严重精神障碍成人口腔健康相关生活质量的范围综述：证据图谱、相关因素与研究空白

《Community Dental Health》：Understanding oral Health–Related quality of life in adults with serious mental illness: A scoping review

　　

伴有严重精神障碍（SMI）的个体经历着显著的口腔健康不平等，这种不平等可能对口腔健康相关生活质量（OHRQoL）产生不良影响。本范围综述旨在梳理有关SMI成人及相关精神科人群中OHRQoL的证据，考察相关因素并识别证据空白。遵循Arksey与O'Malley框架及PRISMA-ScR指南，检索了6个电子数据库中2000年1月至2026年4月发表的同行评议原始研究。证据被分类为：（1）SMI人群；（2）其他临床诊断的精神科人群；或（3）采用经验证的筛查工具识别的症状定义/社区人群。共识别出1,586条记录，最终纳入22篇出版物，代表21个独特研究人群：9个SMI人群、6个其他临床诊断的精神科人群和6个症状定义/社区人群。多数研究为观察性横断面设计。在SMI人群中，较差的OHRQoL与口腔疾病及治疗需求、口干症（xerostomia）、精神科与心理社会因素以及牙科诊疗障碍相关。在其他精神科人群和社区人群中，较差的OHRQoL亦与精神健康负担相关。各研究在精神科人群确认方法、研究设计和OHRQoL测量方面存在异质性。尚无研究评价专门针对SMI人群OHRQoL的干预措施。SMI患者承受着涉及功能、心理和社会维度的显著OHRQoL负担。需要更清晰地界定精神科人群，并开展纵向、定性和干预性研究，尤其应评价整合式、以人为中心的口腔健康策略能否改善SMI人群的OHRQoL。

引言部分指出，口腔健康是整体健康与福祉的基本组成部分，影响营养、交流、社会参与和自尊（Kuipers et al., 2022）。口腔健康相关生活质量（OHRQoL）超越临床疾病指标，捕捉口腔状况对日常生活的功能、心理和社会影响（Paulson et al., 2025; Sischo and Broder, 2011）。随着研究日益强调以患者为中心的结果，OHRQoL已成为衡量口腔状况如何影响生活体验的重要指标。伴有严重精神障碍（SMI）的人群在口腔健康及口腔医疗服务可及性方面存在显著不平等（Kisely et al., 2015）。SMI尚无普遍接受的操作性定义，通常依据诊断、残疾和病程而非仅凭诊断类别加以界定（Gonzales et al., 2022; Ruggeri et al., 2000; Zumstein and Riese, 2020）。本综述中SMI主要涵盖精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相障碍以及严重或持续性重性抑郁障碍。鉴于OHRQoL文献中精神科人群定义的异质性，纳入研究被分类为SMI、其他临床诊断的精神科人群或症状定义/社区人群，以避免混淆不同的精神科群体。除临床易感性外，SMI患者常面临污名化、贫困、社会排斥、住房不稳定和医疗服务碎片化，这些因素可能加剧口腔健康差异（Kisely et al., 2015; Lam et al., 2019）。大量证据表明SMI成人承受着沉重的口腔疾病负担，包括龋病和牙齿缺失（Kisely et al., 2015; Patel and Gamboa, 2012; Persson et al., 2010; Rangel et al., 2024）。牙科诊疗可及性可能因经济与非经济障碍以及牙科与精神卫生服务之间的碎片化而进一步复杂化（Lam et al., 2019）。SMI患者的牙科就诊率和刷牙率亦低于非临床对照人群（Turner et al., 2022）。口干症等药物相关副作用可能进一步促成口腔健康问题（Denis et al., 2019）。然而，仅凭临床指标并不能完全反映口腔健康不平等的实际生活后果。