《Journal of Neuropsychology》：Assessing instrumental activities of daily living in people with mild-to-moderate dementia: Objective and subjective assessments and their cognitive correlates
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本研究探讨了在痴呆症患者中，不同工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living, iADL）评估方法与认知功能之间的关系是否存在差异。研究人员从北威尔士的国家卫生服务机构记忆门诊招募了37名轻至中度痴呆症
本研究探讨了在痴呆症患者中，不同工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living, iADL）评估方法与认知功能之间的关系是否存在差异。研究人员从北威尔士的国家卫生服务机构记忆门诊招募了37名轻至中度痴呆症患者。受试者完成了客观的功能状态直接评估（Direct Assessment of Functional Status, DAFS）、基于DAFS内容的特异性自评问卷和知情人评问卷，以及功能活动问卷（Functional Activities Questionnaire, FAQ）的自评版和知情人评版。认知评估包括执行功能、注意力、记忆力和总体认知能力的测量。研究人员进行了单变量和强制进入多元回归分析，并采用Holm-Bonferroni法对多重比较进行校正。结果表明，客观iADL表现与认知功能的关联频率高于问卷式评估。DAFS得分与总体认知能力、即刻记忆、延迟记忆、连线测验第四部分（Trail Making Test Part 4）及设计流畅性（Design Fluency）得分相关。相比之下，问卷测量与认知功能的关联很少。FAQ自评得分与抑郁症状相关，而FAQ知情人评分与照护者负担相关。在多变量模型中，经校正后，总体认知能力仍是唯一显著的认知预测因子。在与问卷式iADL测量的20次比较中，客观DAFS与认知之间的相关系数绝对值更大，但经校正后仅有四项差异仍具显著性。研究结果表明，客观评估、自评和知情人评估可能捕捉到日常功能的部分不同方面，不应被视为可互换的测量工具。总体认知测量指标可作为轻中度痴呆患者功能性能力的有效指示指标。
论文解读文章
一、研究背景与研究目的
痴呆症以多种认知和行为困难为特征，其中工具性日常生活活动能力（iADL）的下降对患者的独立生活能力和生活质量有显著影响。大量研究表明，认知功能与iADL能力在轻中度痴呆人群中密切相关。然而，评估iADL的方法多样，主要包括由知情人使用结构化问卷进行评估、患者自我报告其感知能力，以及通过让患者完成标准化任务并由观察者直接评分的客观表现评估。不同的评估方法各有优缺点：问卷评估快捷，但知情人评分可能受到患者年龄、认知状况及照护者压力或负担的影响；自我评分则可能受患者抑郁症状、依赖性感受及自身认知困难的影响；客观表现评估避免了回顾性判断的依赖，能发现不易被问卷捕获的功能困难，但其耗时较长且在标准化条件下的表现未必完全反映日常环境中的真实功能。一个相对未被充分探索的重要问题是，这些不同的iADL评估方法与认知功能之间是否呈现出不同的关联模式。既往研究显示，客观iADL测量与认知的关联强于知情人评定的iADL，且不同评估方法之间仅存在部分重叠。因此，本研究旨在探究在轻中度痴呆患者中，客观、自评和知情人评定的iADL测量与认知功能之间是否存在不同的关联模式，并对执行功能、记忆力、注意力和总体认知等具体认知指标进行探索性分析。
二、研究方法概述
本研究为横断面设计，旨在调查iADL与执行功能和日常记忆之间的关系。研究对象来自北威尔士八个国家卫生服务记忆门诊的37名轻中度痴呆患者（诊断包括很可能或可能的阿尔茨海默病、血管性痴呆或混合型痴呆，简易精神状态检查量表（MMSE）得分≥18）。主要技术方法包括：使用修正版的功能状态直接评估（DAFS）作为客观iADL测量工具；同时开发了基于DAFS活动的自评问卷（DAFS-S）和知情人评定问卷（DAFS-I）；此外还使用了功能活动问卷（FAQ）的自评版（FAQ-S）和知情人评定版（FAQ-I）。认知评估涵盖执行功能（使用Delis-Kaplan执行功能系统（D-KEFS）中的八项传统测试、行为学额叶综合征评估（BADS）的三项生态效度测试及Hayling测试）、注意力（日常注意力测试的地图搜索子测试）和记忆力（Rivermead行为记忆测试-II（RBMT-II），分为即刻记忆和延迟记忆域）。筛选测量包括修订版Addenbrooke认知检查（ACE-R）、额叶功能评定量表（FAB）和修订版国家成人阅读测试（NART-R）估计智商。情绪和动机评估使用老年抑郁量表简版（GDS-15）和淡漠量表，照护者负担使用Zarit负担访谈量表（ZBI）。数据分析采用单变量回归和强制进入多元回归，并进行Holm-Bonferroni校正。
