机械循环支持在急性心肌梗死合并心源性休克中的疗效与安全性：系统评价与Meta分析

《Scientific Reports》：Mechanical circulatory support in acute myocardial infarction cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis of mortality and safety outcomes

　　

背景：机械循环支持（MCS）装置在急性心肌梗死（AMI）诱导的心源性休克中的死亡率获益尚不确定，且安全性问题日益受到关注。因此，研究人员开展了一项系统评价与Meta分析，旨在评估MCS与药物治疗相比在AMI诱导的心源性休克中的有效性和安全性。方法：遵循PRISMA指南，检索了4个数据库直至2025年1月12日发表的英文研究，这些研究评估了MCS装置（包括主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella或静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO））与传统治疗相比的临床结局。数据采用随机效应模型进行合并。主要结局为全因死亡率，次要结局包括大出血和血管并发症。采用Q检验和I²评估研究间异质性，I² > 50%表示存在显著异质性。结果：共纳入32项研究，包含38个比较（IABP：n = 27，131553例受试者；Impella：n = 6，56588例受试者；ECMO：n = 5，63848例受试者）。与常规治疗相比，MCS在各装置间显示出相似的全因死亡率[IABP：OR = 1.00（95% CI：0.85–1.18，I² 96.1%）；Impella：OR = 1.01（95% CI：0.64–1.57，I² 97.47%）；ECMO：OR = 1.1（95% CI：0.73–1.66，I² 95.32%）]，随机对照试验（RCT）和队列研究的证据确定性分别被评为低和极低。所有装置均显著增加大出血风险，而Impella和ECMO的血管并发症发生率更高。结论：这项综合Meta分析发现，与常规治疗相比，MCS装置与死亡率降低无统计学显著关联。然而，MCS使用与大出血和血管并发症发生率增加相关，尤其是Impella和ECMO的使用，需要更多研究以在该人群中实现选择性和循证化的MCS应用。鉴于现有证据确定性为低至极低且存在显著异质性，这些发现应谨慎解读并在RCT中加以证实。注册：该系统评价与Meta分析方案已在PROSPERO注册（CRD420250622111）。

研究背景：急性冠脉综合征（ACS）是全球心血管死亡的主要原因。急性1型心肌梗死（AMI）是ACS的亚型，由冠状动脉完全闭塞导致心肌血流减少引起心肌坏死，需要紧急血运重建。约10%的AMI患者可并发心源性休克，短期死亡率约为50%。心源性休克是一种危及生命的循环衰竭状态，表现为心脏无法泵出足够的氧合血液至大脑和其他重要器官，导致多器官衰竭并最终死亡。尽管早期血运重建策略（包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和纤溶治疗）取得进展，AMI合并心源性休克患者30天内死亡率仍可达40%至50%。过去二十年，为改善临床结局和血流动力学稳定性，MCS装置的使用日益增多。最常用的MCS装置包括IABP、微轴流泵（Impella）和VA-ECMO。然而，当前证据显示MCS的临床获益存在矛盾且安全性问题突出。例如，IABP-SHOCK II试验显示IABP无死亡率获益；ECLS-SHOCK试验发现VA-ECMO未降低30天死亡率；而DanGer SHOCK试验报告Impella显著降低6个月全因死亡率，但肢体缺血和急性肾损伤（AKI）增加。鉴于各试验证据矛盾，国际实践指南仅给出弱或条件性推荐。因此，研究人员开展了此项系统评价与Meta分析，评估MCS装置（包括IABP、Impella和VA-ECMO）与常规药物治疗相比在AMI合并心源性休克患者中的全因死亡率和安全性结局。

研究方法：研究人员遵循PRISMA指南和Cochrane手册建议开展本系统评价与Meta分析，方案在PROSPERO注册（CRD420250622111）。纳入标准为比较MCS装置与常规治疗在成人（≥18岁）AMI相关心源性休克患者中的RCT、前瞻性队列研究和回顾性观察性研究，且报告全因死亡率。排除非AMI心源性休克、其他不常用MCS模式、预印本/会议摘要/研究方案及动物研究。检索MEDLINE、EMBASE、Scopus和Cochrane Central Register数据库，检索词涵盖心源性休克和MCS装置相关术语，使用布尔运算符组合。筛选和数据提取由两组独立评审员（AR和AAA、MN和MS）盲法进行。主要结局为全因死亡率，次要结局为大出血（BARC标准≥3型）和血管并发症（多普勒超声确认）。采用RoB 2工具评估RCT偏倚风险，ROBINS-I工具评估观察性研究偏倚风险。使用STATA 18进行随机效应模型合并分析，计算OR及95% CI。采用Q检验和I²评估异质性。按MCS装置类型和研究设计进行预设亚组分析。排除高偏倚风险研究进行敏感性分析。采用漏斗图、Egger回归检验和Trim-and-fill检验评估发表偏倚。采用GRADE工具评估证据确定性。

