全盆腔脏器切除术治疗盆腔恶性肿瘤的术后并发症与长期生存：一项多中心回顾性队列研究

《Current Oncology》：Postoperative Morbidity and Long-Term Survival After Total Pelvic Exenteration for Pelvic Malignancy: A Multicenter Retrospective Cohort Study

　　

摘要 背景：全盆腔脏器切除术（Total Pelvic Exenteration，TPE）是用于局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤的外科手术方式，仍伴随较高的并发症发生率。本研究旨在评估术后主要并发症，探讨与其发生相关的围手术期因素及其临床后果和长期生存情况。方法：研究人员开展了一项回顾性多中心研究，纳入2014年至2025年间在法国和摩洛哥四家中心因恶性疾病接受TPE的患者。按并发症严重程度将患者分为主要并发症组（Clavien-Dindo分级≥3级）与无主要并发症组（<3级）。收集临床与生存数据。总生存期采用Kaplan-Meier法分析，并用log-rank检验进行比较。结果：共纳入54例患者（女性21例（38.9%），男性33例（61.1%）），其中21例（38.9%）发生术后主要并发症。两组在肿瘤来源、转移状态或新辅助治疗方面未见显著差异。主要并发症组骨切除更为常见（19.0% vs. 0%；p = 0.019）。主要并发症与更长的中位住院时间（31天 vs. 19天；p = 0.0004）及更多再次手术干预（28.6% vs. 0%；p = 0.006）相关。术后90天死亡率为5.6%，两组间无差异。随访期间27例患者死亡。主要并发症组中位总生存期为1273天，无主要并发症组为2043天，两组间无差异（p = 0.089）。无病生存期未见统计学显著差异。结论：TPE伴随显著的术后并发症发生率。骨切除与术后主要并发症相关，而主要并发症与住院时间延长和再次手术干预增加相关。在有经验的中心进行管理可能对及时处理并发症具有重要意义。

一、研究背景与问题

全盆腔脏器切除术（Total Pelvic Exenteration，TPE）是肿瘤外科中范围最广的手术之一，可对局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤患者提供潜在治愈机会，其内容包括盆腔胃肠道、泌尿及生殖器官的整块切除，以期在较小范围手术不可行时实现肿瘤完全清除。自20世纪50年代Brunschwig引入该术式以来，随着外科技术、麻醉与围手术期管理的进步，TPE已从风险极高的最后手段演变为可行的治疗选择，5年总生存率可达65%。然而TPE仍伴随显著并发症发生率，文献报道术后并发症率可高达60%，再手术率约10%。

尽管临床意义重要，TPE的证据基础仍较为零散：多数研究为单中心研究，常合并不同类型的盆腔脏器切除术，或未区分基础病因，限制了得出具有临床管理价值的结论；尤其缺乏同时考察短期与长期结局的多中心研究，而这些对于理解该术式对生存、生活质量与功能恢复的真实影响至关重要。基于此，研究人员开展了本项多中心回顾性研究，评估盆腔恶性肿瘤TPE术后的并发症与长期生存结局。

二、研究设计与主要结论

本研究为在法国Tours、Clermont-Ferrand、Caen及摩洛哥Rabat四家中心开展的回顾性多中心研究，筛查研究期间所有接受盆腔脏器切除术的患者，仅纳入恶性病因者，排除接受部分盆腔脏器切除术（前盆腔或后盆腔）及非恶性疾病患者。收集人口学特征、疾病特征、肿瘤部位、按原发肿瘤部位进行的TNM分类、肿瘤为原发或复发、邻近器官侵犯及转移性疾病情况，并记录手术可切除性及多学科肿瘤委员会讨论情况。按术后主要并发症（Clavien-Dindo分级≥III级）发生与否分组，无主要并发症者（<III级）为对照组。

主要结局为术后主要并发症（Clavien-Dindo分级≥III级）的发生；次要结局包括术后死亡、住院时间、重症监护室入住、再次手术干预、30天与90天内再入院、总生存期及无病生存期。围手术期潜在相关因素作为次要分析探索。鉴于样本量与主要并发症数量有限，未行多变量logistic回归，相关分析视为探索性，p值谨慎解读且未作多重比较校正。随访时间采用反向Kaplan-Meier法估计；总生存期自手术日至任何原因死亡，存活者于末次已知接触时删失；因主要并发症定义为术后90天内事件，另行90天landmark分析以处理潜在时间相关偏倚。无病生存期自手术日至初次治疗缓解后首次记录的复发，或至末次随访；初次治疗后从未达缓解者（持续性肉眼病灶，n = 2）被排除于无病生存分析之外。研究结果显示，TPE伴随显著术后并发症发生率；本队列中骨切除仅见于发生主要并发症的患者，但该发现需谨慎解读并在更大规模研究中验证；主要并发症与住院时间延长及再次手术干预增加相关，而与总生存期或无病生存期未见统计学显著关联。研究提示应审慎选择患者并开展多学科围手术期管理，并支持在有经验的中心集中开展TPE。

