缺血性卒中后步行能力与日常运动行为：潜在的能力-表现差距

《Physiotherapy Research International》：Walking Capacity and Daily Movement Behaviours After Ischemic Stroke: A Potential Capacity-Performance Gap

　　

背景与目的：步行能力是卒中康复的常见重点，然而，步行能力与卒中恢复不同阶段日常运动行为（主要卧床时间、久坐时间、站立和步行）之间的关联程度仍不清楚。本研究探讨了缺血性卒中恢复急性期和亚急性期个体步行能力与日常运动行为之间的关系。

方法：在这项横断面研究中，招募了缺血性卒中且可步行（在有或无步态辅助器具的情况下能够行走≥5米）的成人，分别在卒中恢复急性期（卒中后≤7天；n=19）和亚急性期（卒中后2周至3个月；n=25）入组。使用24小时activPAL加速度计评估运动行为，包括主要卧床时间、久坐时间、站立时间、步行时间和每日步数。使用6分钟步行试验、10米步行试验（步速）和计时起立行走测试评估步行能力。组间差异采用Welch t检验或Mann-Whitney U检验（视情况而定）进行分析，相关性采用Spearman相关分析，并探索性进行校正卒中严重程度（NIHSS）的偏相关分析。

结果：亚急性组步速快于急性组（0.89对0.71 m/s；p=0.03），计时起立行走时间更短（中位数15.9对19.0秒；p=0.03），而6分钟步行试验和日常运动行为相似。两组均累积了较高的久坐时间（约12小时/天）。步速是唯一与日常运动行为相关的步行能力指标。在调整卒中严重程度的探索性分析中，步速在两组中仍与久坐时间相关，而在急性组中与步行时间和站立时间的关联减弱。

结论：在急性期和亚急性期缺血性卒中恢复的可步行成人样本中，尽管步行速度接近与社区步行相关的阈值，参与者每天仍累积约12小时的久坐时间。这些发现与潜在的能力-表现差距一致，并强调了在标准化步行能力测量之外评估日常运动行为的重要性。

**缺血性卒中后步行能力与日常运动行为：潜在的能力-表现差距**

**研究背景与问题**

在国际功能、残疾和健康分类（ICF）中，步行属于活动与参与领域，是卒中后最常被提及的康复目标之一。卒中康复通常以提高步行能力为核心，常用指标包括6分钟步行试验（6MWT）、步速和计时起立行走测试（TUG）。然而，ICF框架区分了“能力”（在标准化临床环境中个体可能达到的最高功能水平）与“表现”（个体在实际环境中实际做什么）两个互补概念。已有证据提示，上肢康复中存在能力-表现差距，即能力提高并未转化为日常生活中的实际使用增加；步行领域是否也存在类似脱节，尤其是考虑到全天候运动行为（如久坐、站立和步行）时，尚不明确。此外，卒中后人群普遍存在高久坐时间（约占清醒时间的69%–94%），而久坐行为与心血管不良结局及复发性卒中风险升高相关。急性期（卒中后≤7天）和亚急性期（卒中后2周至3个月）是神经可塑性和行为习惯形成的关键时期，理解该阶段步行能力与日常运动行为的关系，对于制定分期精准康复策略至关重要。

**研究目的与设计**

该研究旨在（1）描述急性期和亚急性期缺血性卒中患者的步行能力与日常运动行为特征；（2）探讨步行能力与运动行为之间的关联是否在调整卒中严重程度后仍然存在。研究采用横断面设计，从急性卒中医院和三级康复医院分别招募急性期（n=19）和亚急性期（n=25）缺血性卒中且可行走（能独立或在辅助下行走≥5米）的成人。急性组在卒中后7天内完成评估，亚急性组在卒中后2周至3个月完成评估。主要排除标准为无法提供知情同意、既往存在限制行动的身体残疾以及医疗不稳定。