OHRQoL可揭示口腔状况如何影响与SMI患者相关的日常功能、情绪健康和社会参与领域（Paulson et al., 2025）。来自SMI患者的证据表明，口腔健康问题可能影响自我形象、社交体验、日常功能及口腔卫生服务的参与（Bjorkvik et al., 2023; Denis et al., 2021; Lam et al., 2019; Patel and Gamboa, 2012）。因此，仅评估临床口腔疾病可能低估口腔健康对日常生活的广泛影响。尽管对精神疾病患者口腔健康差异的认识日益增强，但跨精神科人群的OHRQoL研究仍呈碎片化和异质性。尚缺乏综合研究考察OHRQoL的概念化与测量方式，或其与SMI成人、其他临床诊断精神障碍及临床相关精神健康症状之间的临床和心理社会因素的关联。本范围综述旨在梳理有关精神疾病成人或临床相关精神健康症状成人（尤其关注SMI）OHRQoL的文献，考察与OHRQoL相关的因素，并识别证据空白，以指导未来研究和公平、整合式照护方法的开发。

方法部分说明，本研究开展范围综述以梳理考察精神疾病成人或临床相关精神健康症状成人（尤其关注SMI）OHRQoL的同行评议原始研究。选择该方法学旨在刻画异质性证据基础的范围与性质并识别知识空白。系统综述和叙述性综述不符合最终证据合成的纳入标准，但在适当情况下用于背景信息和识别可能相关的原始研究。综述遵循Arksey与O'Malley（Arksey and O'Malley, 2005）描述的五阶段框架：（1）确定研究问题；（2）使用表1所列数据库识别相关研究；（3）依据表2所列标准选择研究；（4）提取与管理数据；（5）汇总、总结和报告结果。综述按照系统综述与荟萃分析扩展版范围综述报告条目（PRISMA-ScR）指南开展和报告（Tricco et al., 2018）。综述方案已在开放科学框架（OSF; DOI: 10.17605/OSF.IO/ZBF9P）前瞻性注册。检索策略结合医学主题词（MeSH）与精神健康、口腔健康和生活质量结局相关关键词，并在所有数据库中一致应用。检索限制为2000年1月至2026年4月以英文发表的同行评议出版物，对象为18岁及以上成人。研究选择标准采用人群-概念-情境（PCC）框架：人群为SMI成人、其他临床诊断精神障碍或经经验证症状筛查工具识别的临床相关精神健康症状成人；概念为考察OHRQoL（包括口腔健康的功能、心理、情绪和社会影响）的研究，使用经验证的OHRQoL工具如口腔健康影响程度量表（OHIP）、老年口腔健康评估指数（GOHAI）或其他经验证测量工具，以及探索口腔健康体验与生活质量的定性方法；情境为精神科、牙科、社区、住院、门诊、机构、司法、学术和人群基础环境。证据来源类型为2000年1月至2026年4月以英文发表的同行评议原始研究，合格设计包括横断面、观察性、纵向、病例对照、定性和混合方法研究；系统综述、叙述性综述、范围综述、研究方案、会议摘要、学位论文、社论/评论及其他非原始报告、灰色文献、非英文文章、重复记录、全文不可得文章及规定发表期外的研究被排除。SMI的定义与分类方面，SMI无普遍接受的操作性定义，文献中依诊断、病程和功能损害而异，通常依据诊断、残疾和病程而非仅凭诊断加以界定（Gonzales et al., 2022; Ruggeri et al., 2000; Zumstein and Riese, 2020）。与这一框架及美国国家精神卫生研究所定义一致，SMI被操作化为伴有显著功能损害和/或严重或持续病程的可诊断精神障碍，主要涵盖精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相障碍和严重或持续性重性抑郁障碍，同时承认SMI并不限于固定的诊断类别。由于纳入文献涵盖异质性精神科人群，合格标准未限于SMI。