC 0.85；95% CI 0.77-0.91）。评定者间信度：HU测量优秀（ICC 0.97；95% CI 0.95-0.98），强直评分良好（ICC 0.89；95% CI 0.83-0.93）。讨论：老年患者存在CSI风险，CSI常由低能量创伤引起。在本研究中，年龄≥65岁患者在平地跌倒伴头部撞击后接受CT成像的患者中，CSI检出率为6.04%，与Denver等报告的≥65岁患者低水平跌倒后CSI发生率6.5%相当，但高于McCallum等的meta分析报告的3.8%发生率。然而，应注意该meta分析还纳入了并非所有患者均接受CT成像的研究，可能导致诊断不足。有多种临床筛查工具可用于指导疑似CSI的钝性创伤患者的影像学检查决策。既往研究表明NEXUS标准可能漏诊老年患者的CSI。加拿大C-Spine规则将年龄≥65岁确定为高风险因素，需要对疑似CSI患者进行影像学检查。在本研究中，所有患者均接受了影像学检查，因为所有患者均符合加拿大C-Spine影像学检查标准。值得注意的是，本研究中40%的CSI患者GCS为15分且无记录的中线压痛，提示老年人群在低能量创伤后即使缺乏典型临床表现，也可能需要降低颈椎CT成像的门槛。尽管治疗策略有所进步，老年CSI仍与高死亡率和不良手术事件风险增加相关。Gorman等报告≥65岁患者平地跌倒后CSI死亡率为8.1%，与本研究中观察到的7.8%死亡率相当。有趣的是，据报道≥65岁CSI患者在低能量创伤后的死亡率高于高能量创伤后。与既往老年CSI研究一致，本队列中大多数损伤涉及上颈椎，C2是最常受累的椎骨，其次是C1。Lomoschitz等发现年龄>75岁患者发生上颈椎损伤的可能性显著高于65至75岁患者。同样，在本研究中，上颈椎损伤患者的平均年龄显著高于下颈椎损伤患者。本研究中22.4%的患者观察到多节段损伤，低于既往研究报告的40%至44.9%。在多节段损伤患者中，寰枢复合体最常受累，这与既往报道的老年C1骨折患者中C2骨折高伴发率一致。老年人群对CSI易感性增加和骨折节段分布变化的可能原因包括骨质量降低和退行性改变相关的生物力学变化。颈椎损伤中的骨质疏松：骨质疏松导致骨密度降低和骨折风险增加。既往使用主观放射学评估C2骨折局部骨质疏松的研究发现，老年II型齿状突骨折在齿状突-椎体连接处显示比其他C2骨折更严重的骨质疏松。Kaesmacher等发现≥60岁齿状突骨折患者年龄更大，C2-4的BMD低于其他颈椎损伤患者。这与研究人员的发现一致，即上颈椎损伤患者年龄更大且HU值低于下颈椎损伤患者。调整年龄后，损伤部位之间的HU值差异仍然显著。相比之下，调整损伤部位后，有和无牵张性损伤患者之间的HU值差异不再具有统计学显著性，提示观察到的不调整差异可能部分由牵张性损伤在下颈椎中的 predominance 解释。利用常规CT扫描的HU值评估骨密度已日益受到关注，用于机会性骨质疏松筛查。然而，大多数既往研究集中于腰椎，证明腰椎HU与DXA衍生的T值高度相关。虽然既往研究表明颈椎、胸椎和腰椎HU之间存在相关性，但脊柱各区域之间HU值差异很大，颈椎HU通常高于胸椎和腰椎HU值，限制了在腰椎建立的截断值向其他区域的可转移性。既往研究报告颈椎HU值与DXA衍生的T值呈正相关，骨质疏松患者的平均颈椎HU值范围为228至288。与既往使用腰椎HU值评估颈椎骨折患者骨质疏松的研究不同，本研究评估了C2至C7的局部HU值。较低的颈椎HU值和记录的骨质疏松在多变量logistic回归模型中与CSI独立相关，尽管HU值的效应估计较为温和。尽管如此，常规颈椎HU评估可能提供额外机会来识别骨质量降低的老年创伤患者，这些患者可能从进一步的骨质疏松评估中获益。