《Nursing Research and Practice》：Unit-Level Burnout Dimensions and Patient Experience: A Multilevel Study of Aggregated Contextual Strain in a Southeast European Health System
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目的：采用多层级框架，探讨聚合的科室层面护士职业倦怠是否与患者报告体验相关，将职业倦怠概念化为聚合情境压力（aggregated contextual strain）而非同质的科室氛围。方法：在阿尔巴尼亚11家区域性公立医院开展横断面多层级研究（2024年10
目的：采用多层级框架，探讨聚合的科室层面护士职业倦怠是否与患者报告体验相关，将职业倦怠概念化为聚合情境压力（aggregated contextual strain）而非同质的科室氛围。方法：在阿尔巴尼亚11家区域性公立医院开展横断面多层级研究（2024年10月—2025年7月）。采用Maslach职业倦怠量表（Maslach Burnout Inventory, MBI）评估2000名护士的职业倦怠，采用医院消费者对医疗提供者与系统评估（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, HCAHPS）测量679名患者的体验。职业倦怠得分在临床科室层面进行聚合。采用多层级线性模型，将患者嵌套于科室中，检验情感耗竭（emotional exhaustion）、去人格化（depersonalization）、个人成就感（personal accomplishment）与患者体验之间的关联。进行聚类稳健标准误（cluster-robust standard errors）及逐一排除科室的敏感性分析以评估估计稳定性。结果：患者体验在科室间存在显著差异（组内相关系数ICC = 0.229）。在多层级模型中，较高的科室层面情感耗竭和去人格化均与较低的患者体验相关。在聚类稳健估计下（t分布，df = 9），去人格化仍具有统计学显著性（稳健p < 0.001），情感耗竭亦保持显著（稳健p = 0.028），而个人成就感不显著（稳健p = 0.187）。逐一排除聚类及精确wild-cluster-bootstrap敏感性分析证实，去人格化在所有设定中均为最稳健的关联（bootstrap p = 0.003），而情感耗竭虽方向一致，但在最保守校正下仅为边缘显著（精确wild-bootstrap p = 0.052），凸显了10聚类设计固有的统计脆弱性。结论：聚合的科室层面去人格化——以及在较小程度和更脆弱意义上的情感耗竭——可能与以患者为中心的照护相关，但这些科室层面估计的强度和一致性受到分析聚类数量较少及跨医院聚类形成方式异质性的制约。鉴于临床科室数量有限，研究结果应被解释为探索性情境关联。上述发现支持进一步研究工作负荷支持和团队层面资源作为改善护士福祉和以患者为中心照护的潜在靶点。
**研究背景与问题提出**
医院作为以人为中心的环境，其照护质量不仅由临床操作决定，还受医疗专业人员的情感投入和沟通能力影响。护士与患者保持最持续的接触，在塑造床边照护体验中发挥核心作用。随着卫生系统日益重视以患者为中心的指标，照护的关系维度已成为机构绩效和问责的核心指标。然而，职业倦怠作为全球性关切，在工作量压力、人员短缺和系统性需求日益增加的背景下持续存在。职业倦怠由情感耗竭、去人格化和个人成就感降低三个维度构成，可能通过限制精力、共情和人际投入来影响照护的关系维度。尽管通常被概念化为个体层面现象，职业倦怠也可能反映临床科室内部对高要求工作环境的共享暴露。现有将科室层面聚合情境压力与患者报告体验相关联的实证证据仍然有限，尤其是在西欧和北美以外的地区。在阿尔巴尼亚，近期研究报告护士职业倦怠处于中高水平，但关于临床科室间聚合情境压力的变异是否对应患者报告体验的可测量差异，所知甚少。因此，研究人员采用多层级框架，将聚合职业倦怠得分视为聚合情境压力的指标，检验科室层面职业倦怠各维度与患者报告体验之间的关联，为东南欧背景提供情境化证据。
**关键技术方法**
研究采用横断面多层级设计，于2024年10月至2025年7月在阿尔巴尼亚11家区域性公立医院开展。护士职业倦怠采用MBI评估（n = 2000），患者体验采用改编的HCAHPS问卷测量（n = 679）。数据来源为11家公立医院住院临床科室的护士和患者队列。统计分析包括：多层级线性混合效应随机截距模型（限制性最大似然估计REML），以患者为Level 1、临床科室为Level 2；聚类稳健方差估计（CR1 sandwich估计量）结合小聚类t分布推断（df = G?1 = 9）；逐一排除聚类敏感性分析；精确wild-cluster-bootstrap推断（Rademacher权重，1024种符号模式精确枚举）；基于多分格相关的探索性和验证性因子分析（DWLS估计量）。描述性统计在SPSS Version 27中完成，多层级建模和因子分析在R Version 4.4.1中完成。
