《Journal of Diabetes》：Body Mass Index, Cardiometabolic Treatment Patterns and Multifactorial Risk-Factor Control in Chinese Adults With Type 2 Diabetes: A Multicenter Cross-Sectional Study
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背景：旨在探讨中国2型糖尿病（T2D）成人不同身体质量指数（BMI）分类下药物使用情况及血糖、血压和血脂靶点的同时达标情况。方法：本BMI聚焦的二次横断面分析纳入iCaReMe中国注册研究中60家医院招募的8590名BMI可评估的成人患者。主要比较为肥胖与正常
背景：旨在探讨中国2型糖尿病（T2D）成人不同身体质量指数（BMI）分类下药物使用情况及血糖、血压和血脂靶点的同时达标情况。方法：本BMI聚焦的二次横断面分析纳入iCaReMe中国注册研究中60家医院招募的8590名BMI可评估的成人患者。主要比较为肥胖与正常体重之间糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%、血压<130/80 mmHg和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L的同时达标情况。缺失数据采用多重插补处理（20个数据集；每条链20次迭代），关联性采用以中心为聚类的广义估计方程（GEE）进行估计。结果：队列包括99名（1.2%）体重过低、2725名（31.7%）正常体重、3663名（42.6%）超重和2103名（24.5%）肥胖的成人。在6683名三项指标均可观察到的患者中，332名（5.0%）达到复合靶点。与正常体重相比，肥胖的合并校正比值比（OR）为0.55（95%置信区间[CI] 0.39–0.78）；BMI每升高1 kg/m2，OR为0.93（0.90–0.96）。对于肥胖，各组分特异性OR分别为HbA1c 0.72（0.61–0.85）、血压0.47（0.40–0.55）和LDL-C 1.05（0.91–1.22）。敏感性分析支持复合靶点发现，无非线性证据（p = 0.904）。结论：肥胖与同时达标几率降低相关，血糖和血压存在组分特异性关联，但LDL-C无此关联。GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂在较高BMI者中使用更频繁；这些处方模式不能确立治疗有效性。试验注册号：ChiCTR2300073764。
研究背景：2型糖尿病（T2D）在中国影响超过1亿成人，其心血管和肾脏并发症使多因素同时控制成为糖尿病管理的核心目标。现行指南推荐同时管理血糖、血压和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并对已确诊心血管或肾脏疾病者联合使用具有心血管或肾脏获益证据的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。然而在中国，复合3B靶点（HbA1c <7.0%、血压<130/80 mmHg、LDL-C <2.6 mmol/L）的达标率仍然很低。身体质量指数（BMI）是反映这种临床异质性的简便标志物。东亚成人体重较低时即可发生T2D，常伴显著β细胞功能障碍，而较高BMI与胰岛素抵抗、高血压和致动脉粥样硬化性血脂异常相关。体重过低者也可能存在显著的血管和营养风险。因此，靶点达标是否随BMI分布而变化及其变化形态是一个实证问题。此外，GLP-1 RA和SGLT2i在中国的使用不断扩大，但这些药物与他汀类和降压药在不同BMI组中如何联合使用的当代数据有限。本研究利用iCaReMe中国注册研究的基线数据，分析BMI特异的标准化3B及组分靶点达标差异，以连续方式建模BMI以评估关联形态，并描述不同BMI分类下的药物使用模式。
