《Nursing Research and Practice》：Comparative Performance of the COMHON Index and the Braden Scale for Pressure Injury Risk Assessment in Critically Ill Patients: A Retrospective Observational Study Using Consecutive ICU Sampling
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摘要
背景：压力性损伤（pressure injury，PI）仍是入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的重症患者面临的重大患者安全问题。尽管Braden量表（Braden Scale）广泛用于压力性损伤风险评估，但其在高度复杂的重
摘要
背景：压力性损伤（pressure injury，PI）仍是入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）的重症患者面临的重大患者安全问题。尽管Braden量表（Braden Scale）广泛用于压力性损伤风险评估，但其在高度复杂的重症监护环境中的性能可能受限。COMHON指数（COMHON Index）是专为ICU开发的评估工具，整合了与组织灌注和氧合相关的生理变量。
目的：比较COMHON指数与Braden量表在重症患者压力性损伤风险评估中的性能。
研究设计：于2023年1月至2024年12月在西班牙某单中心ICU开展了一项回顾性、纵向、比较性观察研究，采用连续非概率抽样方法。
结果：共纳入476例重症患者；ICU获得性压力性损伤在入住ICU后最初24小时内的发生率为1.9%。疾病严重程度越高，压力性损伤风险越高。Braden总分越高显示保护效应，而COMHON指数中与意识、活动能力、血流动力学稳定性和氧合相关的领域与压力性损伤的发生直接相关。COMHON营养分量表在单因素分析中未达到统计学显著性（OR：1.38；p = 0.303）。采用Firth惩罚逻辑回归（Firth’s penalized logistic regression）的多因素分析显示，营养状态受损（COMHON）与压力性损伤相关，而Braden量表中感觉感知和潮湿暴露分量表呈反向关联。在约登指数（Youden index）优化的截断值（Braden ≤ 10；COMHON ≥ 15）下，Braden量表显示100.0%的灵敏度（95% CI：66.4–100.0）和77.1%的特异度（95% CI：73.0–80.8），而COMHON指数显示88.9%的灵敏度（95% CI：51.8–99.7）和73.2%的特异度（95% CI：69.0–77.2）。两种工具均显示出极高的阴性预测值（Braden：100.0%；COMHON：99.7%）。
结论：两种工具均与压力性损伤的发生相关。最终多因素模型纳入了两种工具的生理学领域，包括Braden量表的两个分量表（感觉感知和潮湿暴露）和COMHON指数的一个领域（营养状态），提示两者具有互补而非替代的临床效用。鉴于回顾性单中心设计和低事件率，这些发现应谨慎解读。需要前瞻性多中心研究来确认ICU特异性风险评估工具在压力性损伤预防中的临床效用。
临床实践相关性：将ICU特异性生理参数整合到压力性损伤风险评估中，可能有助于更早识别需要加强预防干预的重症患者，包括体位变换方案、先进压力再分布床面、营养优化和更密切的血流动力学监测。这些发现可能有助于在重症监护环境中实现更个体化的护理计划制定和改进预防资源的分配。
影响声明：本研究支持使用ICU特异性风险评估工具，以加强重症监护环境中的患者安全策略并优化个体化护理干预。
论文解读：COMHON指数与Braden量表在重症患者压力性损伤风险评估中的比较研究
一、研究背景与问题
压力性损伤是皮肤和组织的局部损伤，通常由骨隆突部位的持续压力或剪切力所致，与发病率增加、住院时间延长、医疗成本上升及生活质量下降密切相关。在重症监护病房中，压力性损伤的发生率在某些危重人群中可超过20%。重症患者由于活动受限、意识改变、机械通气、血流动力学不稳定、灌注受损、全身炎症反应及血管活性药物使用等因素，尤其易发生压力性损伤。因此，识别高风险患者被视为压力性损伤预防策略的基石。
Braden量表是全球应用最广泛的风险评估工具之一，在普通住院人群中表现出可接受的性能。然而，其通用性设计和对生理参数整合的局限性可能降低其在重症患者中的灵敏度，尤其是在深度镇静、严重器官功能障碍或血流动力学受损的患者中。近年来的系统综述和验证研究持续报告传统压力性损伤风险量表在重症监护人群中的预测准确性存在变异性。为应对这些局限，COMHON指数作为ICU特异性工具被开发，涵盖意识水平、活动能力、血流动力学、氧合和营养五个领域，通过整合与组织灌注和氧输送直接相关的生理变量，提供更具情境特异性的风险评估。尽管COMHON指数已在澳大利亚和中国人群中进行过验证，但在欧洲真实ICU条件下与Braden量表的比较证据仍然匮乏。因此，本研究旨在比较两种工具在重症患者压力性损伤风险评估中的性能，假设COMHON指数凭借其ICU特异性生理领域，在识别早期压力性损伤风险方面优于Braden量表。
二、研究设计与方法