主要技术方法：系统检索MEDLINE、EMBASE、Scopus和Cochrane Central Register四个数据库（截至2025年1月12日）；采用随机效应模型进行Meta分析（STATA 18软件）；使用RoB 2和ROBINS-I工具进行偏倚风险评估；采用GRADE工具评估证据确定性。样本队列来源为已发表的32项研究（8项RCT和24项队列研究），共纳入131553例IABP受试者、56588例Impella受试者和63848例ECMO受试者。

研究结果：

纳入研究：初始数据库检索共识别27601条记录，去除重复后筛选13654条记录，评估143篇全文，最终纳入32项研究。其中5项研究分别报告了多种MCS装置与常规治疗的比较，按MCS模式单独计数，共38个比较（IABP：n = 27，131553例；Impella：n = 6，56588例；ECMO：n = 5，63848例）。纳入8项RCT和24项队列研究。男性患者占60%以上，年龄以65岁以上为主。对照组通常接受血管活性药物治疗，但报告不一：9项研究报告使用了去甲肾上腺素和多巴胺，23项未报告血管升压药或正性肌力药的具体细节。MCS置入时机相对于血运重建的时机存在变异性。最常见的血运重建方式为PCI（28项研究）。

全因死亡率：全部32项研究均报告了主要结局。汇总分析显示，各装置类型间MCS与常规治疗的死亡率无显著差异：IABP：OR 1（0.85–1.18），I² 96%；Impella：OR 1.01（0.64–1.57），I² 97%；ECMO：OR 1.1（0.73–1.66），I² 95%。按研究设计分层，队列研究和RCT均未显示MCS与常规治疗之间的显著死亡率差异。队列研究中，IABP：OR 1.01（0.84–1.22），I² 97%；RCT中IABP：OR 0.92（0.72–1.18），I² 0%。Impella队列研究：OR 1.04（0.60–1.78），I² 98%；RCT：OR 0.80（0.56–1.14）。VA-ECMO队列：OR 1.37（0.73–2.57），I² 99%；RCT：OR 0.92（0.67–1.25），I² 0%。

大出血：22项研究（26个比较）报告了大出血结局（IABP：n = 18，68212例；Impella：n = 5，56561例；ECMO：n = 3，34089例）。IABP与大出血显著增加相关（OR 1.47（1.13–1.91），I² 88%）。Impella（OR 2.15（1.60–2.89），I² 91%）和ECMO（OR 3.49（2.26–5.39），I² 48%）在各研究设计中均显示出血风险显著增加。按研究设计分层，队列研究显示IABP（OR 1.43（1.10–1.85），I² 87%）、Impella（OR 2.20（1.56–3.11），I² 94%）和VA-ECMO（OR 4.08（3.57–4.67））大出血增加；RCT显示Impella（OR 1.86（1.05–3.28））和VA-ECMO（OR 2.55（1.49–4.37），I² 0%）类似趋势，但IABP无显著增加（OR 1.44（0.41–5.04），I² 77%）。

血管并发症：9项研究（12个比较）评估了血管并发症。汇总分析显示IABP与常规治疗相比血管并发症风险相似（OR 1.57（0.96–2.57），I² 0）。Impella和ECMO血管并发症风险显著增高（分别为OR 2.65（1.57–4.48），I² 0；OR 3.06（1.38–6.79），I² 0）。按研究设计分层，队列研究和RCT中IABP血管并发症均无显著增加（队列：OR 1.74（0.95–3.20），I² 0%；RCT：OR 1.29（0.56–2.99）），而Impella在队列研究（OR 2.44（1.40–4.26），I² 0%）和RCT（OR 5.00（1.08–23.14））中均与风险增加相关，VA-ECMO RCT显示血管并发症增加（OR 3.06（1.38–6.79），I² 0%）。

偏倚风险评估：RCT使用RoB-2工具评估，多数RCT被评为存在一些担忧，主要涉及随机化和偏离预期干预领域。队列研究使用ROBINS-I工具评估，多数研究被判定为严重总体偏倚风险，主要由混杂领域驱动。

敏感性分析：排除高偏倚风险研究未改变各结局合并估计的幅度或统计显著性。死亡率方面，IABP（OR 1.08（0.81–1.45），I² 98%）、Impella（OR 1.11（0.60–2.04），I² 98%）和ECMO（OR 1.09（0.62–1.94），I² 85%）总体效应保持中性。大出血方面，IABP保持非显著（OR 0.99（0.67–1.47），I² 79%），Impella（OR 2.12（1.43–3.13），I² 92%）和ECMO（OR 2.55（1.49–4.37），I² 0）继续显示出血风险增加。血管并发症方面，IABP保持非显著（OR 1.52（0.79–2.95），I² 0），Impella维持显著较高风险（OR 2.90（1.66–5.05），I² 0）。

