《Research in Autism》：Association between comorbidities and traumatic dental injuries among children with autism spectrum disorder
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创伤性牙外伤（TDI）发生率高，据估计全球约有十亿人曾遭受某种形式的牙外伤（Abbott, 2018）。尽管口腔区域仅占身体的一小部分，但口腔损伤占所有年龄段全部躯体损伤的5%（Petti, Glendor, & Andersson, 2018）。全球
创伤性牙外伤（TDI）发生率高，据估计全球约有十亿人曾遭受某种形式的牙外伤（Abbott, 2018）。尽管口腔区域仅占身体的一小部分，但口腔损伤占所有年龄段全部躯体损伤的5%（Petti, Glendor, & Andersson, 2018）。全球6–12岁儿童牙外伤的患病率介于16%至40%之间（Glendor, 2008）。面部区域创伤可导致一系列轻重不等的牙损伤，从轻微的釉质或牙本质折断，到牙支持结构损伤，如牙震荡和半脱位（Abbott, 2018）。这些轻度损伤通常仅需 minimal 治疗且预后良好。相比之下，更为严重的损伤包括伴牙髓暴露的冠折、牙脱位、根折和撕脱，需急诊处理并随后进行多次确定性治疗（Abbott, 2018）。牙外伤的处理往往复杂、耗时且费用高昂，常需牙科多学科专家团队协同诊疗（Borssén, K?llest?l, & Holm, 2002）。TDI的发生率已在世界范围内引起广泛研究兴趣（Aldrigui et al., 2014; Da Silva et al., 2004; Faus-Matoses and Faus-Matoses, 2020; Ghanouni et al., 2026; Lexomboon et al., 2016; Locker, 2005）。大量研究探讨了TDI与一系列临床、环境及社会经济因素之间的关联，已报告的关联因素包括年龄、性别、家庭收入及损伤发生场所（Fakhruddin, Lawrence, Kenny, & Locker, 2008）。近期，研究人员已将孤独症谱系障碍（ASD）确定为TDI的潜在危险因素（Al-Sehaibany, 2018; Andonovski and Antonarakis, 2022; Habibe et al., 2016）。尽管证据不断积累，但对该人群牙外伤风险升高的 contributing 因素仍知之甚少。识别ASD个体中的TDI危险因素对于制定针对性预防策略至关重要。ASD个体常因认知和执行功能差异而在识别和恰当应对环境危险方面存在困难（Tanu & Kakkar, 2019）。因此，风险行为增加可能使其更易受伤，并导致TDI发生率升高（Cavalari & Romanczyk, 2012）。此外，ASD中常见的感觉加工差异可导致自伤行为，包括撞头和咬唇，尤其在感觉迟钝个体中（Minshawi et al., 2014）。这些行为可能是寻求感觉刺激的尝试，而个体并未意识到由此造成的自伤（Duerden et al., 2012）。自伤行为在认知和沟通障碍更严重的个体中尤为普遍（Duerden et al., 2012; Richards et al., 2012）。口腔特征也可能增加牙外伤风险；例如，错??畸形、唇覆盖不足及覆盖增大可使上颌前牙更暴露，跌倒后更易受伤（Martin, Shivashakarappa, Adimoulame, Sundaramurthy, & G, 2022）。总体而言，在评估该人群TDI危险因素时，应考虑行为、感觉、认知及口腔特征。此外，ASD个体常存在多种医学和行为共病，可能进一步影响TDI风险；然而，其影响仍知之甚少。为ASD个体提供牙科诊疗对患者和牙科专业人员而言均可能具有挑战性且充满压力（Santosh et al., 2021）。因此，识别TDI危险因素可能有助于制定预防策略，最终减轻家庭和卫生系统的经济负担，同时改善ASD儿童的生活质量。因此，本研究旨在识别并评估ASD患者中共病与TDI之间的关联。
研究背景与问题