**研究结果**
描述性统计：最终分析样本包括679名患者，嵌套于10个分析聚类中。患者层面患者体验均值为2.572（SD = 0.853）。分析聚类层面HCAHPS均值为2.702（SD = 0.475），情感耗竭均值为18.33（SD = 2.03），去人格化均值为10.26（SD = 3.82），个人成就感均值为29.79（SD = 3.78），去人格化表现出最大离散度。上述模式表明职业倦怠维度和患者体验在聚类间存在有意义的变异。
相关性分析：在聚合科室层面数据中（n = 10），去人格化与患者体验呈弱至中度负相关（r = ?0.17），情感耗竭呈弱负相关（r = ?0.20），个人成就感呈可忽略的正相关（r = 0.04）。职业倦怠维度之间高度互相关（情感耗竭与去人格化r = 0.87），表明这两个维度在科室层面的判别效度有限。
患者体验复合指标的因子结构与内部一致性：基于679名患者的全分析样本，对15个序数患者体验条目进行多分格相关矩阵的特征值分解，显示一个主导因子（特征值 = 10.08，解释总方差的67.2%），第二和第三特征值分别为1.25和1.22。单因子验证性模型标准化载荷范围为0.71至0.87，模型拟合指标为RMSEA = 0.072、CFI = 0.979、TLI = 0.976、SRMR = 0.107。CFI和TLI表明拟合优良，RMSEA处于可接受范围，SRMR略高表明一般因子之外存在适度的残差多维性或局部依赖。总体Cronbach's α = 0.94，支持使用总体复合得分作为主要结局。
零模型与组内相关系数：零多层级模型显示科室间方差为0.191，科室內方差为0.643，ICC = 0.229，表明患者体验总方差的22.9%归于临床科室间差异。该水平的科室间变异支持使用多层级框架，支持H4，并证明后续模型纳入科室层面预测变量的合理性。
聚合诊断：情感耗竭显示适度聚类（ICC [1] = 0.07）和较高的聚合均值信度（ICC [2] = 0.91），尽管科室內一致性适中（平均rwg = 0.24），但科室层面均值的信度表明情感耗竭可被解释为临床工作环境的近似情境特征。去人格化显示极小的科室间方差（ICC [1] = 0.01）、较低信度（ICC [2] = 0.56）和极低的科室內一致性（平均rwg = ?0.46），因此被保留为聚合情境压力的探索性指标，而非同质或稳定的科室氛围构念。个人成就感显示适度聚类（ICC [1] = 0.02）和可接受信度（ICC [2] = 0.75），科室內一致性有限（平均rwg = 0.15）。
多层级模型：在聚类稳健t（9）推断下，较高的科室层面去人格化与较低的患者体验相关（稳健p < 0.001），情感耗竭亦显示负相关（稳健p = 0.028），个人成就感不具统计学显著性（稳健p = 0.187）。由于情感耗竭和去人格化在科室层面高度互相关（r = 0.87），科室层面方差膨胀因子分别为6.17和8.95，其互相调整的系数应谨慎解释。个人成就感的系数为负（B = ?0.019），尽管其双变量相关为可忽略的正相关（r = 0.04），经核查未发现编码或量表方向错误，该符号反转可能反映统计抑制或系数不稳定性，被视为探索性发现。
逐一排除聚类敏感性分析：去人格化最为稳定，在所有10次逐一排除中均保持统计学显著（p < 0.01）。情感耗竭在每次排除中均保持负向且幅度相似（范围：?0.015至?0.026），但仅在6/10次排除中跨过p < 0.05阈值。个人成就感在任何排除中均不显著。精确wild-cluster-bootstrap结果印证了上述模式：去人格化保持统计学支持（精确p = 0.003），个人成就感不显著（精确p = 0.226），情感耗竭在t（9）近似下显著（p = 0.028），但在精确wild bootstrap下未达常规0.05显著性阈值（p = 0.052）。
偏差统计量与方差成分：零模型REML偏差值为1655.54，职业倦怠模型为1590.63（因固定效应设定不同，仅作描述性报告）。纳入职业倦怠预测变量后，患者体验的科室间方差从0.191降至0.145，相对零模型的比例缩减约24.1%，被解释为比例方差缩减而非确定性解释方差估计。实际意义上，情感耗竭系数（B = ?0.022）意味着科室层面情感耗竭的完整2个标准差差异（约4.1分）与1–4 HCAHPS复合得分约0.09分的差异相关，在科室层面可察觉但相对于科室均值的总跨度（范围2.18–3.76）较小。去人格化每增加一个单位与HCAHPS得分估计降低0.015分相关，对应较小的绝对效应量。
假设检验总结：H1（情感耗竭）获得有限支持，在t（9）推断下方向一致且显著，但在最保守精确wild-cluster bootstrap下仅为边缘显著（p = 0.052）。H2（去人格化）获得最强支持，在所有设定和敏感性检验中均保持显著。H3（个人成就感）未获支持：多变量系数与假设方向相反（负向而非正向）且不具统计学显著性（稳健p = 0.187）。H4获得支持，患者体验存在可观的科室间变异（ICC = 0.229）。
