《Cancers》：Circulating Tumor DNA Clearance Is Associated with Response and Survival in Metastatic Urothelial Carcinoma Treated with First-Line Enfortumab Vedotin Plus Pembrolizumab
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背景/目的：Enfortumab vedotin联合pembrolizumab（EV+pembro）是转移性尿路上皮癌（mUC）的标准一线治疗，但目前尚无经过验证的治疗中生物标志物可识别获得持久获益的患者。研究人员评估了循环肿瘤DNA（ctDNA）清除是否与仅
背景/目的：Enfortumab vedotin联合pembrolizumab（EV+pembro）是转移性尿路上皮癌（mUC）的标准一线治疗，但目前尚无经过验证的治疗中生物标志物可识别获得持久获益的患者。研究人员评估了循环肿瘤DNA（ctDNA）清除是否与仅接受该方案治疗患者的反应和生存相关。方法：这项单中心回顾性研究纳入25例接受一线EV+pembro的mUC患者。采用肿瘤知情检测（Signatera）纵向测量ctDNA。依据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1评估反应。通过Cox回归估计无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的风险比（HR），并将清除作为时间依赖协变量以处理永生时间偏倚。结果：25例患者中15例（60%）实现ctDNA清除（曾经不可检测）。总体客观缓解率（ORR）为76%，清除组为100%（15/15），未清除组为40%（4/10）（p = 0.0012）。清除与更长PFS（HR 0.16，95%置信区间[CI] 0.05–0.54；p = 0.003）和OS（HR 0.08，95%CI 0.01–0.68；p = 0.021）相关，Firth惩罚化HR相似（分别为0.17和0.11）。在时间依赖分析中，上述关联减弱（PFS HR 0.35，95%CI 0.09–1.15，p = 0.085；OS HR 0.14，95%CI 0.01–0.84，p = 0.029；采用轮廓似然置信区间）。4例患者中，谷值后ctDNA升高先于进展或死亡的中位时间为95天（其中2例死亡）。结论：在该一线EV+pembro队列中，所有实现ctDNA清除的患者均出现反应，且清除与更长生存相关，尽管该关联在时间依赖分析中减弱。这些假设生成性发现支持对ctDNA指导监测进行前瞻性评估。
研究背景与问题：尿路上皮癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，局部晚期或转移性患者历史预后较差。铂类化疗长期为一线标准，中位OS约14–15个月；靶向程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）/程序性死亡配体1（PD-L1）轴的免疫检查点抑制剂及抗体–药物偶联物Enfortumab vedotin（EV，靶向Nectin-4并递送微管破坏剂monomethyl auristatin E）推动了治疗进展。3期EV-302/KEYNOTE-A39试验确立EV+pembro为局部晚期或转移性尿路上皮癌（mUC）一线标准，较铂类化疗改善PFS（12.5 vs. 6.3个月；HR 0.45）和OS（31.5 vs. 16.1个月；HR 0.47）。然而EV+pembro反应异质，部分患者存在原发或获得性耐药，且无经过验证的治疗中生物标志物可靠识别持久获益者或需早期调整治疗者。RECIST 1.1影像评估为间歇性读出，且存在进展延迟检测及免疫治疗中假性进展与真进展鉴别困难。ctDNA因循环半衰期短，可经抽血实时反映肿瘤负荷和治疗反应；其在尿路上皮癌围手术期已有验证，包括IMvigor011、CheckMate 274和ABACUS等，但转移性场景证据较新。既往研究未专门聚焦一线EV+pembro，未单独检验该方案下ctDNA清除与OS的关系，分子升高领先影像进展的间隔主要基于单一约124天的估计且未独立重复，ctDNA清除的基因组决定因素亦未充分探索。因此研究人员在仅接受一线EV+pembro的单中心队列中开展纵向肿瘤知情ctDNA研究，目的为描述ctDNA动力学、检验清除与影像反应/PFS/OS的关联、估计分子与影像进展的领先时间，并探索特定基因组改变与未清除的关系。
研究开展与结论及意义：研究人员回顾性分析25例于2023年4月至2025年8月在The Ohio State University Comprehensive Cancer Center开始一线EV+pembro的mUC患者，发现60%实现ctDNA清除，所有清除者均获客观反应，清除与更长PFS和OS相关，但时间依赖分析后生存关联减弱；谷值后ctDNA升高可在部分患者中先于进展。原文认为这些发现属假设生成性，支持前瞻性、方案定义的ctDNA指导监测评估，尚不能据此指导治疗决策。
