《Ophthalmic and Physiological Optics》：The Amsler Grid Use Study (AGUS): Amsler Grid Nonadherence is Driven by Forgetfulness and Health Beliefs But Not Age
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目的：Amsler方格是一种广泛处方的家庭监测工具，用于检测与眼部疾病相关的视力变化。尽管依从性不佳被认为是其应用中的主要挑战，但考察依从率的研究仍显缺乏，限制了循证解决方案的开发。因此，本研究旨在量化当前Amsler方格使用的依从水平，并探讨可能影响非依从性
目的：Amsler方格是一种广泛处方的家庭监测工具，用于检测与眼部疾病相关的视力变化。尽管依从性不佳被认为是其应用中的主要挑战，但考察依从率的研究仍显缺乏，限制了循证解决方案的开发。因此，本研究旨在量化当前Amsler方格使用的依从水平，并探讨可能影响非依从性的因素。方法：采用邮寄式问卷调查，问卷条目改编自经过验证的量表，收集依从性、自我效能（self-efficacy）及对Amsler方格使用的信念，通过改良的Dillman总体设计法（Dillman's Total Design method）发放给300名曾就诊于一家大型仅转诊眼科诊所并被处方Amsler方格的个体。对回答进行依从水平评分（高、中、低），确定非依从原因及依从/非依从行为。结果：多数应答者表现出中度（61.0%；75/123）或低度依从（30.9%；38/123），健忘是最常见的非依从原因（89.4%；110/123）。无意性非依从是最常见的行为（48.8%；60/123），而有意性非依从并不常见（1.6%；2/123）。较高的担忧信念（concerns beliefs）评分是依从评分较差的唯一显著预测因素（p = 0.03）。相反，规律使用Amsler方格（p = 0.03）和较高的必要性信念（necessity beliefs）评分（p = 0.01）与更高的依从评分相关。较高的必要性信念也与中度和高度Amsler方格依从显著相关（OR = 1.340，95% CI = 1.044–1.720），并提示更可能为无意性非依从而非无意性与有意性非依从合并存在（OR = 1.237，95% CI = 1.009–1.516）。年龄和性别等不可改变因素与依从结局无显著关联。结论：Amsler方格非依从主要属无意性，且多因健忘所致。依从性差与对Amsler方格使用的更多担忧相关，提示存在可加以干预以改善依从性的可改变因素。
研究背景与问题
Amsler方格是一种普遍使用的自我监测视力测试工具，用于包括年龄相关性黄斑变性（AMD）、糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔及视网膜前膜等多种视网膜疾病的诊断与管理。其简单、廉价、纸基的设计使其广受欢迎，且易于在多种场景下由从业者向患者传授使用方法。正确使用时，Amsler方格能够及时发现中心视野变化，包括暗点（scotomas）和视物变形（metamorphopsia）；患者在家中的早期发现对于最大化及时干预、治疗成功及良好视力结局至关重要。众多临床指南推荐每日或每周规律使用Amsler方格，然而评估提示其表现不佳，频繁的非依从被列为影响有效性的主要障碍。Fine等报告仅47%（49/103）的黄斑疾病患者规律使用Amsler方格；Razavi等比较传统Amsler方格家庭监测与游戏化替代方案，显示仅39%（46/117）的参与者理解应至少每周一次使用Amsler方格自我监测视力；Keay等的调查发现尽管79%（768/970）的参与者理解使用Amsler方格的益处，仅31%（292/970）规律使用。现有改善依从性的策略通常涉及临时性教育项目，往往缺乏标准化或循证依据；替代策略包括建立"高危"患者登记册以供临床医生随访，以及在临床就诊和支持小组中教育患者及家属。然而这些干预仅基于Fine等既往研究的发现，该研究仅将依从描述为规律使用Amsler方格，因而缺乏关于影响依从性的行为或因素的知识支持。数字系统如ForeseeHome设备和myVisionTrack报告的依从水平分别为69%和78%，但研究后患者满意度调查显示仅44%的参与者愿意每日使用myVisionTrack监测视力；其他数字创新如移动应用Alleye未见依从性报告。