**讨论与结论**
讨论部分围绕四个核心议题展开。第一，情感耗竭与去人格化作为情境关联：情感耗竭与较低患者体验得分相关，与JD–R模型一致，即长期工作需求与参与度和响应性降低相关联。情感劳动概念可解释心理疲劳如何损害照护交流中的语气、注意力和情感可得性。关系协调理论强调沟通质量、共享目标和相互尊重，情感耗竭可能通过降低人际投入而与这些社会过程相关联。去人格化可能更直接地与面向患者的关系过程相关，因为其明确反映人际疏离。在所有模型设定中，去人格化在聚类稳健t（9）推断（p < 0.001）、逐一排除聚类重估（所有10次排除中p < 0.01）和精确wild-cluster-bootstrap推断（p = 0.003）下均保持统计学显著，确立为本研究中最稳健的科室层面情境指标。情感耗竭虽方向一致但更为脆弱：在t（9）下显著（p = 0.028），在6/10次逐一排除中显著，但在更保守的精确wild-cluster bootstrap下仅为边缘显著（p = 0.052）。两个维度在科室层面高度互相关（r = 0.87），科室层面VIF分别为6.2（情感耗竭）和8.9（去人格化），证实共线性不可忽略，可能 contribut 于情感耗竭在去人格化同时纳入模型时的相对脆弱性。第二，去人格化与照护的关系维度：去人格化在初始常规设定中显示最强系数，经复合评分误差校正和小聚类（df = 9）推断后，在聚类稳健估计下仍为最稳健维度（稳健p < 0.001）。护士报告较高情感疏离和共情降低的临床科室倾向于显示较低HCAHPS得分，表明患者对照护的感知可能对科室层面关系压力模式尤为敏感。去人格化可能通过更简短的沟通、减弱的注意力和降低的共情投入表现出来。值得注意的是，尽管聚合诊断显示该维度科室內一致性有限（平均rwg = ?0.46）和极小ICC（1）（0.01），其科室层面回归关联仍稳健，表明科室层面去人格化均值与患者体验在统计上相关，但不意味着去人格化作为共享的、公认的科室氛围发挥作用。第三，个人成就感与专业参与：双变量相关显示个人成就感与患者体验呈可忽略的正相关（r = 0.04），但在多变量多层级模型中系数为负（B = ?0.019，稳健p = 0.187，不显著），经核查非编码或量表方向错误，可能反映职业倦怠维度间共享方差导致的统计抑制。鉴于科室层面单位数量少且共线性显著，该符号反转的机制无法从现有数据中确定，应视为未解决的探索性发现。第四，科室层面变异与情境影响：多层级分析揭示患者体验在临床科室间存在有意义的异质性（ICC = 0.229），纳入职业倦怠维度后科室间方差缩减约24.1%，表明职业倦怠预测变量在样本中统计上解释了部分科室间变异。由于人员配备充足性、工作负荷强度、领导氛围和患者病例组合未被直接测量，观察到的关联可能反映嵌入特定科室的累积组织需求。实践与政策启示方面，研究结果表明护士福祉可能与患者感知的照护质量相关，支持进一步关注作为医疗质量组成部分的劳动力条件。组织结构策略改善工作条件和减少过度工作量可能有助于形成更具响应性和以患者为中心的照护环境。科室层面支持实施结构化职业倦怠监测系统、基于团队的管理方法（包括工作量重新分配、支持性督导和以沟通为重点的干预措施）。未来研究应采用纵向设计、干预性研究、纳入额外组织指标、混合方法以及更大的多层级样本。
研究结论：本研究提供证据表明，护士职业倦怠可能超越个体体验，反映临床科室内部与患者报告照护质量相关的聚合情境压力。在所考察的职业倦怠维度中，去人格化作为与患者体验得分相关联的最具统计稳健性的情境指标出现，在所有应用的小聚类校正下均保持显著，包括最保守的精确wild-cluster-bootstrap检验。情感耗竭显示方向一致但更为脆弱的关联，在常规小聚类推断下达到显著，但在最保守校正下仅为边缘显著。个人成就感在任何设定下均未达到显著性，并显示未解决的符号反转，值得进一步研究。以较高情感耗竭和较大去人格化为特征的科室倾向于报告较差的患者体验得分，表明照护的关系基调可能被患者感知——尽管这仍是科室层面情境关联而非已证实的个体层面因果机制。鉴于去人格化观察到的有限科室內一致性及两个维度间的强互相关（r = 0.87），这些发现需要在更大且定义更同质的聚类集中重复验证。综合而言，科室内部平均压力水平可能在患者报告的照护体验中显现，即使员工感知未完全一致。去人格化的统计稳健性和情感耗竭的方向一致性强化了以下解释：持续的团队层面工作负荷压力可能与患者体验和评价照护的方式相关，而这些关联的绝对幅度仍然适中且可用聚类数量较少。上述发现支持进一步研究人员配备支持、领导力和团队层面资源作为改善专业福祉和患者照护体验的潜在组织靶点。鉴于多层级估计的探索性本质、临床科室数量有限以及各职业倦怠维度科室內一致性的变异，研究结果应被解释为反映聚合情境压力的关联，而非确定的科室层面氛围效应。在更大和更多样化的医疗环境中进行重复验证，并具备更强的科室內聚类和额外结构指标，对于确认和扩展这些结果将具有重要意义。