研究按以下分类进行证据合成：（1）SMI人群，包括精神分裂症谱系或其他精神病性障碍、双相障碍、严重或持续性重性抑郁障碍，或被明确描述为患有严重、重度或长期精神疾病的人群；（2）不明确符合SMI操作性定义的其他临床诊断精神科人群；或（3）使用经验证筛查工具识别精神健康症状但未确认SMI的症状定义/社区人群。该分类将SMI特异性证据与更广泛精神科人群的发现区分开来。数据来源方面，在制定PCC问题（Peters et al., 2024）后，由大学图书馆员协助制定综合检索策略，检索6个电子数据库：APA PsycINFO、CINAHL、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、PubMed、Scopus和Web of Science。检索覆盖2000年1月至2026年4月。由于综述限于同行评议证据，灰色文献被排除。研究选择方面，数据库检索完成后汇总所有识别记录并去除重复，两名评价者依据表2预定义合格标准独立筛选标题和摘要，可能合格的文献进行全文审查，分歧通过讨论解决，必要时咨询更广泛的研究团队。合格研究须为同行评议原始研究、纳入经临床诊断精神障碍或经经验证评估工具识别的临床相关精神健康症状成人、评估OHRQoL且在规定检索期内发表。系统综述、叙述性综述、会议摘要、学位论文及其他非原始报告被排除。对纳入研究和相关综述的参考文献列表进行审查以识别其他可能合格的原始研究。全文审查时，纳入研究按精神科人群和确认方法分类，并归入上述三个人群类别之一。研究选择决策记录于标准化电子表格，选择过程和全文排除原因以PRISMA-ScR流程图呈现。数据提取方面，使用研究团队制定的标准化提取表提取数据，变量包括作者与发表年份、国家、研究设计、样本量、参与者特征、精神科人群分类、精神科诊断或精神健康状况、精神科诊断或症状确认方法、OHRQoL工具及与综述目标相关的关键发现。数据提取为迭代过程，明确记录精神科特征和确认方法，从而将SMI人群的发现与更广泛精神科人群的发现区分开来。批判性评价与偏倚风险方面，与范围综述的方法学目的相一致，未对个别研究进行正式偏倚风险或方法学质量评估（Peters et al., 2020; Tricco et al., 2018）。综述旨在梳理证据的范围、特征和空白，而非估计合并效应或干预效果，因此符合预定义合格标准的研究均被纳入，不因方法学质量而被排除。研究设计、样本特征、精神科人群与确认方法及OHRQoL测量均被提取，并在解释证据时进行叙述性考量。

结果部分显示，数据库检索识别出1,586条记录，去除428条重复后，1,158条记录进行标题和摘要筛选，其中1,108条被排除。50篇文章进行全文审查，28篇被排除：23篇未涉及OHRQoL，1篇与精神疾病无关，1篇仅有摘要，1篇报告不合格结局，1篇涉及重叠年龄组，1篇为不合格研究类型（方案）。最终22篇出版物纳入综述。22篇出版物代表21个独特研究人群，因Persson等（Persson et al., 2009, 2010）的两篇出版物源自同一113例精神科门诊患者队列，故在描述性计数中视为一个人群。21个独特研究人群包括9个SMI人群、6个其他临床诊断精神科人群和6个症状定义/社区人群。后两组的发现被保留以刻画更广泛证据基础，但不专门归因于SMI。研究特征方面，研究遍及欧洲、北美、南美和亚洲，代表多样化的临床和社区环境。多数研究为横断面观察性设计，亦包括病例对照/比较、纵向和定性设计。样本量从Denis等（2021）定性研究的20名参与者到Nerobkova等（2023）纵向人群基础研究的3,286名参与者不等。无纳入研究评价专门设计用于改善SMI人群OHRQoL的干预措施。9个SMI人群包括精神分裂症或精神分裂症谱系障碍、双相障碍、首发精神病患者，或被描述为患有严重、重度或长期精神疾病的人群。6个人群为其他临床诊断精神科组，6个为症状定义/社区人群，其中抑郁或焦虑使用经验证筛查工具而非确诊SMI识别。OHRQoL测量方面，口腔健康影响程度量表（OHIP）是最常用的OHRQoL测量工具，版本包括OHIP-14、OHIP-14-NL/OHIP-G14、OHIP-49和OHIP-G5。