数字替代方案的数字化性质引入了与互联网连接、设备或订阅费用相关的可及性障碍，以及数字素养等教育障碍。Amsler方格中等敏感度（71–78%）结合其广泛实施、可及性和低成本，提示该测试仍具有独特实施优势。世界卫生组织（WHO）指出"提高依从干预的有效性对人群健康的影响可能远大于任何特定医学治疗的改进"，且大量证据显示改善用药依从性可改善患者结局并降低医疗费用，因此有必要更好地理解当前Amsler方格依从性，以促进开发循证的依从性改善策略。患者对Amsler方格临床性能的感知也可能影响依从水平：使用便捷性和可及性是参与的重要决定因素，而对Amsler方格作为早期检测疾病进展可靠方法的信心可能进一步激励规律使用。反之，对Amsler方格诊断局限性的认识可能降低规律家庭监测的动力。Kuzucu ü?ümü?等报告Amsler方格检测疾病进展的中等敏感度（62.7%），并强调患者在无眼部症状时不愿进行Amsler方格测试；Boon等证明传统Amsler方格测试与新型数字应用准确性相当，同样强调Amsler方格使用可能受筛查工具感知价值的影响。因此，本研究旨在量化被眼保健专业人员建议使用Amsler方格者的依从性，次要目标为刻画Amsler方格使用者表现出的依从行为类型，以及可能影响依从水平、可供未来干预靶向的可改变与不可改变因素。
研究方法概述
本研究为横断面研究，采用邮寄式问卷调查。研究对象为2009至2024年间就诊于澳大利亚悉尼视力健康中心（CFEH，一家仅转诊的中间层级眼科诊所，由专业验光师和眼科医生提供高级影像与诊断服务）并同意接受研究联系的澳大利亚人。纳入标准为18岁以上、诊断为视网膜病变（包括AMD、视网膜前膜、糖尿病视网膜病变、青光眼和视网膜营养不良）并被处方Amsler方格自我监测视力。研究遵循《赫尔辛基宣言》，经新南威尔士大学生物医学人类研究伦理咨询小组批准。问卷"AGUS调查"分五部分设计：第1部分了解应答者特征（9个条目）；第2部分了解眼健康状况（3个条目）；第3部分了解Amsler方格使用情况（8个条目），其中4个条目改编自Morisky用药依从问卷（MAQ），为Amsler方格使用修改，并加入中性点采用5点Likert量表（从不、很少、有时、经常、总是）以减少默许偏倚并与用药依从报告量表（MARS-5）评分方案一致；第4部分了解使用Amsler方格的信心（10个条目），改编自13条目适当用药自我效能量表（SEAMS），省略不适用条目；第5部分了解对Amsler方格的信念（8个条目），改编自药物信念问卷特异性部分（BMQ-Specific），分析特异性-必要性（Specific-Necessity）和特异性-担忧（Specific-Concerns）两个子因子。问卷经两名专家审阅内容相关性和表面效度。调查按改良Dillman总体设计法于2023年8月13日至2024年1月28日（24周）分三轮邮寄：第一轮向随机选取的250名参与者寄送调查包；第二轮向第一轮无应答者及50名新增参与者寄送提醒调查包；第三轮向第二轮50名新参与者中的无应答者寄送提醒。每轮回邮信封单独编码以识别重复回答，同一参与者多次返回仅保留首次回答分析，参与者无报酬，全程保密匿名。农村、偏远和都市区（RRMA）分类依据应答者邮编确定；Amsler方格使用分为规律（每日、每周数次或每周）或不频繁（低于每周）；"近期"使用者为使用不足1年者。依从性采用MAQ衍生条目评分：条目3.5–3.8中"从不"和"很少"计1分（依从），"有时""经常""总是"计0分（非依从），总分0–4分，分为高度依从（4分）、中度依从（2或3分）和低度依从（0或1分）；同时采用MARS-5评分系统（5=从不至1=总是），四条目总分1–20分，以人群中位数分为高、低依从者。非依从原因（健忘、粗心、视力"感觉好转"时停用、视力"感觉变差"时停用）分别取自条目3.5–3.8。依从行为按Toll等的建议分为四类：依从、无意性非依从、有意性非依从、无意性与有意性非依从合并。自我效能采用改良SEAMS问卷5点Likert量表评分（1=从不至3=总是），总分10–30分，高于量表中位数为高自我效能；并计算困难情境（条目4.1–4.6，6–18分）和不确定情境（条目4.7–4.10，4–12分）子评分。信念采用BMQ-Specific问卷5点Likert量表评分（1=强烈不同意至5=强烈同意），特异性-必要性（条目5.1–5.4）和特异性-担忧（条目5.5–5.8）子量表各自总分4–20分。