主要关键技术与方法（不超过250字）：研究为单中心回顾性队列，样本来自The Ohio State University Comprehensive Cancer Center 2023年4月至2025年8月接受一线EV+pembro的mUC患者；84例中25例至少接受1周期EV+pembro且有至少1次Signatera肿瘤知情ctDNA检测而纳入。EV按1.25 mg/kg于每21天周期第1、8天静脉给药，pembrolizumab 200 mg第1天给药。Signatera为肿瘤知情多重聚合酶链反应检测，追踪最多16个患者特异性克隆性体细胞变异，结果以每毫升血浆平均肿瘤分子数（MTM/mL）报告，常规每6–12周采样。反应按RECIST 1.1每约9–12周评估。基因组结果来自Signatera流程及Natera Altera。统计采用Kaplan–Meier法、Cox回归、时间依赖协变量模型、Firth惩罚化Cox模型、landmark分析、Fisher精确检验等。
研究结果：
3.1 患者特征与ctDNA动力学：对25例接受一线EV+pembro的患者进行临床与纵向ctDNA分析，中位年龄69岁，17例（68%）男性，20例（80%）东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态0–1，5例（20%）为2；膀胱原发20例（80%），上尿路5例（20%）；变异组织学4例（16%）；23例记录转移部位，其中淋巴结仅转移11例、内脏转移12例（肝转移5例）。14例（56%）曾因局限性疾病接受化疗或免疫治疗，5例（20%）接受原发肿瘤切除。中位随访15.6个月，清除组与未清除组相似（15.9 vs. 14.4个月；p = 0.589）。基线特征无显著组间差异，但ECOG 2在未清除组更常见（40% vs. 7%），未清除组基线ctDNA负担更高，不能排除体能状态或肿瘤负荷混杂。18例（72%）有可评估基线ctDNA（15例治疗前采样），全部可检测，范围0.43–11,803 MTM/mL，中位20.8（四分位距11.6–223.8）。18例中16例（89%）出现治疗中下降，14例（78%）在60天内下降，首次下降中位较基线低97%（范围22–100%）。总体15/25例（60%；95%CI 38.7–78.9）实现清除；开始治疗至首次不可检测中位124天（四分位距71–224；范围21–545），4例在12周前清除，10例在24周前清除，至少10/15例的不可检测结果在下一份样本确认。共186次ctDNA测量，每例中位5次（范围2–20；清除者中位10次，未清除者4.5次）。
3.2 ctDNA清除、反应与疾病控制：对25例进行最佳影像反应与ctDNA状态分析，最佳反应为完全缓解（CR）5例（20%）、部分缓解（PR）14例（56%）、疾病稳定（SD）4例（16%）、疾病进展（PD）2例（8%），ORR 76%（19/25；95%CI 54.9–90.6），疾病控制率（DCR）92%（23/25；95%CI 74.0–99.0）。最佳反应分布按ctDNA状态不同（Fisher–Freeman–Halton精确p = 0.003）。15例清除者全部客观反应（100%；95%CI 78.2–100），未清除者4/10例（40%；95%CI 12.2–73.8）客观反应（p = 0.0012）；最佳反应为SD或PD者均在未清除组。清除组DCR数值更高（100% vs. 80%），但差异不显著（p = 0.150）。由于最佳反应与ctDNA清除均在整个治疗过程中评估，原文指出这反映分子与影像反应的一致性，而非证明ctDNA状态预测后续扫描结果。限于18例可评估基线者，清除组ORR为10/10，未清除组为3/8（p = 0.007）；15例治疗前基线者中为10/10 vs. 3/5（p = 0.095）。
3.3 ctDNA动力学与生存：对25例进行生存分析，队列中位PFS 9.6个月（95%CI 8.5–未达到），中位OS未达到，发生13例PFS事件和7例死亡。ctDNA清除与更长PFS和OS相关：清除者中位PFS未达到，未清除者7.3个月（HR 0.16，95%CI 0.05–0.54；p = 0.003）；清除者中位OS未达到，未清除者10.4个月（HR 0.08，95%CI 0.01–0.68；p = 0.021）。PFS事件在清除组4/15例、未清除组9/10例；死亡在清除组1/15例、未清除组6/10例（log-rank p = 0.001和p = 0.003）。将清除作为时间依赖协变量后，关联减弱（PFS HR 0.35，95%CI 0.09–1.15，似然比p = 0.085；OS HR 0.14，95%CI 0.01–0.84，似然比p = 0.029；轮廓似然置信区间）。