其他工具包括老年口腔健康评估指数（GOHAI）和日常口腔影响量表（OIDP）。Denis等（2021）使用定性访谈而非标准化OHRQoL问卷。OHRQoL测量、精神科确认、研究人群和设计的异质性妨碍了直接定量比较，因此发现按精神科人群和主要主题进行叙述性合成。SMI人群的OHRQoL方面，在SMI特异性证据中，OHRQoL受损被一致报告，尽管损害的程度和领域因诊断和环境而异。涉及精神分裂症和精神分裂症谱系障碍的研究识别出显著的功能、心理和社会口腔健康影响。Lam等（2019）研究中，54%的SMI成人报告低OHRQoL，未满足的牙科需求、较重的口干症和精神分裂症谱系诊断与较差的OHRQoL独立相关。在首发精神病患者中，Kuipers等（2022）发现负性OHRQoL影响较对照组更为常见（14.8% vs 1.8%）。Bj?rkvik等（2023）同样证明严重或长期精神疾病患者与匹配对照之间存在显著差异，约77%的SMI参与者报告至少一项口腔影响，而对照组为22%，所有8个OIDP领域受影响更频繁。涉及精神分裂症的研究亦显示沉重的口腔疾病和OHRQoL负担。Denis等（2019）报告OHRQoL较差并伴有牙科疾病、口腔卫生不佳和牙科就诊有限；其后续定性研究（Denis et al., 2021）强调口腔不适、药物影响、自主性、诊疗可及性、自我形象和社交体验。Lopes等（2021）在因精神分裂症或抑郁接受公共精神卫生照护的大样本成人中同样报告频繁的OHRQoL影响，较差的OHRQoL与抑郁、较低收入、吸烟、牙齿缺失和龋病经历相关。Corridore等（2017）同样发现，在去机构化精神科患者中，较重龋病经历与较大疼痛、功能受限和心理OHRQoL影响相关。在双相障碍成人中，Sari等（2024）报告抑郁发作期OHRQoL损害最大，优于 euthymic 和躁狂状态。其他临床诊断精神科人群的OHRQoL方面，其他临床诊断精神科人群亦显示OHRQoL受损，但这些发现不被视为SMI特异性。Gemp等（2023）发现抑郁或注意缺陷多动障碍（ADHD）患者OHRQoL显著差于健康对照。Frigaard等（2023）同样报告精神科住院患者OHIP-14评分显著差于匹配对照，并伴有较重口腔干燥、牙龈炎和较差的自评口腔与全身健康。在精神科住院患者中，Haresaku等（2020）识别出较差OHRQoL与较高年龄、牙齿缺失和疑似吞咽困难等因素相关。在司法精神科患者中，Buunk-Werkhoven等（2010）识别出牙科焦虑和不健康牙列是较差OHRQoL的重要预测因素。Persson等出版物（Persson et al., 2009, 2010）基于同一精神科门诊队列，提示OHRQoL的决定因素可能因精神科诊断而异。症状定义和社区人群的发现方面，6项症状定义/社区研究识别出较差OHRQoL与抑郁或焦虑症状之间的关联，但因参与者未确立为SMI而单独分析。Hajek与K?nig（2022）发现较差OHRQoL与可能抑郁和可能焦虑相关（分别使用PHQ-9和GAD-7识别）。在大学生中，Oancea等（2020）同样发现较重抑郁症状严重程度与较差总体OHRQoL及较大身体疼痛和残疾相关。Hayashi等（2019）在经HADS评估的住院患者中识别出情绪困扰与较差OHRQoL之间的关联，Malicka等（2022）报告经PHQ-9评估的老年人中OHRQoL、口腔健康特征与抑郁症状之间的关系。纵向证据亦支持这一关联。Ohi等（2022）发现受损OHRQoL与现患抑郁症状相关，并预测社区居住老年人随后发生抑郁症状。Nerobkova等（2023）报告2年内抑郁症状恶化与GOHAI测量的OHRQoL恶化相关。这些发现支持社区人群中精神健康症状与OHRQoL之间的关联，但不应推广为专门关于SMI的证据。与OHRQoL相关的因素方面，跨三个证据组，较差OHRQoL与临床、精神科、心理社会和社会经济因素相关。口腔健康相关因素包括龋病、牙齿缺失、牙周病、疼痛、口干症、未满足治疗需求和较差口腔卫生。精神科和心理社会相关因素包括抑郁症状、牙科焦虑、诊断或疾病状态以及与口腔外观和功能相关的影响。较低收入和牙科服务可及性有限亦被报告。鉴于横断面和异质性证据占主导，这些关系应解释为关联而非因果效应。

