中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）及单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）在结直肠癌肝转移（CRLM）肝切除术后的炎症标志物与结局关联研究

《Cancer Reports》：Inflammatory Markers and Outcomes After Liver Resection for Colorectal Liver Metastases

　　

背景与目的：肝脏是结直肠癌转移性疾病的主要部位。本研究评估了接受肝切除术的结直肠癌肝转移（CRLM）患者中中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）及单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）的关联。方法：纳入2009年至2020年间因CRLM接受治愈性意向肝切除术的患者队列，研究炎症指标与总生存期（OS）、无病生存期（DFS）及术后并发症发生率和死亡率之间的关联。亚组分析包括接受大范围肝切除术（≥3个肝段）的患者及接受术前化疗的患者。评估化疗前后各指标变化与OS、DFS及完全病理缓解率的关系。结果：经排除标准筛选后，共纳入380例患者。炎症指标与OS或DFS之间未发现显著关联。大范围肝切除术后，较低的术前PLR与较高的术后并发症发生率相关（p = 0.021）。在接受化疗的患者中，PLR下降幅度较大与较高的完全病理缓解率相关（p = 0.002）。结论：尽管炎症指标不能预测生存结局，但PLR在特定亚组中与术后并发症发生率和病理缓解相关；这些发现尚需验证。

研究背景：结直肠癌肝转移（CRLM）是结直肠癌最常见的远处转移部位，约20%~55%的患者在病程中会发生肝转移，肝转移是影响长期预后的重要决定因素。CRLM的生物学行为由肿瘤特征、宿主免疫及全身炎症过程之间的复杂相互作用所决定，全身炎症还参与肿瘤生长、转移扩散及对抗癌治疗的反应。血细胞来源的炎症指标因可常规获取且成本较低而在肿瘤学领域受到广泛关注，其中NLR、PLR和MLR是研究最为频繁的指标，可反映循环炎症细胞与免疫细胞群体之间的不同关系。然而，这些指标在不同患者群体或临床背景下的预后相关性并不一致。在因CRLM接受肝切除术的患者中，既往研究报告的炎症指标与术后及肿瘤学结局之间的关联存在矛盾，差异可能源于患者选择、转移时间、术前化疗暴露、肝切除范围及截断值定义的不同。此外，多数研究主要关注生存结局，而炎症指标与术后并发症发生率及术前化疗病理缓解之间的潜在关联在同一队列中较少被一致评估。因此，这些生物标志物的临床效用仍不确定，特别是术前炎症指标是否能提供有意义的预后判别，以及全身治疗期间的变化是否与治疗反应相关。基于此，研究人员开展本研究，旨在探讨术前NLR、PLR和MLR是否与因CRLM接受治愈性意向肝切除术患者的总生存期（OS）、无病生存期（DFS）、术后并发症发生率和术后死亡率相关，并进一步在预定义亚组（包括接受大范围肝切除术的患者）中检验这些关联，同时评估术前化疗期间这些炎症指标的变化是否与病理缓解相关。

主要技术方法：本研究为回顾性队列研究，数据来源于前瞻性维护的机构数据库，纳入2009年至2020年间连续接受治愈性意向肝切除术的成人CRLM患者，最终纳入380例。排除标准包括肝外转移性疾病、既往二期肝切除术、既往门静脉栓塞及病历资料不可用或不足以确定资格或研究结局者。术前数据集包括人口学特征、ASA体能状态、原发肿瘤部位、CRLM诊断时间、术前化疗实施情况、原发肿瘤病理T和N分期、化疗前及术前全血细胞计数以及化疗前癌胚抗原（CEA）水平。手术及术后特征包括手术方式（开腹或腹腔镜）、肝切除范围、肝脏病灶数目和大小、切缘状态、术前化疗病理缓解、住院时间及术后90天内并发症。大范围肝切除术定义为切除三个或以上肝段。术后并发症采用Clavien–Dindo分类分级。OS和DFS为主要肿瘤学结局。外周血样本在全身化疗开始前1周内及肝切除术前7天内作为常规临床护理的一部分采集，血液学参数由机构中心实验室使用自动分析仪检测。术前NLR、PLR和MLR由术前采集血样中的中性粒细胞、淋巴细胞、血小板和单核细胞绝对计数计算得出。对于接受术前化疗的患者，各指标变化值通过术前值减去化疗前值计算。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析确定NLR、PLR和MLR的候选截断值，应用Youden指数确定相应阈值，通过曲线下面积（AUC）及其95%置信区间（CI）评估各指标的判别能力。OS和DFS采用Kaplan–Meier法估计，生存曲线采用log-rank检验比较。此外还进行了探索性分析评估术前炎症指标与患者年龄、性别及CRLM时间的关系，并构建Cox比例风险模型及交互作用分析。本研究经圣保罗大学医学院附属医院机构伦理委员会（CAPPesq）批准（批准号5.193.611），按照赫尔辛基宣言的伦理原则进行，并按照STROBE建议报告。