研究人员开展了一项基于iCaReMe中国注册研究（ChiCTR2300073764）的二次横断面分析，纳入2023年7月至2024年3月从60家医院招募的8590名BMI可计算的T2D成人患者。主要比较为肥胖与正常体重之间标准化3B复合靶点的达标情况。研究采用以招募中心代码为聚类的交换相关结构逻辑广义估计方程（GEE）估计人群平均关联，校正年龄、性别、糖尿病病程、吸烟、饮酒、教育、体力活动和标准化大血管病史。缺失数据采用链式方程多重插补（MICE）处理，生成20个独立完整数据集，每条链20次迭代。连续BMI关联采用限制性立方样条建模。研究得出：肥胖与复合3B靶点达标几率降低约45%相关（OR 0.55，95% CI 0.39–0.78），组分分析显示血糖和血压达标几率降低，而LDL-C达标无独立关联。记录到的GLP-1 RA和SGLT2i使用率随BMI分类升高而增加。该研究的意义在于揭示了当代中国T2D人群中肥胖与多因素风险控制不佳的关联，为临床实践中对肥胖患者加强血糖和血压管理提供了依据。
关键技术方法概述：本研究为多中心横断面二次分析，样本来源于iCaReMe中国注册研究T2D队列（60家医院，2023年7月至2024年3月招募）。主要统计方法包括：链式方程多重插补（MICE）处理缺失数据（20个数据集，每条链20次迭代，连续变量采用预测均值匹配，分类变量采用随机逻辑或多项回归）；以招募中心代码为聚类的交换相关结构逻辑广义估计方程（GEE）配合稳健三明治标准误估计人群平均关联；限制性立方样条（ knots位于第5、35、65、95百分位数）建模连续BMI与结局的非线性关联；Rubin规则合并推断并采用小样本有限聚类自由度；敏感性分析包括完整病例分析、独立工作相关结构、排除小中心、选择概率加权、delta调整的缺失非随机场景等。
研究结果：（1）研究人群与BMI分布：9000名入组记录中排除408名身高或体重缺失者和2名年龄低于18岁者，最终纳入8590名成人。体重过低99名（1.2%）、正常体重2725名（31.7%）、超重3663名（42.6%）、肥胖2103名（24.5%）。肥胖者较正常体重者更年轻（中位50.0 vs. 58.0岁）且糖尿病病程更短（3.4 vs. 6.7年），腰围、腰高比、血压和甘油三酯随BMI分类升高。（2）不同BMI分类的心血管代谢靶点达标情况：HbA1c达标率在体重过低、正常体重、超重和肥胖组分别为21.6%、33.0%、28.2%和23.9%；血压达标率分别为48.4%、35.8%、25.9%和20.0%；LDL-C达标率分别为45.6%、45.1%、42.9%和40.3%。6683名三项指标均可观察到的参与者中，332名（5.0%）达到复合靶点，其中体重过低3/72（4.2%）、正常体重140/2098（6.7%）、超重139/2844（4.9%）、肥胖50/1669（3.0%）。（3）标准化血管病史协变量：标准化大血管病史在体重过低、正常体重、超重和肥胖组的可评估患者中分别为26.9%、20.3%、23.2%和18.6%；标准化微血管病史分别为35.8%、24.5%、25.8%和24.1%。已记录的高血压在肥胖组最常见（996/2027；49.1%），体重过低组为29/96（30.2%）。（4）BMI分类与复合靶点的校正关联：在主要多重插补GEE模型中，肥胖与复合3B靶点达标几率低于正常体重相关（OR 0.55，95% CI 0.39–0.78；p = 0.001）。超重OR为0.78（0.59–1.04；p = 0.090），体重过低OR为1.34（0.48–3.71；p = 0.568）。完整病例肥胖估计值为0.50（0.36–0.70），排除四记录中心后OR为0.55（0.39–0.78），选择概率加权配合独立工作相关结构为0.53（0.36–0.77）。（5）不同BMI分类的药物治疗模式：降糖方案在不同BMI组间存在差异。