讨论部分指出，本范围综述识别出SMI患者中OHRQoL受损的沉重负担，同时识别出更广泛精神科和症状定义/社区人群中较差OHRQoL与精神健康负担之间的关联。重要的是，这些发现源自三个不同证据组，不应互换解释。在SMI人群中，涉及精神分裂症谱系障碍、双相障碍、精神病以及严重、重度或长期精神疾病的研究显示显著的OHRQoL损害。这些发现与先前关于SMI患者未治疗龋病、牙周病、牙齿缺失和无牙症高负担的证据一致（Kisely et al., 2015; Torales et al., 2017）。本综述通过证明口腔健康负担不仅影响临床状态，还影响日常功能、心理福祉、自我感知和社会参与，扩展了上述证据。这强化了OHRQoL作为补充性患者报告结局的价值，因为仅凭口腔疾病临床测量可能无法完全反映口腔健康问题如何影响SMI患者的日常生活。临床、心理社会和结构因素方面，较差OHRQoL与多种相互作用因素相关。临床相关因素包括牙科疾病、疼痛、牙周病、牙齿缺失、口干症和未满足治疗需求，并对身体和日常功能产生影响（Bjorkvik et al., 2023; Denis et al., 2019; Lam et al., 2019; Lopes et al., 2021; Patel and Gamboa, 2012; Sari et al., 2024）。这些发现与将口腔健康视为整体福祉重要组成部分的OHRQoL框架一致（Sischo and Broder, 2011）。在SMI人群中，口腔健康影响超越临床疾病，涉及日常功能困难、口腔外观、尴尬和社交参与（Bjorkvik et al., 2023; Denis et al., 2021）。口干症和药物相关口腔症状亦在多项SMI研究中被报告（Bjorkvik et al., 2023; Denis et al., 2019, 2021; Lam et al., 2019）。心理和社会影响进一步表明，OHRQoL捕捉了临床指标可能无法充分代表的口腔健康维度。重要的是，临床口腔健康状况与感知OHRQoL可能并不总是密切对应。在某一精神科人群中，显著的客观口腔疾病与相对良好的自报OHRQoL共存（Buunk-Werkhoven et al., 2010）。这一发现突出表明临床指标与患者报告OHRQoL捕捉的是相关但不同的口腔健康维度，支持在评估精神科人群口腔健康负担时同时考虑两者。社会经济和结构因素，包括较低收入、牙科诊疗可及性和未满足治疗需求，亦与较差OHRQoL相关（Denis et al., 2021; Lam et al., 2019; Lopes et al., 2021; Patel and Gamboa, 2012）。这些发现突显了SMI患者口腔健康问题发生的更广泛临床和社会背景。然而，社会经济特征测量不一致，限制了对特定结构决定因素贡献的结论。鉴于多数纳入研究为观察性且以横断面为主，这些关系应解释为关联而非因果效应。精神科人群间的差异方面，一个关键发现是证据基础的精神科异质性。9个独特研究人群符合SMI操作性定义，6个代表其他临床诊断精神科人群，6个为症状定义/社区人群。保持这一区分很重要，因为各研究在诊断、疾病严重程度、病程、功能损害和确认方法方面差异显著。在SMI人群中，精神分裂症谱系障碍占显著比例，而双相障碍证据提示OHRQoL可能因疾病状态而异，抑郁发作期损害更大（Sari et al., 2024）。其他临床诊断精神科人群亦显示OHRQoL受损（Buunk-Werkhoven et al., 2010; Frigaard et al., 2023; Gemp et al., 2023; Gupta et al., 2021; Haresaku et al., 2020），但其诊断异质性限制将这些发现专门归因于SMI。