《International Journal of Neonatal Screening》：Performance Evaluation of Newborn Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia: A Single Health System Clinical Audit in Pakistan
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先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia, CAH）是一种常染色体隐性（autosomal recessive）遗传病， primarily caused by 21-hydroxylase deficiency（2
先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia, CAH）是一种常染色体隐性（autosomal recessive）遗传病， primarily caused by 21-hydroxylase deficiency（21-羟化酶缺乏），若未能早期检出，可导致婴儿期危及生命的肾上腺危象（adrenal crisis）。在巴基斯坦，由于缺乏国家新生儿筛查（newborn screening）项目，CAH的真实发病率尚不清楚。本研究评估了2021年在巴基斯坦三级（tertiary）和二级（secondary）医疗中心引入的CAH新生儿筛查项目的有效性。一项回顾性队列分析纳入了2021年1月至2025年8月期间接受干血斑（dried blood spot, DBS）17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone, 17-OHP）检测的新生儿。研究期间共发生39,729例活产，其中34,621名新生儿（87.1%）接受了筛查。共有189例婴儿（0.55%）筛查呈阳性。5例婴儿确诊为失盐型CAH（salt-wasting CAH）；其中3例仅通过人群筛查（population-based screening）发现，据此估算的发病率为每100,000例活产7.6例。阳性预测值（positive predictive value, PPV）为2.65%，提示假阳性率较高，尤其在早产儿（premature infants）中；在可获得的随访期间内未发现假阴性（false-negative）病例。本研究表明，在资源受限（resource-limited）环境下开展CAH新生儿筛查具有可行性，并提供了首个来自巴基斯坦医院队列的发病率估算数据。
先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia, CAH）是一种因肾上腺皮质酶缺陷致激素合成障碍的常染色体隐性（autosomal recessive）遗传病，超过90%的病例由21-羟化酶（21-hydroxylase）缺乏引起，致病基因主要为CYP21A2。严重失盐型（salt-wasting）患儿常在出生后第二周出现肾上腺危象（adrenal crisis），女性患儿可伴外生殖器男性化。通过测定干血斑（dried blood spot, DBS）中17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone, 17-OHP）进行新生儿筛查（newborn screening）已被证实可有效降低死亡率与远期并发症。巴西与印度卫生经济学研究均支持该筛查的成本效果。然而，巴基斯坦尚未建立国家CAH筛查网络，发病率数据缺位，且因近亲结婚比例高、早期检测体系匮乏，疾病负担极可能被显著低估。在此公共卫生缺口下，研究人员所在三级医疗中心于2021年启动医院层面筛查项目，本研究旨在通过回顾性临床审计（clinical audit）评估该资源受限（resource-limited）环境下的实施效果，重点追踪假阳性率（false-positive rate）变化与真实发病率。
本研究为回顾性队列分析，纳入2021年4月至2025年8月期间在Aga Khan University Hospital（AKUH）及其转属二级医疗机构出生的39,729例活产中的34,621名（87.1%）新生儿。血样经足跟穿刺采集于干血斑（DBS），出生后至少24小时采集，24小时内送检。17-OHP定量分析采用荧光酶免疫分析法（fluorometric enzyme immunoassay），外部质量控制通过美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的新生儿筛查质量保证项目（Newborn Screening Quality Assurance Program, NSQAP）完成。确诊指标包括血清17-OHP、电解质、皮质醇及短Synacthen试验（Short Synacthen test）。cutoff值最初参考印度数据，后修订为基于出生体重与采样时间的分层方案（正常、临界、升高），早产儿采用出生体重特异性cutoff值。