研究结果：（1）基线特征：2009年至2020年间共识别492例连续CRLM患者，排除行R2切除者、25例二期肝切除术、70例合并肝外转移性疾病、10例门静脉栓塞及7例病历不可用者后，最终研究队列为380例。患者中位年龄62岁（IQR 55–68），男性209例（55.0%），女性171例（45.0%）。原发肿瘤位于右半结肠60例（15.8%）、左半结肠203例（53.4%）、直肠117例（30.8%）。肝转移时间：同时性56例（14.7%）、早期异时性214例（56.3%）、晚期异时性110例（28.9%）。接受术前化疗276例（72.8%），未接受103例（27.2%）。大范围肝切除术96例（25.3%），小范围284例（74.7%）。完全病理缓解25例（6.6%）。总体队列术前中性粒细胞中位计数为3200/μL（IQR 2340–4200/μL），淋巴细胞1600/μL（IQR 1200–2125/μL），血小板184000/μL（IQR 149000–229000/μL）。（2）NLR、PLR和MLR的最佳截断值：ROC分析确定与死亡相关的截断值分别为NLR 1.40、PLR 106.33、MLR 0.28，对应AUC分别为0.499、0.521、0.517；与复发相关的截断值分别为NLR 1.56、PLR 102.26、MLR 0.22，对应AUC分别为0.531、0.489、0.502。（3）炎症指标与OS和DFS的关联：中位OS为69.5个月，1年、3年和5年估计OS率分别为88.6%、67.6%和53.0%；1年、3年和5年估计DFS率分别为59.4%、39.2%和36.7%。根据术前NLR、PLR或MLR分类，OS或DFS均未观察到统计学显著差异。（4）亚组分析：在接受大范围肝切除术的患者中，术前PLR ≤ 106.33与较高的严重术后并发症发生率（Clavien–Dindo III–IV级）显著相关（p = 0.021），而NLR、PLR或MLR与术后死亡率之间未观察到显著关联。在276例接受术前化疗的患者中，NLR、PLR和MLR在化疗前与术前之间的变化与OS或DFS均无显著关联；化疗前NLR、PLR和MLR值与完全病理缓解也无显著关联。相比之下，PLR变化与完全病理缓解显著相关（p = 0.002）：ΔPLR ≤ ?65.74的患者中20.8%达到完全病理缓解，而ΔPLR > ?65.74的患者中仅为6.8%。在相同亚组中，根据化疗前和术前值定义了四种炎症指标演变模式（高至低、低至低、低至高、高至高），四种模式间OS或DFS均无显著差异，且演变模式与完全病理缓解也无显著关联。（5）补充分析：年龄与NLR或MLR无显著相关性，而PLR与年龄呈弱负相关；按中位年龄62岁分层后，NLR和MLR在年龄组间无显著差异，而≥62岁患者PLR较低（p = 0.050）。男性患者NLR和MLR显著高于女性，而PLR在性别间无显著差异。按E-AHPBA转移时间分类，同时性、早期异时性和晚期异时性转移患者间NLR、MLR或PLR均无显著差异。补充Cox模型和交互作用分析见支持信息。