创伤性牙外伤（TDI）在全球范围内发生率高，6–12岁儿童患病率约为16%–40%，口腔损伤占所有年龄段躯体损伤的5%。牙外伤处理复杂、耗时且费用高昂，常需多学科协作。既往研究已确认孤独症谱系障碍（ASD）为TDI的潜在危险因素，ASD个体因认知与执行功能差异、感觉加工异常导致的自伤行为（如撞头、咬唇）、以及错??畸形、唇覆盖不足、覆盖增大等口腔特征，可能更易发生牙外伤。然而，ASD人群中TDI风险升高的具体 contributing 因素仍知之甚少，尤其是共病（如注意缺陷多动障碍ADHD、全面发育迟缓、粗大运动迟缓、癫痫）与TDI的关联尚不明确。为ASD个体提供牙科诊疗对患者和专业人员均具挑战性，识别可干预的危险因素有助于制定针对性预防策略、减轻家庭与卫生系统经济负担并改善患儿生活质量。基于此，研究人员开展了本研究，旨在识别并评估ASD患者中共病与TDI之间的关联。
研究方法
本研究为回顾性队列研究，数据来源于加拿大亚特兰大地区一家大型儿科健康中心2016年1月至2024年6月约8年期间的病历资料，该中心为全谱系ASD严重程度个体提供多学科服务，并接收来自所有亚特兰大省份的转诊。研究纳入在研究期间接受医疗或牙科诊疗时年龄3–15岁、有明确ASD诊断记录的患者；2024年1月后确诊者被排除，以确保诊断后至少6个月观察期。数据从医疗和牙科记录中提取，由两名经校准、具有丰富牙科训练的研究助理独立审阅所有合格病历。医疗记录提供ASD诊断日期及基于DSM标准的功能、社交和沟通损害严重程度分类；牙科记录用于判定儿童是否发生过TDI。纳入变量包括年龄、性别、TDI史、ASD严重程度及共病（ADHD、全面发育迟缓、粗大运动迟缓、癫痫）。统计分析采用IBM SPSS Statistics第29版，显著性设定为p<.05；采用卡方独立性检验评估TDI与分类预测变量（性别、ASD严重程度、ADHD、全面发育迟缓、粗大运动迟缓、癫痫史）的单变量关联，计算比值比（OR）及95%置信区间（CI）；采用多变量二元logistic回归模型纳入所有自变量以评估TDI的独立预测因素，缺失值采用列表删除法处理，模型拟合以模型系数Omnibus检验和Nagelkerke R2评价。
研究结果
共纳入441例患者，其中40例（9.1%）发生TDI；样本包括男性335例（76.0%）、女性106例（24.0%）。
描述性统计与单变量分析：卡方检验显示TDI与所选预测变量之间均无统计学显著关联。ADHD因素呈边缘关联，ADHD患者TDI患病率（13.2%）高于无ADHD者（7.5%），但未达显著性（χ2(1, N=438)=3.19，p=.074；OR=1.87，95% CI [0.93–3.74]）。多变量logistic回归模型亦不显著（χ2(6, N=425)=6.63，p=.357；Nagelkerke R2=0.034），表明所纳入的临床和人口学变量不能显著预测该人群的TDI。性别方面，女性无TDI 95例（23.7%）、TDI 11例（27.5%），男性无TDI 306例（76.3%）、TDI 29例（72.5%），OR=1.22（0.59–2.54），p=0.591。ASD严重程度方面，需支持者无TDI 68例（17.1%）、TDI 2例（5.1%）；需大量支持者无TDI 202例（50.8%）、TDI 24例（61.5%），OR=2.43（0.53–11.3）；需极大量支持者无TDI 128例（32.2%）、TDI 13例（33.3%），OR=2.02（0.43–9.48），p=0.136。ADHD方面，无ADHD者无TDI 307例（76.9%）、TDI 25例（64.1%）；有ADHD者无TDI 92例（23.1%）、TDI 14例（35.9%），p=0.074。全面发育迟缓方面，无者无TDI 248例（62.3%）、TDI 26例（66.7%）；有者无TDI 150例（37.7%）、TDI 13例（33.3%），OR=0.83（0.41–1.66），p=0.591。粗大运动迟缓方面，无者无TDI 343例（88.9%）、TDI 34例（85.0%）；有者无TDI 43例（11.1%）、TDI 6例（15.0%），OR=1.41（0.56–3.55），p=0.466。癫痫方面，无者无TDI 368例（92.7%）、TDI 36例（92.3%）；有者无TDI 29例（7.3%）、TDI 3例（7.7%），OR=1.06（0.31–3.64），p=0.929。