与既往研究一致，记录的骨质疏松患者的平均颈椎HU值显著低于无骨质疏松患者（217.8±63.5 vs. 264.2±80.9；p<0.0001）。然而，本队列中的绝对HU值低于Fluss等报告的值，部分可能由测量方案和患者人群差异解释。此外，未进行直接DXA评估，骨质疏松状态基于既往记录，可能导致诊断不足。尽管如此，也应考虑DXA基于骨密度评估在严重退行性改变患者中的局限性。颈椎损伤中的强直性改变：强直性脊柱疾病患者，包括强直性脊柱炎和DISH，CSI风险增加，与该人群发病率和死亡率增加相关。在本研究中，记录的强直性脊柱炎与CSI相关。然而，鉴于记录的强直性脊柱炎患者数量少且置信区间宽，这一发现应谨慎解读。既往研究表明退行性改变可能导致下颈椎活动度降低，部分由上颈椎活动度增加代偿。因此有人提出，下颈椎退行性改变增加上颈椎的生物力学应力，从而导致齿状突骨折风险增高，特别是在上颈椎不成比例退行性改变存在时。Betsch等观察到寰枢关节和关节突关节骨关节炎患者齿状突骨折风险显著增加，而下颈椎椎间盘间隙退变不影响齿状突骨折风险。近期一项研究确定关节突关节退变和HU值降低是≥75岁患者II型齿状突骨折的危险因素，而脊柱强直在下颈椎骨折中比在II型齿状突骨折中显著更常见。相比之下，Kaesmacher等分析退行性改变和局部BMD作为齿状突骨折危险因素，确定BMD是唯一显著预测因子，提示退行性改变与年龄增长和BMD降低相关，但并非独立与骨折风险相关。在本研究中，强直评分与CSI独立相关，但在上颈椎和下颈椎损伤部位之间无显著差异。然而，牵张性损伤患者的强直评分显著高于无牵张性损伤患者，提示与强直相关的生物力学改变可能在牵张性损伤中尤为重要。这与既往报道强直性脊柱疾病患者牵张性损伤（尤其是伸展损伤）发生率较高的研究一致。包含累积强直评分的多变量logistic回归模型比包含至少一个节段完全骨性桥接存在性或完全桥接节段数量的模型显示出更好的模型拟合。既往研究还报道强直性脊柱炎颈椎骨折患者中骨质疏松和骨量减少的高发生率。此外，在强直性脊柱疾病患者中，骨性桥接与较低HU值相关，可能由应力遮挡所致。虽然既往研究报告BMD/HU值与退行性改变之间呈负相关，但在本研究中未观察到这种关联。局限性：应考虑若干局限性。由于回顾性研究设计且仅纳入接受CT成像的患者，不能排除潜在选择偏倚。在本研究中，任何原因的椎间融合被汇总，包括DISH、强直性脊柱炎和脊椎退变。虽然基于生物力学考虑提出的腰椎骨赘分级系统，但目前尚无建立的颈椎骨赘评分系统。因此，改编了基于已建立的颈椎韧带骨赘评分系统以同时包括骨赘。该评分系统在本研究中显示出良好的评定者间和评定者内信度，但尚未验证用于颈椎强直评估。虽然韧带骨赘和骨赘均可导致相邻椎体之间的骨性桥接，从而可能影响脊柱生物力学，但这种简化评分系统未考虑病理机制差异或强直性脊柱炎炎症改变的潜在影响。此外，未评估关节突关节和寰枢关节的退行性改变。不同类型颈椎损伤的亚组分析受样本量小限制，应视为探索性分析。需要在更大的老年CSI队列中进行验证。虽然HU值和强直评分在多变量logistic回归模型中与CSI独立相关，但相应效应估计较为温和。此外，HU测量可能受扫描仪类型和采集方案影响。最后，DXA测量不可用于骨质疏松诊断。相反，骨质疏松状态基于既往记录，因此可能诊断不足。此外，记录的强直性脊柱炎患者数量少，需谨慎解读。结论：在本研究中，较低的颈椎HU值和较高的强直评分与年龄≥65岁患者平地跌倒伴头部撞击后CSI独立相关。在探索性亚组分析中，上颈椎损伤患者的HU值低于下颈椎损伤患者。此外，牵张性损伤患者的中位强直评分高于其他损伤类型患者。这些发现提示骨质量降低和强直相关生物力学改变可能促成老年患者CSI风险和损伤模式。