三、研究结果
1. 参与者特征
37名痴呆患者参与研究，主要为阿尔茨海默病患者（35例），男性略多于女性（21:16）。平均年龄79.22岁，平均教育年限13.18年。大多数照护者为配偶或成年子女，三分之二与患者同住。所有参与者均为白人欧洲裔。
2. 潜在协变量的评估
分析显示，在五种iADL测量或ZBI得分上，与患者同住或分居的照护者之间、配偶/伴侣与成年子女/其他照护者之间均无显著差异。患者抑郁症状水平较低（GDS-15平均分2.67），淡漠较为常见（15人得分超过14分临界值），但经校正后，淡漠或抑郁症状与认知测量无显著相关。
3. iADL与认知的关联
客观iADL测量（DAFS）显示出比四种问卷式iADL测量更多与认知测量相关的显著关联。在探索性单变量分析中，经Holm-Bonferroni校正后，DAFS与ACE-R、RBMT-II即刻记忆、RBMT-II延迟记忆、连线测验第四部分（TMT4）和设计流畅性（Design Fluency）的关联保持显著。具体而言，ACE-R每增加一分，DAFS得分约上升近一分；即刻记忆和延迟记忆每增加一分，DAFS分别上升约一分以上和近一分；TMT4完成时间每增加5秒，DAFS约下降一分；设计流畅性每多一个正确设计，DAFS约增加一分以上。相比之下，问卷式iADL测量中，FAQ-S仅与抑郁症状相关，FAQ-I仅与照护者负担相关。DAFS-S和DAFS-I与任何认知测量、抑郁、淡漠或照护者负担均无显著关联。
4. 正式比较与多元回归
Williams检验用于比较DAFS与各问卷式iADL测量之间认知关联的大小。在所有20次比较中，DAFS与认知的相关系数绝对值均更大。经校正后，DAFS与ACE-R的关联显著强于DAFS-S和FAQ-I，DAFS与RBMT-II即刻记忆和TMT4的关联显著强于FAQ-S。由于只有DAFS显示出多个经校正后仍显著的认知关联，将ACE-R、RBMT-II即刻记忆、RBMT-II延迟记忆、TMT4和设计流畅性同时纳入强制进入多元回归模型。整体模型显著（R2=.725），但经校正后，仅ACE-R保持显著。
5. 敏感性分析
移除DAFS中包含明确记忆要求的项目（定向日期和延迟购物回忆）后，DAFS与RBMT-II表现的关联减弱，表明任务需求的重叠可能部分解释了观察到的记忆关联。在相应的强制进入模型中，ACE-R仍是唯一显著预测因子。对于TMT4，未能在240秒内完成的参与者平均DAFS得分比完成者低13.69分，但在包含其他认知变量的强制进入模型中，此差异不再显著。
四、讨论与结论
本研究发现，客观iADL表现与认知功能的关联数量多于问卷式测量，但正式比较显示，在20次比较中仅有4次差异显著。总体认知能力（ACE-R）与客观iADL的关联最为稳健，在多变量模型中经校正后仍是唯一的显著认知预测因子。这表明日常功能依赖于多种相互作用的认知能力，而非单一认知过程。相比之下，问卷式测量与认知表现关联甚少，FAQ-S与抑郁症状相关，FAQ-I与照护者负担相关。这些发现挑战了客观、自评和知情人评定测量可互换评估日常功能的假设。不同评估方法的结果差异表明，它们可能捕捉了日常功能的不同方面。特别是，基于DAFS的三种测量虽然评估基本相同的活动，但客观表现与认知的关联更频繁，而知情人和自我评分则更多地受到情感、人际和情境因素的影响。研究也发现，执行功能的不同测量与客观iADL的关联不一致，进一步证实了执行功能的多组分性质。研究局限性包括样本量较小、参与者主要为阿尔茨海默病患者、部分认知任务存在缺失数据、DAFS-S与客观DAFS的程序非独立性等。总之，客观iADL表现与认知的关联多于问卷式评分，但总体认知能力是客观iADL最稳健的预测因子。研究结果不支持将不同iADL评估方法视为可互换的，并提示认知与iADL的关联取决于功能测量的认知需求和评估方法本身。未来需在更大、更多样化的纵向样本中使用认知需求明确的测量工具进行研究。