症状定义/社区研究同样显示较重抑郁或焦虑症状与较差OHRQoL之间的关联（Hajek and K?nig, 2022; Hayashi et al., 2019; Malicka et al., 2022; Nerobkova et al., 2023; Oancea et al., 2020; Ohi et al., 2022）。然而，这些人群主要使用筛查工具而非确诊SMI识别。因此其发现提供了关于精神健康与OHRQoL关系的补充证据，但不应推广至SMI患者。这一区分具有方法学和临床重要性。通过症状筛查工具识别抑郁或焦虑的研究探讨精神健康与OHRQoL的更广泛关系，但不能假定代表SMI人群。因此将这些研究与临床确立的SMI人群分开，可降低过度推广的风险，并更精确地刻画目前专门关于SMI中OHRQoL的已知情况。启示与证据空白方面，缺乏专门设计用于改善SMI患者OHRQoL的干预研究是本综述识别的最明显空白。尽管先前已评价针对SMI患者的口腔健康干预，但其有效性证据仍有限（Macnamara et al., 2021）。因此，当前证据识别出重要的临床和服务提供空白，而非证明整合式牙科-精神卫生照护的有效性。未来研究应评价旨在解决这些空白的干预措施，包括口腔健康筛查、预防方法、转诊路径和协调的牙科-精神卫生服务，并评估患者报告OHRQoL和临床口腔健康结局。纵向证据亦有限，尤其在SMI人群中，限制了对时间性和因果路径的结论。需要更一致地定义和确认SMI，以及更高标准化的OHRQoL测量。尽管基于OHIP的工具占主导，研究亦使用GOHAI、OIDP和定性方法，限制了直接比较。患者视角相对代表性不足。定性研究可提供标准化工具可能无法完全捕捉的体验洞见，包括污名化、药物相关口腔症状、牙科焦虑、在碎片化医疗体系中导航的困难以及维持口腔自我照护的挑战。这些体验对于理解为何相似水平的临床口腔疾病不一定转化为个体间等效的感知影响可能尤为重要。未来研究应将标准化OHRQoL测量与患者视角相结合，并优先在明确定义的SMI人群中开展纵向和干预研究。优势与局限性方面，本综述的优势在于按精神科人群和确认方法对研究进行明确分类。该方法使专门关于SMI的证据与异质性临床诊断和症状定义/社区人群的发现得以区分，同时保留后者以刻画精神健康与OHRQoL之间的更广泛关系。鉴于文献中对SMI和精神健康人群定义的变异性，这一区分尤为重要。本综述亦存在若干局限性。灰色文献被排除，可能遗漏相关服务提供或政策证据。未进行正式偏倚风险评估，与范围综述的映射目的相一致；因此发现不应解释为质量加权效应估计。研究设计、精神科人群与确认方法、OHRQoL测量和临床环境的异质性妨碍了定量合并。结论与建议方面，本范围综述识别出SMI患者中沉重的OHRQoL负担。在SMI特异性研究中，受损OHRQoL与口腔健康问题及功能、心理和社会影响相关。更广泛的临床诊断精神科和症状定义/社区人群亦显示较差OHRQoL与精神健康负担之间的关联，尽管这些发现不应推广至SMI。研究结果支持在SMI患者更广泛健康需求中更多考虑口腔健康。然而，无纳入研究评价专门设计用于改善该人群OHRQoL的干预措施。因此，整合式牙科-精神卫生照护、预防性口腔健康项目和系统化口腔健康筛查应被视为优先评价事项，而非已确立的循证干预措施。未来研究应使用明确定义的精神科人群，将SMI与更广泛精神科和症状定义样本区分开来，并优先开展纵向、定性和干预研究。需要直接评价以确定整合式、以人为中心的方法能否改善SMI患者的OHRQoL。利益冲突声明方面，作者声明就本研究、 authorship 和/或文章发表不存在潜在利益冲突。资助方面，作者披露获得以下财务支持：本研究得到美国国家残疾、独立生活与康复研究所（NIDILRR）资助。NIDILRR资助支持了研究的开展及研究结果的传播。ORCID iD：Vaishali Singhal https://orcid.org/0000-0002-8015-723X。