发表偏倚评估：死亡率结局漏斗图视觉检查显示轻度不对称，轮廓增强漏斗图排除了非报告偏倚。Egger检验提示潜在小研究效应（P = 0.0013），但Trim-and-fill分析未识别缺失研究。鉴于纳入研究间存在显著异质性，漏斗图不对称可能反映异质性而非发表偏倚。次要结局漏斗图显示合理对称性，Egger检验未提示小研究效应（大出血：P = 0.70；血管并发症：P = 0.73）。

证据确定性：全因死亡率和大出血的证据确定性，RCT被评为低，队列研究被评为极低。血管并发症的证据确定性被评为低。

讨论部分总结：这项涵盖32项研究的综合系统评价显示，MCS装置（IABP、Impella或ECMO）与血管活性药物常规治疗相比，均未带来死亡率获益。此外，所有装置均与大出血风险增加相关，Impella和ECMO使用与血管并发症风险增加相关。IABP和ECMO无死亡率获益的发现与此前里程碑试验一致。然而，当前发现对DanGer SHOCK试验中Impella降低6个月死亡率26%的结果提出了挑战。研究人员在随机效应模型中的汇总分析显示，Impella在DanGer SHOCK试验中全因死亡率的OR无显著降低（OR 0.8（0.56–1.14）），这与该试验主要时间-事件分析报告的风险比不同。OR基于总死亡率计数计算，不涉及删失或随访时间差异，可能无法完全捕捉时间依赖性治疗效果，这一方法学差异可能解释了观察到的差异。IABP在AMI心源性休克中无死亡率获益，但纳入的27项研究在研究人群选择和IABP时机方面存在显著变异性。Van Nunen等人的RCT显示IABP在PCI后持续性ST段抬高超过50%的前壁MI患者中具有死亡率获益，提示持续性ST段抬高患者可能代表一个更高风险的AMI心源性休克亚组，可能从早期MCS中获益。VA-ECMO尽管对心输出量有预期 promising 效应，但缺乏死亡率获益，可能是由于ECMO流量增加左心室后负荷，损害冠状动脉灌注并增加肺淤血，需要另一种MCS装置（包括IABP或Impella）进行卸载。研究人员发现所有MCS装置（包括IABP、Impella和ECMO）大出血发生率增加，与Ouazani Chahdi等人的观察一致。然而，IABP在3项RCT中的亚组分析显示大出血风险相当，这主要由大型IABP-Shock II试验驱动，该试验显示IABP出血风险中性。同样，Impella和ECMO使用需要干预的血管并发症增加，此前DanGer SHOCK和ECLS-Shock试验已证实。AMI相关心源性休克在临床上具有异质性，休克严重程度的差异可能影响装置选择和临床结局。本系统评价与Meta分析存在若干局限性，包括死亡率和大出血森林图中观察到的高异质性，主要归因于研究人群选择、MCS时机、心源性休克严重程度和AMI心源性休克时间变化等方法学变异性。异质性通过按研究设计进行亚组分析处理，但队列研究持续存在显著异质性；由于各研究报告不一致，无法进行Meta回归或进一步亚组分析。具体而言，MCS时机缺乏统一阈值，MI类型报告不一。此外，部分研究纳入接受纤溶治疗的患者，进一步 complicate 了装置启动相对于再灌注策略的时间分类。Meta回归需要每个协变量至少10项研究才能产生稳定估计，但Impella（n = 6）和VA-ECMO（n = 5）未达到该阈值。GRADE工具评估的总体证据质量较低，需要谨慎解读。另一个局限性是对照组血管活性治疗报告不一致。尽管如此，这是一项纳入32项研究的综合系统评价，涵盖了所有常用MCS装置，并纳入了最近发表的改变最新AHA指南推荐的Impella和ECMO里程碑试验。然而，Impella死亡率中性效应的发现对最新DanGer SHOCK试验结果和AHA指南推荐提出了挑战。临床意义和未来方向：本系统评价与Meta分析提供了平衡MCS在AMI心源性休克中有效性和安全性的综合见解，并对最新指南关于Impella优于其他MCS装置合理使用的推荐提出了挑战，需要进行直接比较三种MCS模式的网络Meta分析。此外，研究结果证实需要在AMI心源性休克中开展更多研究，以识别能从MCS获益的患者亚组及MCS启动的适当时机，可能包括具有高风险特征（如血运重建后持续性ST段抬高）的患者。

研究结论翻译：这项纳入32项研究（38个比较）的综合系统评价与Meta分析评估了MCS装置（IABP、Impella和ECMO）在AMI相关心源性休克中的作用，发现与常规治疗相比，死亡率无统计学显著降低。MCS使用与各装置大出血风险增加相关，Impella和ECMO血管并发症发生率更高。然而，现有证据确定性为低至极低，存在显著异质性，需要谨慎解读。总体而言，当前证据未显示一致的生存优势，并提示当代MCS策略带来更高的并发症负担。因此，MCS在AMI心源性休克中的使用尚未达到支持在所有患者中广泛使用的证据水平。需要精心设计的随机试验来识别最可能获益的患者并优化装置选择、时机和管理。