研究背景：随着人口老龄化加剧，老年患者颈椎损伤（cervical spine injuries, CSI）的发病率持续上升。年龄≥65岁患者在低能量创伤（如平地跌倒）后仍面临较高的CSI风险，文献报道发生率范围为1.4%至10.9%。骨密度（bone mineral density, BMD）降低和退行性改变可能是老年患者对CSI高度易感的重要原因。强直性改变可改变颈椎生物力学并影响骨折风险，强直性脊柱炎和弥漫性特发性骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）患者在低能量创伤后发生颈椎骨折的风险增加。上颈椎和关节突关节的不成比例退行性改变已被确定为老年患者齿状突骨折的潜在危险因素，但近期分析表明BMD降低是齿状突骨折唯一的独立危险因素，提示退行性改变与年龄增长和BMD降低相关但并非独立与骨折风险相关。利用常规CT扫描的Hounsfield Unit（HU）值评估BMD已日益受到关注，作为一种机会性骨质疏松筛查方法，尤其是在腰椎，但关于局部HU值与颈椎骨折风险之间关联的数据仍然有限。既往研究多集中于齿状突骨折，评估寰枢关节和关节突关节退变，而从生物力学角度来看，强直性改变可能尤为重要，因为椎间桥接可影响脊柱活动度和负荷分布。因此，本研究旨在评估局部颈椎HU值和强直性改变与老年患者平地跌倒伴头部撞击后CSI风险的关联。
研究人员开展了一项单中心回顾性研究，纳入2016年1月至2025年12月期间在I级创伤中心因平地跌倒伴头部撞击入院时接受头部和颈椎非增强CT成像的年龄≥65岁患者，共1,920例符合纳入标准。研究经当地伦理委员会批准（申请号：2025-18522），免除患者知情同意。收集人口学变量（年龄、性别、BMI）和病史变量（骨质疏松、强直性脊柱炎）。CSI定义为颈椎的任何急性创伤性损伤，根据AO Spine上颈椎或下颈椎损伤分类系统进行分类，AO Spine B型和C型损伤视为牵张性损伤。HU值由单一观察者在非增强颈椎CT扫描（层厚0.5-1.0 mm，120 kVp）上测量，C3-7在轴位切片中将椭圆形感兴趣区（region of interest, ROI）置于靠近上头终板的松质骨内、椎体中部和靠近下终板处，C2按照Simion等描述的方法测量，计算每块椎骨的平均HU值及C2至C7所有可评估椎骨的平均颈椎HU值。强直性改变采用基于CT的半定量评分系统量化，该评分系统改编自CT韧带骨赘评分（CT Syndesmophyte Score, CTSS）、简化CT韧带骨赘评分（simplified CT Syndesmophyte Score, sCTSS）和Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score, SASSS）的原则，从C2下终板评估至T1上终板，包括六个椎体单元（vertebral unit, VU），每个VU评估四个位点，每个位点评分0至3分，每个VU最高12分，总分范围0至72分。统计学分析包括单变量比较、协方差分析（analysis of covariance, ANCOVA）和多变量logistic回归分析，并计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）评估评定者间和评定者内信度。