研究在西班牙马德里Quirónsalud大学医院ICU开展，时间跨度为2023年1月至2024年12月，为单中心回顾性纵向比较观察研究。研究人群为研究期间连续入住ICU的年龄≥18岁患者，采用连续非概率抽样以最小化选择偏倚并反映真实ICU人群。纳入标准为入住ICU后24小时内电子病历中有压力性损伤风险评估记录；入院时已存在压力性损伤的患者被排除。最终纳入476例患者。
数据提取采用标准化程序，收集变量包括年龄、性别、体重、身高、主要诊断类别、糖尿病等合并症及SAPS-3评分。Braden量表由护理人员在电子病历中常规记录并回顾性提取；COMHON指数则基于入住ICU后24小时内记录的临床参数回顾性计算。主要结局为入住ICU后24小时内发生的ICU获得性压力性损伤。缺失数据采用K近邻和链式方程多重插补两种方法处理。统计分析采用单因素和多因素Firth惩罚逻辑回归，模型区分度通过ROC曲线分析评估，并计算灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
三、研究结果
3.1 基线特征
共纳入476例ICU患者，平均年龄63.7岁（SD：14.6），男性占58.2%。入院时临床严重程度较高，平均SAPS-3评分为51.1分（SD：17.8）。糖尿病占23.1%，心血管、呼吸和妇科疾病为最常见入院诊断。9例患者（1.9%）在入住ICU后24小时内发生ICU获得性压力性损伤。
3.2 单因素分析
疾病严重程度与压力性损伤发生直接相关（SAPS-3：OR：1.04；95% CI：1.01–1.09）。Braden量表中，较高的感觉感知（OR：0.23）、较低的潮湿暴露（OR：0.35）、减少的摩擦/剪切力（OR：0.19）和较高的Braden总分（OR：0.62）与压力性损伤风险显著降低相关。COMHON指数中，意识受损（OR：2.37）、活动能力降低（OR：3.51）、血流动力学不稳定（OR：3.51）和氧合改变（OR：1.90）及COMHON总分（OR：1.53）与风险增加相关。Braden活动分量表因所有患者均评分为1而无法估计OR，提示该领域在本人群中无区分信息。COMHON营养分量表未达统计学显著性（OR：1.38；p = 0.303）。
3.3 多因素分析
最终多因素模型纳入四个预测因子：Braden感觉感知（OR：0.19；p = 0.014）、Braden潮湿暴露（OR：0.37；p = 0.018）为独立保护因素，COMHON营养状态（OR：2.85；p = 0.014）为独立风险因素。血流动力学不稳定显示临床相关效应量但未达统计学显著性（OR：1.91；p = 0.116）。模型AUC为0.89（95% CI：0.80–0.98），校准良好（Hosmer–Lemeshow p = 0.74）。
3.4 预测性能比较
在约登指数优化截断值下（Braden ≤ 10；COMHON ≥ 15），Braden量表灵敏度100.0%（95% CI：66.4–100.0）、特异度77.1%（95% CI：73.0–80.8）；COMHON指数灵敏度88.9%（95% CI：51.8–99.7）、特异度73.2%（95% CI：69.0–77.2）。两种工具均显示极高阴性预测值（Braden：100.0%；COMHON：99.7%）。Braden总分和COMHON总分的AUC分别为0.84和0.87，差异无统计学意义（DeLong检验* p* = 0.48）。
四、讨论与结论
4.1 讨论
研究结果支持压力性损伤的多因素性质，SAPS-3评分与压力性损伤的关联印证了灌注受损、代谢应激和外部机械负荷相互作用降低组织耐受性的概念框架。Braden量表中感觉感知、潮湿暴露和摩擦/剪切力领域的保护效应与其原始概念模型一致，确认该量表作为一般筛查工具和基础护理干预指导的实用性。然而，Braden量表在ICU应用中存在局限性，在深度镇静、机械通气或血管活性支持的患者中，多个领域变异性有限，倾向于将患者聚类到中间风险类别，可能导致真实风险低估。
COMHON指数的生理领域与压力性损伤发展呈直接一致关联，其纳入与组织灌注和氧输送直接相关的生理参数，可能解释其在重症患者中与压力性损伤更强的关联。多因素分析强化了两种工具的互补性：Braden量表捕获功能性和护理相关风险因素，COMHON指数贡献领域特异性生理信息，特别是营养受损。预设假设COMHON指数灵敏度优于Braden量表未获完全支持，Braden量表在优化截断值下灵敏度更高，两种工具总分AUC无统计学差异。
研究存在重要方法学考量：Braden量表由护理人员前瞻性记录，而COMHON指数为回顾性重建，这种不对称引入难以量化的差异有效性担忧。压力再分布床垫使用与压力性损伤的正向关联归因于指征混杂，即床垫是针对已识别高风险患者的反应性处方，而非因果有害效应。
4.2 结论
Braden量表和COMHON指数均与重症患者压力性损伤发生相关。最终多因素模型纳入Braden量表的两个分量表（感觉感知和潮湿暴露）和COMHON指数的一个领域（营养状态）作为独立预测因子，表明本样本中的最优区分度从两种工具中获取互补信息。COMHON指数的生理领域，特别是营养状态，提供了超越Braden分量表评分的增量预测信息。鉴于回顾性单中心设计、低事件率和两种工具间的方法学不对称，这些发现应谨慎解读，多因素结果属探索性和假设生成性质。需要进一步的前瞻性多中心研究确认ICU特异性风险评估工具在压力性损伤预防中的临床效用和普适性。从临床角度看，重症患者生理恶化的动态性质强调了重复风险评估的重要性，COMHON指数实施框架建议每8小时重新评估，支持与ICU患者临床状态演变一致的持续监测方法。