样本量依据15–20个潜在预测变量中等效应量的经验法则估算为150名参与者（80%把握度，α=0.05），考虑既往文献预期50%应答率，随机邀请300人参与。统计分析采用Microsoft Excel记录，描述性统计以频数描述分类数据、以均数和标准差（SD）描述连续数据及5点Likert量表评分；数据导入SPSS（版本28.0.1.0）进行Cronbach's alpha内部一致性分析；采用多元线性回归和二元逻辑回归探究Amsler方格依从的预测因素，线性回归模型通过逐步回归法选择预测变量（纳入标准p ≤ 0.05，剔除标准p ≥ 0.10）；二元逻辑回归通过合并结局变量组以确保组间可比，采用向后条件回归法（剔除标准p ≥ 0.10，纳入标准p ≤ 0.05）；回归分析采用成对排除，依据既往文献以10–17个预测变量对应121–196样本量范围指导，并事后确认样本量 adequacy；p < 0.05视为统计学显著。
研究结果
应答率：共收到136份应答（136/300；45.3%）。第一轮收到94份应答（94/250；38%），13名参与者因请求退回或邮件退回被排除；第二轮向第一轮无应答者寄送175份提醒调查并向新参与者寄送50份，收到40份应答（40/225；18%），2名参与者因邮件退回被排除；第三轮向第二轮无应答者寄送38份提醒调查，收到2份应答（2/38；5%）。各条目完成率第1部分为37%–96%，第2部分为67%–99%，第3部分为90%–99%，第4部分为84%–94%，第5部分为93%–95%。4名未完成第3–5部分任何内容的参与者被排除；33名参与者因未完成关键条目被部分排除（第3部分n = 9，第4部分n = 27，第5部分n = 9）。最终分析132名参与者应答，其中第3部分123份、第4部分105份、第5部分123份纳入分析。
人口学特征：应答者为年长澳大利亚人（平均年龄70.6（8.7）岁），性别分布基本均衡（49.2%男性）。多数完成12年级或同等学历（69.7%；92/132），获得高等教育资格（75.8%；100/132），居住于都市区（91.7%；121/132），当前未就业（54.5%；72/132）。澳大利亚为最常见出生国（22.0%；29/132），但19.7%（26/132）未回答此项。多数（62.9%；83/132）在澳大利亚度过超过50%的生命。多数自述眼健康良好（47.0%；62/132），62.9%（83/132）报告既往诊断眼部疾病。
Amsler方格依从性：尽管纳入标准要求临床医生处方Amsler方格，仅93.5%（115/123）的应答者报告曾被医疗保健提供者建议使用Amsler方格（条目3.1），此差异可能提示应答者误解，因7名表示未被建议使用Amsler方格的应答者中3名及1名未回答条目3.1者后来提供了首次使用Amsler方格的年份（条目3.4），且全部8名应答者均回答了条目3.5–3.8。多数应答者使用Amsler方格1–5年（44.7%；55/123），少数因理解从未被处方而注明条目3.4不适用（1.6%；2/123）或给出"数年前""新冠后""确诊时"等描述性回答（无效回答，2.4%；3/123）。多数表示被建议至少每周使用Amsler方格（72.4%；89/123），然而仅26.1%（30/115）的应答者实际使用频率与建议一致，55.7%（64/115）报告实际使用频率低于建议，18.3%（21/115）因难以回忆建议或实际频率而无法确定一致性。改良4条目Morisky MAQ的Cronbach's alpha为0.61，提示中等内部一致性。依从性测量显示多数应答者为中度（61.0%；75/123）或低度依从（30.9%；38/123），少数为高度依从（8.1%；10/123）。健忘是最常见非依从原因（89.4%；110/123），其次为因视力"感觉好转"停用（38.2%；47/123）、"感觉变差"停用（30.1%；37/123）或粗心（25.2%；31/123）。检查非依从行为发现，48.8%（60/123）表现为无意性非依从，极少数（1.6%；2/123）表现为有意性非依从，其余41.5%（51/123）表现为无意性与有意性非依从合并。健忘是单纯无意性非依从（98.3%；59/60）及合并非依从（100%；51/51）的最常见原因，而有意性非依从几乎均归因于视力"感觉好转"时停用（2/2；100%）。