研究结果如下：（1）CSI发生率与损伤分布：116例患者（6.04%）发现CSI，上颈椎（C1-C2）68例（58.6%），下颈椎40例（34.5%），两个区域均受累8例（6.9%）；单节段损伤90例，多节段损伤26例，最常见涉及C1/C2（n=17）；共观察到152处椎体骨折，C2是最常见的骨折节段；根据Anderson和D'Alonzo分类，4.7%的C2骨折为I型（n=3），60.9%为II型（n=39），34.4%为III型（n=22）；上颈椎损伤67.5%采用保守治疗，下颈椎骨折58.3%采用手术治疗；无CSI患者院内死亡率为2.4%，CSI患者为7.8%。（2）单变量分析：CSI患者骨质疏松和强直性脊柱炎患病率更高，平均HU值更低（236.9±66.10 vs. 258.3±80.85，p=0.005），强直评分更高（21（13-30.75）vs. 14（9-22），p<0.0001），中线颈椎压痛更常见（56.90% vs. 18.92%，p<0.0001）。（3）多变量logistic回归：记录的强直性脊柱炎（OR 17.74；95% CI 3.72-84.52；p<0.001）、骨质疏松（OR 2.37；95% CI 1.51-3.72；p<0.001）、较低的HU值（每降低10个单位OR 1.04；95% CI 1.01-1.07；p=0.021）和较高的强直评分（每分OR 1.05；95% CI 1.03-1.07；p<0.001）与CSI独立相关；年龄、性别和BMI与CSI无独立关联；所有方差膨胀因子<1.3，无相关多重共线性；敏感性分析中，至少一个节段完全骨性桥接（OR=1.71，95% CI：1.12-2.60；p=0.012）和完全桥接节段数量（每节段OR=1.32，95% CI：1.14-1.52；p<0.001）均与CSI显著相关；包含累积强直评分的原始模型拟合更优（AIC=820.02）。（4）损伤部位亚组分析：上颈椎损伤患者年龄显著大于下颈椎损伤患者（85.79±6.86 vs. 81.88±7.44，p=0.0182）；上颈椎损伤患者HU值显著低于下颈椎损伤患者（217.8±55.05 vs. 269.5±71.30，p=0.0003），强直评分在各组间无显著差异（p=0.22）；年龄与HU值呈显著负相关（p<0.001）；调整年龄后，上颈椎损伤患者HU值仍显著低于下颈椎损伤患者（调整后平均HU：223（95% CI：209-237）vs. 262（95% CI：243-280）；p=0.004）。（5）牵张性损伤亚组分析：牵张性损伤患者平均HU值显著高于无牵张性损伤患者（270.8±73.8 vs. 222.8±57.4，p=0.0003），中位强直评分也更高（28.5（18.25-41.25）vs. 19.0（12-27），p=0.0016）；调整损伤部位后，强直评分仍显著更高（调整后平均强直评分：30.1（95% CI：24.7-35.5）vs. 19.5（95% CI：15.0-24.0）；p=0.004），而HU值差异不再显著（调整后平均HU：255（95% CI：228-281）vs. 232（95% CI：210-254）；p=0.196）；未观察到牵张性损伤与损伤部位之间的显著交互作用。（6）骨质疏松与HU值：记录的骨质疏松患者平均HU值显著低于无骨质疏松患者（217.8±63.49 vs. 264.2±80.86，p<0.0001）。（7）信度分析：评定者内信度HU测量优秀（ICC 0.98；95% CI 0.96-0.98），强直评分良好（ICC 0.85；95% CI 0.77-0.91）；评定者间信度HU测量优秀（ICC 0.97；95% CI 0.95-0.98），强直评分良好（ICC 0.89；95% CI 0.83-0.93）。