Firth惩罚化估计相似（PFS HR 0.17，95%CI 0.05–0.52；OS HR 0.11，95%CI 0.01–0.54）；比例风险检验不显著（PFS p = 0.42，OS p = 0.75）；12个月限制平均生存时间（RMST）差异为PFS 3.3个月（95%CI 1.2–5.4）、OS 2.2个月（95%CI 0.6–3.7）。18例可评估基线者及15例治疗前基线者中估计相似。24周landmark分析中10例已清除，PFS HR 0.49（95%CI 0.13–1.87），OS HR 0.23（95%CI 0.03–1.95）；12周landmark因仅4例清除且无事件而无信息。18例可评估基线者中，60天内早期ctDNA下降与PFS（HR 0.62，95%CI 0.16–2.36；p = 0.48）和OS（HR 0.65，95%CI 0.13–3.34；p = 0.60）无显著相关。13例发生谷值后ctDNA升高；12例可评估采样日期者自谷值至升高中位125.5天（范围37–473）。13例升高者中9例（69%）最佳反应为客观反应，8例发生PFS事件，5例末次随访仍无进展。8例进展者中4例有谷值与进展间样本，升高先于进展中位95天（范围64–119），其中2例进展日期即死亡日期；另4例无合适样本故未估计。13例升高中6例发生在清除后（升高值0.04–2.56 MTM/mL；2例进展），7例发生在从未清除者（为谷值1.2至193倍；6例进展）。
3.4 基因组相关因素：对20/25例有基因组结果者进行探索性分析，最常见改变为TP53（11例，55%）、ARID1A（6例，30%）、KDM6A（5例，25%），ERBB2、FGFR3、TSC1、RB1、STAG2和TERT各3例（15%）。TP53与ARID1A、ERBB2、RB1各3例共现，从未与FGFR3共现。探索分析中，TP53改变与数值更低的ctDNA清除率相关（5/11，45% vs. TP53野生型8/9，89%；p = 0.07），并呈更短PFS趋势（HR 4.42，95%CI 0.93–21.0；p = 0.062），与OS无显著相关（HR 1.63，95%CI 0.30–8.95；p = 0.57）。ARID1A改变者（6例）ORR 100%（1例CR、5例PR），5/6例（83%）清除（与ARID1A野生型比较p = 0.26和p = 0.35）；3例FGFR3改变者均反应并清除（p = 0.54和p = 0.52）。3例ERBB2基因组改变者中2例反应（67%）、1例清除（33%）；另1例免疫组织化学（IHC）HER2蛋白阳性而无ERBB2基因组改变者单独分析。TSC1改变者（3例）呈非显著更短PFS趋势（HR 3.64，95%CI 0.61–21.9；p = 0.16）。所有基因组比较亚组小、受共现改变混杂且未多重校正，均未达统计学显著。
讨论与结论：讨论部分总结：原文强调本队列仅限一线EV+pembro，观察到清除与PFS及OS相关，但时间依赖分析后关联减弱；与Reyes等混合EV±pembro队列方向一致，本队列清除率较高最可能因按治疗中任一时间判定而非固定12周窗口且仅联合治疗。Aslanova等和Karol等真实世界系列支持基线阳性不转阴预后差及基线定量负荷的预后价值。谷值后ctDNA升高先于进展的中位95天及谷值至升高中位125.5天，与既往约124天估计方向一致；原文指出125.5天与124天相似系巧合，领先时间仍初步，需固定间隔前瞻验证。基因组相关均为探索性：TP53改变清除较少并呈PFS较短趋势，ARID1A和FGFR3改变者均反应，但样本小、共突变多、未校正，属假设生成。原文提出推测性、未验证的建议：持续不清除或清除后升高可考虑在常规间隔较早端安排下次影像；不可检测ctDNA不证明需更频繁影像；pembrolizumab治疗中影像可疑增长而ctDNA下降或不可检测时可能支持继续治疗并复查影像；仅ctDNA升高不应改变治疗，RECIST进展仍为停药标准。局限包括回顾性单中心小样本、生存事件少、不能多变量调整；清除按任一时间判定，治疗暴露和检测次数更多者更易被归类为清除；最佳反应与ctDNA均全程评估，关联反映一致性而非预测；ORR与EV-302约68%相容，中位PFS较短可能与ECOG 2占20%有关；队列非连续且ECOG 2在未清除组更多；顺铂资格和后续治疗未采集；早期60天下降未显示显著预后价值且flare可能掩盖；7例无基线ctDNA；采样时间和频率非标准化；肿瘤知情检测可能不捕捉转移亚克隆演化；进行20余项比较未正式校正。研究结论翻译：在接受一线EV+pembro治疗的mUC患者中，实现ctDNA清除与影像学反应及更长PFS和OS相关，尽管在考虑达到清除所需时间后生存关联减弱。谷值后ctDNA升高在部分患者中先于进展。这些来自小型单臂回顾性队列的发现具有假设生成性，支持在该场景中对ctDNA指导监测进行前瞻性、方案定义的评估。