自我效能与信念：105名应答者的SEAMS评分为18.6 ± 4.8（中位数18），提示中等自我效能或使用Amsler方格的信心。困难情境下的自我效能（11.9/18；66%）高于不确定情境下（6.7/12；56%），表明应答者在情境使Amsler方格使用不明确或对其使用存疑时，相比个人情境造成使用不便时信心更低。123名应答者中特异性-必要性子量表平均评分（10.5 ± 3.2）高于特异性-担忧子量表（7.3 ± 2.9），表明对Amsler方格维持良好眼健康必要性的信念强于认为该测试造成任何危害的信念。
依从性预测因素：多元线性回归模型达到中等效应量0.23（Cohen's f2），提示13个预测变量在90%把握度和5%显著性水平下至少需110样本量，总样本量超过该值，样本量 deemed adequate。规律使用Amsler方格（至少每周）和较高特异性-必要性评分与更高依从评分相关（使用：B = 0.227，p = 0.03；BMQ评分：B = 0.266，p = 0.01），而较高特异性-担忧评分与较差依从评分相关（B = ?0.231，p = 0.03）。其他因素（年龄、性别、出生国、在澳生活比例、自述眼健康状态、诊断、使用Amsler方格年数及SEAMS评分）与依从评分无显著关联。二元逻辑回归（高度与中度依从合并组对比低度依从）显示，较高特异性-必要性评分是唯一与中度和高度Amsler方格依从显著相关的因素（OR = 1.340，95% CI = 1.044–1.720；B = 0.293，p = 0.02），并提示个体更可能为无意性非依从而非无意性与有意性非依从合并（OR = 1.237，95% CI = 1.009–1.516；B = 0.213，p = 0.04）。采用MARS-5评分方案的依从性测量经多元线性回归和逻辑回归揭示与MAQ相似的结果。假设检验表明线性回归的线性、方差齐性、正态性、多重共线性和独立性假设均满足，标准化残差均在±3以内，Shapiro-Wilk检验（p > 0.05）进一步确认变量正态性，所有方差膨胀因子（VIF）低于常用阈值5且容忍度高于0.2，无多重共线性证据。
讨论与结论
本研究发现在92%的应答者对Amsler方格非依从，健忘和无意性非依从分别为最常见原因和行为。较高担忧信念评分与较差依从显著相关，而规律使用Amsler方格和较高必要性信念评分与更高依从相关。较高必要性信念也与高/中度依从水平及单纯无意性非依从而非合并非依从相关。年龄、性别或教育水平等不可改变因素未作为依从的显著预测因素出现，提示可改变因素影响Amsler方格依从，可靶向改善视力家庭监测。由于文献不足，讨论侧重将Amsler方格依从模式与探索用药依从的文献比较而非考察诊断测试工具依从的研究；应注意此类研究可能与视力家庭监测无直接转化，因用药依从的行为决定因素可能不同，但可为问卷改编和Amsler方格依从解释提供有用概念框架。关于Amsler方格使用可能低于既往报告：本研究发现仅8.1%应答者报告高度依从，显著低于既往报告的31%–47%；该发现可能更可靠，因当前研究使用经验证的MAQ，提供更高信度并减少与自我报告相关的回忆或自我呈现偏倚，而既往研究仅将依从的Amsler方格使用描述为"规律使用"（即至少每周一次）。当前研究还提供非依从行为的见解，应答者主要为无意性非依从；Rees等发现无意性非依从也是青光眼药物非依从最常见的行为（66.1%），提示该行为可能是老年慢性眼病患者典型表现。关于健忘是主要非依从原因：本研究发现非依从主要源于健忘（110/123；89.4%），这也是糖尿病、心血管疾病、乳腺癌及包括青光眼在内眼部疾病用药非依从的常见原因。健忘被描述为相比在认为药物未改善眼健康后有意停药"更社会可接受"的非依从原因，个体以"轻松方式"表达健忘而无担忧或对潜在后果的关切。Newman-Casey等将健忘描述为青光眼用药依从最普遍障碍，但指出担忧或信念（即对治疗疗效的忧虑）等问题可能影响健忘；本研究中担忧信念与较差依从评分显著相关，提示健康信念也可能间接影响Amsler方格使用的健忘。针对健忘的行为改变策略已被证明可改善其他眼部疾病的用药依从，例如Laster等证明使用闹钟可改善开角型青光眼匹罗卡品滴眼液依从。
研究结论：Amsler方格非依从主要属无意性，且多因健忘所致。依从性差与对Amsler方格使用的更多担忧相关，提示存在可加以干预以改善依从性的可改变因素。