胰岛素使用在体重过低组最高（68.7%），肥胖组最低（35.7%）。GLP-1 RA使用从体重过低组的5.1%增至肥胖组的32.1%，SGLT2i使用从16.2%增至45.4%。任何降压药使用从体重过低组的24.2%增至肥胖组的46.8%。他汀类使用在四组分别为29.3%、33.5%、36.3%和28.6%。（6）组分特异性及连续BMI关联：与正常体重相比，肥胖与HbA1c达标几率降低（OR 0.72，95% CI 0.61–0.85）和血压达标几率降低（OR 0.47，95% CI 0.40–0.55）相关，LDL-C达标无独立关联证据（OR 1.05，95% CI 0.91–1.22）。BMI与复合靶点整体相关（D1 p < 0.001），无非线性证据（非线性p = 0.904）。线性模型中BMI每升高1 kg/m
2，OR为0.93（95% CI 0.90–0.96；p < 0.001）。HbA1c达标（非线性p = 0.001）和血压达标（非线性p = 0.021）检测到非线性关联，LDL-C达标则无（非线性p = 0.382；整体p = 0.556）。在包含BMI和腰高比（WHtR）的探索性模型中，BMI每升高1 kg/m
2的OR为0.96（95% CI 0.91–1.00；p = 0.061），WHtR每升高0.1的OR为0.77（0.56–1.06；p = 0.109）。探索性药物校正后肥胖关联有所衰减但未消除（OR 0.60，0.43–0.85）。
讨论部分总结：在这项当代多中心注册研究中，仅有5.0%三项组分均完整观察到的参与者达到了全部三项心血管代谢靶点。经多重插补、协变量校正和中心聚类后，肥胖与复合达标几率较正常体重降低约45%相关。组分分析发现血糖和血压达标几率降低，LDL-C达标无独立关联。复合估计在完整病例、相关结构和缺失非随机敏感性分析中保持一致。本研究与既往iCaReMe报告使用相同基线数据，但增加了BMI特异的复合及组分达标估计、连续BMI建模和BMI分层药物特征，其贡献是对该队列内异质性的聚焦二次分析。研究结果扩展了既往中国和国际数据：2010–2011年全国3B研究中超重和肥胖T2D门诊患者达到全部三项靶点的可能性低于正常BMI者，但该研究使用血压阈值<140/90 mmHg且未考虑中心聚类或缺失数据。肥胖参与者更年轻、糖尿病病程更短，但血压和甘油三酯更高且复合达标率最低，与肥胖相关高血压和致动脉粥样硬化性血脂异常表型一致。较高BMI者更多使用GLP-1 RA和SGLT2i与当代包括体重管理的处方优先事项相符，但这些横断面处方模式不能估计治疗有效性。他汀类使用在肥胖组低于超重组，而校正后LDL-C达标无BMI差异，该发现适用于研究阈值<2.6 mmol/L，达到该阈值并不确立个体患者血脂控制充分。体重过低仅99名（1.2%），复合达标估计不精确，亚组发现为探索性。连续建模显示BMI与复合达标呈广泛线性关联，HbA1c和血压达标显示非线性而LDL-C达标无整体或非线性BMI关联。临床意义方面，肥胖成人靶点达标最明显的缺陷在血糖和血压，临床审查应特别关注这两个领域，同时根据心血管风险进行血脂管理。研究优势包括大多中心队列、明确结局定义及分类和连续BMI评估；局限性包括横断面设计不能确立时间或因果关系，缺乏药物适应证、剂量、疗程、依从性和禁忌证信息，22.2%参与者缺乏至少一项3B组分观察值，多重插补假设随机缺失，BMI不可用记录与分析队列存在差异故选择偏倚仍可能存在，61个中心代码无法映射至60家医院，BMI不能区分脂肪与瘦体重或捕捉正常体重肥胖，WHtR缺失14.8%，中心特异性事件数较少且二次分析使用名义p值，医院招募限制外推性。
研究结论翻译：在这项基于医院的中国T2D成人队列中，肥胖与同时达到3B靶点的几率降低相关。组分特异性关联存在于血糖和血压控制，但在研究阈值的LDL-C达标中不存在。记录到的GLP-1 RA和SGLT2i使用随BMI分类升高而增加。