**关键技术方法**

研究人员使用activPAL4倾角计和三轴加速度计（PAL Technologies，格拉斯哥，苏格兰）对参与者进行连续最多4天的24小时穿戴监测，通过PAL分析软件（CREA算法）分类主要卧床时间、久坐时间、站立时间、步行时间及每日步数。步行能力采用6MWT（步行耐力）、10米步行试验（舒适步速）和TUG（功能性移动与动态平衡）进行标准化评估。采用Welch t检验或Mann-Whitney U检验比较组间差异，Spearman相关分析探讨变量关联，并对卒中严重程度（NIHSS）进行探索性偏相关校正。

**研究结果**

1. **参与者特征**：共44例缺血性卒中患者（急性期19例，亚急性期25例）。两组人口学特征相似，但卒中严重程度存在差异：急性组NIHSS评分中位数为2（0–4），亚急性组为7（4–8）（p=0.002）。

2. **日常运动行为**：两组在主要卧床时间、久坐时间、站立时间和步行时间上均无显著差异。急性组每日久坐时间为702.4±119.5分钟（11.7小时，占清醒时间80.9%），亚急性组为720.8±106.9分钟（12.0小时，占清醒时间77.2%），均超过加拿大24小时运动指南推荐的≤8小时/天阈值。每日步数在急性组为2575步，亚急性组为3494步，组间差异未达统计学意义（p=0.09）。大多数久坐片段短于30分钟，超过4小时的长时间久坐片段罕见。

3. **步行能力**：亚急性组步速显著快于急性组（0.89±0.24对0.71±0.28 m/s，p=0.03），TUG时间显著更短（中位数15.9对19.0秒，p=0.03）；6MWT距离无显著差异（314.2±104.8对283.1±76.1米，p=0.26）。

4. **相关分析**：步速是唯一与日常运动行为一致的步行能力指标。在急性组中，步速越快与久坐时间越低、步行时间、站立时间、每日步数和坐站转换次数越高相关；亚急性组呈现类似关联。6MWT和TUG与运动行为无显著相关。调整NIHSS后，步速与久坐时间的关联在两组中仍显著（急性组r_partial=?0.65，p<0.01；亚急性组r_partial=?0.49，p<0.05）；但急性组中步速与步行时间、站立时间、每日步数和坐站转换的关联被削弱至不显著，而亚急性组中这些关联仍显著（步数r_partial=0.61，步行时间r_partial=0.52，站立时间r_partial=0.49）。

**结论与意义**

尽管亚急性组步行能力优于急性组，两组的日常运动行为却相似，均累积约12小时/天的久坐时间。即使达到接近社区步行的步速阈值，患者在日常生活中的活动水平仍很低，提示存在潜在的能力-表现差距。研究人员指出，标准化步行能力测量无法完全反映患者全天的实际运动行为，康复评估应同时纳入客观的运动行为监测。行为导向策略（如目标设定、自我监测、反馈和活动监测）可能是弥合该差距的潜在干预方向。

**讨论与局限**

该研究揭示了高久坐时间这一重要临床问题，尤其是在可行走的卒中患者中。久坐时间超过9小时/天已被证实与未来心血管疾病风险增加相关，因此物理治疗师应考虑在康复早期就着手减少总久坐时间。然而，研究存在局限性：横断面设计无法推断因果关系或个体恢复轨迹；样本量较小且未进行先验效能计算；未校正多重比较；急性组与亚急性组来自不同医疗环境，代表不同临床路径而非同一群体的纵向阶段；卒中严重程度组间存在差异，尽管进行了校正仍可能存在残余混杂。此外，样本仅限于神经损伤较轻、出院回家的可行走个体，结果不能推广至非行走或需长期机构照护的患者。研究结论为：在急性期和亚急性期缺血性卒中可行走样本中，参与者累积大量久坐时间，两组日常运动行为总体相似；步速是唯一与日常运动行为一致的步行能力指标；这些发现提示早期恢复阶段可能存在能力-表现差距，强调了在标准化步行能力测量之外同时考虑日常运动行为的重要性。