讨论部分总结
尽管已有报告显示ASD儿童TDI患病率高于神经典型同龄人，但其易感性增加的因素仍知之甚少。本研究是首批探讨ASD儿童人口学特征、共病与TDI发生关联的研究之一。性别未被识别为ASD儿童TDI的显著预测因素，既往关于ASD个体TDI性别差异的研究结果不一致，部分显示ASD女性患病率更高，而神经典型人群中常见相反模式；一般儿科人群中男性TDI发生率较高常归因于更多体力活动和风险行为，但在ASD人群中性别相关差异可能受临床表现差异影响，ASD女性被报告症状更严重、功能损害更重且诊断延迟；然而男性参与者占优势可能限制了检测性别与TDI风险显著关联的能力。ASD严重程度同样不是TDI发生的显著危险因素，这一发现看似反直觉，因为更严重的ASD与更明显的认知和行为挑战以及更高的自伤和意外伤害率相关；但更严重ASD儿童常需更多照护者监督且日常作息更结构化，可能减少暴露于与TDI相关的环境或活动；无显著关联提示ASD严重程度单独可能不是TDI风险的可靠预测因素，凸显功能限制、伤害易感性与保护性环境因素之间关系的复杂性。尽管ADHD不是TDI的统计学显著预测因素，但观察到共病ADHD儿童TDI发生率更高的趋势；这可能具有临床相关性，因ADHD以注意力不集中、冲动和多动为特征，可能通过降低对环境危险的觉察和风险判断受损而增加意外伤害易感性；既往研究也报告ADHD症状与儿科人群创伤性损伤（包括TDI）发生率增加相关；鉴于ADHD在ASD儿童中高发，该共病可能促成该人群伤害易感性增加，但需更大规模前瞻性研究阐明共病ADHD与ASD儿童TDI风险的关联。全面发育迟缓也不是TDI的统计学显著预测因素，该发现需谨慎考虑，因全面发育迟缓涵盖认知、运动、语言和社会领域的损害，可能预期会增加非故意伤害易感性；但全面发育迟缓也可能与独立性降低和照护者更多参与日常活动相关，类似于更严重ASD，可能限制暴露于与牙外伤相关的环境或行为；此外，全面发育迟缓儿童在功能损害、适应能力和环境状况方面表现出相当大的异质性，均可能影响伤害风险；无显著关联强调在评估TDI风险时应考虑个体功能特征和环境因素，而非仅依据诊断标签。粗大运动迟缓也不是ASD儿童TDI的显著预测因素；从理论角度看，粗大运动能力受损（包括平衡、协调、运动计划和姿势控制困难）可能增加跌倒易感性，而跌倒是牙外伤的常见机制；但运动迟缓更明显的儿童也可能独立活动能力降低、需要更多照护者协助，可能限制暴露于与TDI相关的活动和环境；此外，粗大运动迟缓儿童在功能性运动能力和损害程度上存在相当大变异，可能影响风险，这种异质性可能促成无显著关联。有癫痫史的儿童可能预期TDI风险增加，因癫痫发作可涉及突发意识丧失、运动控制受损和跌倒，促成口颌面损伤；癫痫在ASD儿童中相对常见，该共病理论上可能增加创伤易感性；但本研究中癫痫史与TDI无显著关联，一种可能解释是许多癫痫儿童接受有效药物治疗，可能降低发作频率和严重程度，从而减少发作相关损伤；此外，癫痫特征（包括频率、严重程度和控制水平）可能比单纯癫痫史更能提供TDI风险的预测信息，应在未来研究中考虑。尽管本研究所考察的医学和发育因素与TDI无显著关联，但ASD儿童TDI风险可能受临床、行为和环境因素复杂交互影响；更好地理解这些交互可能有助于制定针对性预防策略并改善对ASD儿童及其照护者的预期指导。本研究存在若干局限性：第一，病历回顾的回顾性性质限制了临床、行为及情境信息的可用性和完整性；第二，损伤时的环境和行为因素不可获得，无法评估活动水平、照护者监督和损伤情境等潜在 contributing 因素；第三，样本量和队列特征可能限制研究结果的普适性。未来采用更大规模前瞻性队列的研究应纳入更详细的医疗管理评估（包括药物治疗、癫痫控制及其他共病相关因素），整合功能评估、行为观察、照护者报告信息和损伤机制记录可能有助于识别ASD儿童TDI的可干预危险因素，纳入典型发育儿童对照组将进一步增进对该人群牙外伤 contributing 因素的理解。
研究结论翻译
ASD儿童的TDI与性别、ASD严重程度、全面发育迟缓、粗大运动迟缓、癫痫史或这些变量间的交互作用均无显著关联。尽管ADHD不是TDI的统计学显著预测因素，但观察到的共病ADHD儿童TDI发生率更高的趋势值得进一步研究。