筛查覆盖率与阳性检出情况
研究期间，189例婴儿（0.55%）筛查阳性，其中103例为足月儿、86例为早产儿。经确诊性生化评估与临床关联分析，5例患儿确诊为真阳性（true positive），均表现为失盐型CAH。该队列未发生肾上腺危象，无死亡病例。
确诊病例特征与发病率估算
5例确诊患儿中3例为男性，胎龄36至39周；2例（患儿D和E）有受累同胞史，系通过靶向高危检测发现，虽被排除在发病率估算之外，但因普遍筛查亦呈阳性，故纳入阳性预测值（positive predictive value, PPV）计算。3例仅经普遍筛查（universal screening）检出的患儿中，患儿C于出生后第3天诊断并治疗，预后良好；患儿A虽无肾上腺功能不全临床表现，但在第7天启动治疗前已出现低钠血症（hyponatremia）和高钾血症（hyperkalemia）；患儿B为女性，DBS 17-OHP最低（146 ng/mL），于第15天在二级医疗机构行确诊检测，因该级别无法提供确定性治疗，于第24天转至三级中心开始治疗。基于3例普遍筛查确诊病例，研究估算巴基斯坦该人群失盐型CAH发病率为每100,000例活产7.6例。确诊患儿DBS 17-OHP范围为145.8至>320 ng/mL（SI: 441.8至>969.6 nmol/L），其中4例超出试剂报告上限；假阳性婴儿中位DBS 17-OHP为118.3 ng/mL（IQR 69.8–154.3 ng/mL；SI: 358.4 nmol/L, IQR 211.5–467.5）。
阳性预测值与假阳性率动态变化
研究计算的PPV为2.65%，足月儿为2.91%（3/103），早产儿为2.33%（2/86）。协议修订后，假阳性率由2021年的11.2%降至2024年的0.5%。在可获得的全因随访期内，未发现假阴性（false-negative）病例。
24小时内采样标本分析
10例筛查阳性婴儿的DBS在出生后24小时内采集，均为足月或近足月儿（胎龄36–40周，其中9例≥37周），出生体重2,300至3,500 g；其中5例采集于协议修订前。该10例中6例经后续检测排除CAH，4例于出院后失访；其早采结果最可能反映足月新生儿提前出院。
讨论部分指出，一线免疫法检测17-OHP受限于抗体交叉反应及生后1–2天内生理性升高，尤其在早产、低出生体重和危重婴儿中假阳性问题突出。研究初期因缺乏本土化cutoff数据而采用一刀切标准，导致假阳性率偏高；通过引入按出生体重与采样时间分层的风险调整算法，在无需二级检测的前提下显著改善了筛查效能。然而，确诊与假阳性DBS 17-OHP水平存在重叠（最低真阳性值145.8 ng/mL落于假阳性IQR 69.8–154.3 ng/mL范围内），单纯提高一线cutoff值可能导致漏诊，故二级检测仍是提升PPV的根本路径。鉴于液相色谱-串联质谱法（liquid chromatography-tandem mass spectrometry, LC-MS/MS）设备投入高达30万至50万美元，难以在资源有限国家普及，研究人员建议借鉴美国经验，将少量临界及升高标本集中至区域参考实验室进行二级检测，以中央化服务支撑未来全国性扩展。研究还指出，4/5例患儿于第一周内确诊，但部分病例确诊时间超出国际建议的第5天报告时限；此外，巴基斯坦人群CYP21A2致病性变异谱与欧美高加索人群存在差异，如c.293-13A/C>G（Intron 2 (I2) splice）变异占27%，c.518T>A（p.Ile173Asn）占26%，且近亲结婚率高达65%，但针对本地基因库的系统性研究仍显不足。当前队列在地理范围、二级检测缺位、样本量、分子确诊数据有限及随访时长等方面存在局限，结果不宜直接外推至全国；未来应建立多学科协作网络，完善假阴性监测机制，明确强制重复DBS的适用情形（如<24小时采样、胎龄<32周或出生体重<1,500 g者），并推进遗传学与卫生经济学研究。
本研究提供了巴基斯坦首个基于医院出生队列的失盐型CAH发病率估算（7.6/100,000活产），证实即使在资源受限环境下，基于DBS的17-OHP一线筛查仍具备可行性，研究覆盖率达87.1%，且在可随访期间未发生假阴性。项目偏低的阳性预测值（2.65%）反映出一线筛查的代价，但经临床审计驱动的协议修订在三年内将假阳性率从11.2%降至0.5%，证明在无二级检测条件下亦可获得实质性改进。上述发现支持在巴基斯坦逐步建立正式的全国性CAH筛查项目，优先采用日龄调整cutoff值、扩展地理覆盖范围，并逐步推进二级确认检测。