讨论部分总结：研究人员指出，本研究中CSI检出率6.04%与Denver等报告的≥65岁患者低水平跌倒后CSI发生率6.5%相当，但高于McCallum等meta分析报告的3.8%，后者可能因部分研究未对所有患者行CT成像而导致诊断不足。加拿大C-Spine规则将年龄≥65岁确定为高风险因素需行影像学检查，本研究中所有患者均符合该标准；值得注意的是40%的CSI患者GCS为15分且无记录的中线压痛，提示老年人群低能量创伤后即使缺乏典型临床表现也应降低颈椎CT成像门槛。老年CSI仍与高死亡率相关，本研究中CSI患者院内死亡率为7.8%，与Gorman等报告的8.1%相当；有报道≥65岁CSI患者在低能量创伤后死亡率高于高能量创伤后。与既往研究一致，大多数损伤涉及上颈椎，C2最常受累，上颈椎损伤患者平均年龄显著高于下颈椎损伤患者；多节段损伤发生率为22.4%，低于既往报告的40%至44.9%，寰枢复合体最常受累。关于骨质疏松，本研究发现上颈椎损伤患者年龄更大且HU值更低，调整年龄后差异仍显著；而牵张性损伤与无牵张性损伤患者之间HU值差异在调整损伤部位后不再显著，提示未调整差异可能部分由牵张性损伤在下颈椎中的 predominance 解释。既往研究多集中于腰椎HU与DXA衍生T值的相关性，但脊柱各区域HU值差异很大，颈椎HU通常高于胸腰椎，限制了腰椎截断值向其他区域的可转移性；本研究中较低的颈椎HU值和记录的骨质疏松与CSI独立相关，尽管效应估计较为温和，常规颈椎HU评估可能提供额外机会识别骨质量降低的老年创伤患者。与既往研究一致，记录的骨质疏松患者平均颈椎HU值显著低于无骨质疏松患者，但本队列绝对HU值低于Fluss等报告值，部分可能由测量方案和患者人群差异解释；未进行直接DXA评估，骨质疏松状态基于既往记录可能导致诊断不足。关于强直性改变，记录的强直性脊柱炎与CSI相关，但鉴于患者数量少且置信区间宽应谨慎解读；本研究中强直评分与CSI独立相关但在上颈椎和下颈椎损伤部位间无显著差异，而牵张性损伤患者强直评分显著更高，提示强直相关生物力学改变在牵张性损伤中尤为重要，与既往报道强直性脊柱疾病患者牵张性损伤（尤其是伸展损伤）发生率较高的研究一致；包含累积强直评分的模型拟合优于包含完全骨性桥接存在性或数量的模型。既往研究报道强直性脊柱炎颈椎骨折患者骨质疏松和骨量减少发生率高，骨性桥接与较低HU值相关可能由应力遮挡所致，但本研究中未观察到BMD/HU值与退行性改变之间的负相关。局限性包括：回顾性设计及仅纳入接受CT成像患者可能导致选择偏倚；椎间融合任何原因被汇总（包括DISH、强直性脊柱炎和脊椎退变），虽改编自已建立的颈椎韧带骨赘评分系统且信度良好但尚未验证用于颈椎强直评估，未考虑病理机制差异或强直性脊柱炎炎症改变影响，未评估关节突关节和寰枢关节退变；亚组分析受样本量小限制为探索性，需在更大队列中验证；HU值和强直评分的效应估计较为温和；HU测量可能受扫描仪类型和采集方案影响；DXA测量不可用，骨质疏松状态基于既往记录可能诊断不足；记录的强直性脊柱炎患者数量少需谨慎解读。
研究结论翻译：在本研究中，较低的颈椎HU值和较高的强直评分与年龄≥65岁患者平地跌倒伴头部撞击后CSI独立相关。在探索性亚组分析中，上颈椎损伤患者的HU值低于下颈椎损伤患者。此外，牵张性损伤患者的中位强直评分高于其他损伤类型患者。这些发现提示骨质量降低和强直相关生物力学改变可能促成老年患者CSI风险和损伤模式。
