胆汁与血培养病原谱系差异及早期抗菌应答：急性胆管炎多中心实证

《Journal of Microbiology, Immunology and Infection》：Comparison of bacterial growth in bile and blood cultures and their early clinical response in acute cholangitis: a multicenter study in Taiwan

　　

背景与目的：研究人员旨在比较急性胆管炎（acute cholangitis）患者胆汁与血液标本的微生物生长特征及其对早期临床应答的影响。方法：依托台湾九家医疗中心开展回顾性多中心研究，纳入符合东京指南2018（Tokyo Guidelines 2018, TG18）诊断标准、于入院72 h内接受经验性抗菌治疗与胆道减压的525例患者；血培养于首剂抗菌药物前采集，胆汁培养经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）或手术减压时获取，均行需氧与厌氧培养。结果：胆汁培养阳性率显著高于血培养（75.5% vs 41.4%），且多菌种（≥2种）生长更常见（P<0.05）。大肠埃希菌（Escherichia coli）为两者最主要分离菌，胆汁中肠球菌（Enterococcus）占比突出（44.9% vs 3.6%）。双标本均送检亚组（n=146）中，同种菌一致率仅24.0%（35/146）。急性胆管炎严重度与年龄、双标本阳性、血培养菌种数及Charlson合并症评分相关（P<0.05）。合并急性胆囊炎或胰腺炎者初始抗菌治疗应答更差（OR 0.37, 95% CI 0.15–0.93, P=0.03）。结论：胆汁与血培养病原重叠有限，胆汁标本 yields 更高且多态混合感染特征明显；高龄、双途径培养阳性及血培养高菌种负荷提示重症倾向。

研究背景与问题提出

生理状态下胆汁呈无菌状态，当结石或肿瘤造成胆道梗阻、生理屏障破坏时，十二指肠来源病原体可上行定植并繁殖，严重者经门静脉系统发生血行播散。当前急性胆管炎（acute cholangitis）的病原学诊断主要依赖血培养与胆汁抽吸培养：血培养创伤小但阳性率通常低于50%，且难以反映胆道局部多态混合感染；胆汁培养阳性率更高，却因内镜、经皮或手术采样具侵入性，且常受肠道菌污染与既往支架植入、耐药菌变迁干扰，临床解释困难。随着留置胆道支架增多与耐药菌株上升，既有病原谱与培养策略需重新评估。TG18（Tokyo Guidelines 2018，东京指南2018）虽推荐操作起始留取胆汁培养，但ASGE 2021未明确其常规价值。因此，研究人员开展此项多中心回顾性研究，系统比较血、胆汁培养的菌种构成、一致性与严重度关联，并评估经验性抗菌联合胆道减压的早期临床应答。

研究设计与队列方法

研究人员于2022年8月1日至2024年7月31日，在台湾九家医院（自东北至南部，含National Taiwan University Hospital、Taipei Tzu Chi Hospital、Far Eastern Memorial Hospital、Chang Gung Memorial Hospital各分支、China Medical University Hospital、Chung Shan Medical University Hospital、E-Da Hospital）纳入≥20岁、疑诊或确诊急性胆管炎、48 h内获血或胆汁培养、抗菌治疗>3天且72 h内完成胆道减压者。排除妊娠哺乳、HIV或结核感染、失代偿肝硬化（Child–Pugh C）及抗菌过敏。仅取首次血/胆汁结果；血培养首剂抗菌前采需氧+厌氧瓶，胆汁于ERCP（弃前3 cc防肠液污染）或PTBD超声引导下抽吸3–5 cc，同步送需氧与厌氧培养。双标本一致率定义：同菌为concordance，双阴不计入organism concordance；完全一致为相同菌种组合，部分一致为至少一株共享。临床结局于第4、7天按症状与实验室指标（WBC、CRP、肝生化）判改善/失败，因药敏结果降阶或升阶不视为失败。统计采用t检验、χ2/Fisher精确、Spearman相关，因失败例少（25/525）使用Firth惩罚逻辑回归。

研究结果

患者特征

525例分析中，男53.3%，均值68.5±14.7岁；92.4%为社区获得性，TG18分级I级57.9%、II级31.8%、III级10.3%；良性梗阻64.2%，恶性35.8%，30.3%既往留置胆道支架。实验室中位胆红素3.21 mg/dL，转氨酶与碱性磷酸酶升高符合梗阻性表现。

培养结果分布

总671份培养中，血467份阳性率41.4%，胆汁204份阳性率75.5%。胆汁无生长23.0%远低于血58.0%；胆汁多菌种（≥2）占43.1%，血仅6.9%（P<0.001）。菌种层面，血培养革兰阴性与83.6%为主，胆汁仅55.9%；肠球菌在胆汁占44.9%而在血3.6%。E. coli为双标本首位（血23.2%、胆汁29.9%）；K. pneumoniae血8.1%、胆汁13.2%；肠球菌在胆汁中E. faecium 18.6%、E. faecalis 15.2%显著富集。耐药亚组可见E. coli三代头孢耐药约14.7%（血）与17.6%（胆汁），VRE比例血与胆汁均约10%。

胆汁与血培养一致性

146例双送检者中，双阳57例；整体同菌一致率24.0%（35/146），双阳组内一致率61.4%——其中完全一致的17.5%、部分一致43.8%，不一致38.6%。提示两标本互补而非互换：胆汁额外检出肠球菌、厌氧菌、非发酵菌等局部病原。

支架与采样时窗影响

既往支架者肠球菌比例更高（52.9% vs 42.9%）。胆汁采样距首剂抗菌0–3天梯度显示：无生长率从17%升至36%（趋势P=0.008），E. coli从45%降至16%（P<0.001），多态混合从53%降至33%（P=0.022）；肠球菌比例相对稳定（约38–43%），提示抗菌后敏感革兰阴株被抑制、肠球菌相对显现。

严重度相关因素

按双标本阴阳分四组，双阳组III级占比22.8%，显著高于双阴组4.5%（P=0.011）。严重度与血培养菌种数（ρ=-0.24）、年龄（ρ=0.27）、Charlson评分（ρ=0.30）正相关。

临床结局

95.2%（500/525）早期改善。Firth回归显示仅合并急性胆囊炎/胰腺炎显著降低应答（多变量OR 0.37, P=0.034），Grade I仅边缘趋势；年龄、糖尿病、恶性梗阻等无独立关联。失败者中E. coli仍最常见，胆汁侧肠球菌比例升高（33.3%）提示耐药相关难控感染。

讨论与结论翻译

讨论指出，胆汁静态淤滞促细菌增殖并高压转位入血；血培养低yield、胆汁高yield伴多态与污染风险，二者discordance高（61.6%）说明互补价值。肠球菌在胆汁占比由既往21.7%升至45.1%，部分源于采样滞后于抗菌导致革兰阴株受抑。非发酵菌、口腔链球菌污染、CoNS血培养污染需鉴别。经验治疗应覆盖E. coli、肠球菌、Klebsiella，厌氧与真菌少见但不宜一概排除。局限为早期结局窗口短、耐药报告不全、抗菌可能改变胆汁菌群。

结论译文：在急性胆管炎患者中，血培养获取更频繁但阳性率低（<50%）；胆汁培养阳性率更高却需ERCP/PTBD等侵入操作。E. coli仍为双标本最常见病原，而肠球菌在胆汁中占比显著高于既往。高龄、血与胆汁双阳、血培养高菌种负荷者更易进展为重症。早期高应答率归因于社区轻症、及时减压与合理经验抗菌。

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