讨论部分总结：在380例因CRLM接受治愈性意向肝切除术的患者队列中，术前NLR、PLR和MLR与OS或DFS均无关联；术前化疗期间这些指标的变化也与OS或DFS无关联。研究识别出两个探索性亚组关联：较低的术前PLR与大范围肝切除术后严重术后并发症发生率增加相关，术前化疗期间PLR下降幅度较大与较高的完全病理缓解率相关。鉴于ROC推导截断值的判别性能有限，这些发现应谨慎解读。炎症相关生物标志物作为癌症潜在预后指标已被广泛研究，在结直肠癌肝转移患者中，既往研究报告了全身炎症特征与治愈性肝切除术后结局之间的关系，但结果存在矛盾。NLR是CRLM中研究最广泛的炎症指标，多项研究将NLR升高与肝切除术后较差的生存相关，一项纳入18项研究共3184例患者的荟萃分析报告了其与OS和DFS的关联；然而也有研究报告了不同发现，包括术前NLR较高与生存改善相关。PLR和MLR在CRLM中的证据更为有限且同样不一致。截断值定义的差异可能导致研究间的变异性，统计关联并不必然意味着足够的判别性能，本研究中ROC推导的截断值也显示出有限的判别能力，AUC范围为0.489~0.531，因此这些阈值不应被视为临床验证的截断值。在大范围肝切除术亚组中，较低的术前PLR与更严重的术后并发症相关，一种可能的解释是较低的PLR可能部分反映较低的循环血小板计数，而血小板减少症与肝切除术后并发症增加相关，但该发现应谨慎解读。在接受术前化疗的患者中，NLR、PLR和MLR的纵向变化与OS或DFS无关，而PLR变化幅度与完全病理缓解相关，由于ΔPLR定义为术前值减去化疗前值，越来越负的值表明PLR下降幅度更大，因此较大的PLR下降与较高的完全病理缓解频率相关，这一观察为探索性的，需要在独立患者队列中验证，其潜在机制无法从本研究数据中确定。PLR变化与病理缓解关联的生物学基础仍不清楚，血小板与肿瘤细胞、免疫细胞及转移微环境相互作用，可能超越其止血作用影响肿瘤进展，但本研究未评估血小板功能、免疫细胞活性、细胞因子信号传导或其他机制通路。炎症指标间缺乏一致关联也可能反映CRLM的临床异质性，肿瘤负荷、转移表现时间、肝切除范围、全身治疗反应、化疗方案、治疗持续时间及化疗与手术间隔均可能影响预后和循环炎症参数，因此单次外周血测量可能不足以捕捉全身炎症、肿瘤生物学与治疗反应之间的复杂相互作用。本研究存在若干局限性：回顾性单中心设计引入潜在选择偏倚和混杂偏倚，可能限制普遍性；队列在疾病特征、切除范围和术前化疗暴露方面具有异质性；ROC推导的截断值判别性能有限，不应视为临床验证的阈值；虽评估了纵向变化但未研究其潜在生物学机制；残余混杂无法排除；亚组和探索性比较的数量增加了偶然发现的可能性；此外由于术前C反应蛋白和血清白蛋白数据不完整，无法计算改良格拉斯哥预后评分等其他评分。这些局限性强调需要对观察到的关联进行前瞻性多中心验证。

研究结论翻译：术前NLR、PLR和MLR与因结直肠癌肝转移接受治愈性意向肝切除术患者的总生存期或无病生存期均无关联。然而，较低的术前PLR与大范围肝切除术患者严重术后并发症发生率增加相关。此外，术前化疗后PLR下降幅度较大与较高的完全病理缓解率相关。这些探索性发现应谨慎解读，不支持将炎症指标作为临床决策的独立生物标志物。需要前瞻性多中心研究来验证这些关联，并确定纵向炎症指标与已建立的临床病理和治疗相关因素整合后是否能提供临床相关信息。