三、关键技术方法

研究采用多中心回顾性队列设计，队列来源于法国Tours、Clermont-Ferrand、Caen三家大学医院及摩洛哥Rabat共四家中心，纳入2014年至2025年间因恶性疾病接受TPE的患者，数据库于2026年1月13日锁定。并发症严重程度采用Clavien-Dindo分级评估，主要并发症定义为≥III级；肿瘤分期依据UICC与AJCC的TNM分类；切除状态以环周或远端切缘大于1 mm定义为R0切除。统计学方面，分类变量以计数与比例表示，连续变量依分布以均数±标准差或中位数（范围）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验及Student t检验或Mann-Whitney U检验；随访时间用反向Kaplan-Meier法估计，生存曲线用Kaplan-Meier法构建并以log-rank检验比较，另行90天landmark分析；分析使用SPSS 30.0软件完成，数据收集遵循法国国家信息与自由委员会（CNIL）规定并在分析前匿名化。

四、研究结果

3.1 患者特征：共识别95例患者，其中41例接受部分盆腔脏器切除术被排除，最终队列为54例接受TPE者（Clermont-Ferrand 23例、Caen 6例、Rabat 5例、Tours 20例）。21例（38.9%）发生主要术后并发症，33例（61.1%）无主要并发症。两组在中位年龄（63岁（21–80）vs. 60岁（38–83）；p = 0.472）、性别分布、体质指数及ASA评分方面均无统计学显著差异（所有变量p ≥ 0.05），与吸烟、饮酒、糖尿病、肿瘤或高血压等病史亦无显著关联。

3.2 肿瘤特征：主要并发症组消化道肿瘤来源在数值上更常见（81% vs. 60.6%），但差异未达统计学显著（p = 0.143）；新辅助治疗的使用亦无显著差异（p = 0.540）。按肿瘤来源比较，妇科来源（27.3% vs. 14.3%；p = 0.329）、泌尿来源（3.0% vs. 0%；p = 1.000）及其他来源（9.1% vs. 4.8%；p = 0.375）均无显著差异；两组在转移状态及新辅助治疗类型方面亦无显著差异。

3.3 围手术期与手术结局：骨切除在主要并发症组显著更常见（19.0% vs. 0%；p = 0.019）。两组在血管切除、泌尿重建、相关妇科手术、消化道吻合、消化道造口或盆腔填充皮瓣使用方面均无显著差异。无主要并发症组45.5%、另一组47.6%的患者存在泌尿与消化道外科医师协作（p = 1.000）。手术时长（中位405 min vs. 360 min；p = 0.558）及切缘状态、R0切除率（71.4% vs. 81.8%；p = 0.424）均无显著差异。

3.4 术后结局：主要并发症组中位住院时间显著更长（31天 vs. 19天；p = 0.0004），再次手术干预亦显著更常见（28.6% vs. 0%；p = 0.006）；研究人员指出这些发现符合严重术后并发症的预期后果，不应解读为其发生的独立预测因素。重症监护室入住、其持续时间、手术时间、再入院率（30天及30至90天之间）、院内死亡与90天死亡在并发症组更高（0% vs. 9.5%；0% vs. 14.3%），但两组间无显著差异。结果提示在本系列中，仅骨切除的实施、住院时间与再次手术干预率与术后并发症严重程度显著相关。

3.5 并发症描述：54例中30例（55.6%）发生胃肠道并发症，最常见为脓肿形成（18例，33.3%），多数位于盆腔（15例，27.8%），腹壁2例（3.7%）、腹腔1例（1.9%）；手术伤口裂开8例（14.8%）、吻合口瘘5例（9.3%）、胃肠道穿孔3例（5.6%）、坏死或造口裂开1例（1.9%）。泌尿系统并发症19例（35.2%），主要为尿路感染（9例，16.7%），其中单纯性尿路感染5例（9.3%）、肾盂肾炎4例（7.4%），其次为尿瘘（5例，9.3%）、输尿管狭窄或梗阻（1例，1.9%）及肾功能不全（4例，7.4%）。结果证实，如TPE文献所述，腹盆腔来源的感染与脓毒症并发症——脓肿与伤口裂开——主导该手术的并发症谱，而非泌尿系统并发症。

3.6 生存分析：中位随访1628天（95% CI，919–2337天）。随访期间27例死亡，主要并发症组12例（57.1%）、无主要并发症组15例（45.5%）。无主要并发症组中位总生存期2043天（95% CI，1209–2877），主要并发症组1273天（95% CI，493–2053），两组间无统计学显著差异（p = 0.089），但主要并发症组有生存更短的趋势。90天landmark分析中，54例中3例于术后90天内死亡（均在主要并发症组），无主要并发症组3例于术后第90天前失访，故48例生命状态明确者纳入分析（无主要并发症30例、主要并发症18例）；landmark后总生存期两组无显著差异（log-rank p = 0.091）。初次治疗后达缓解的25例中，主要并发症组缓解者18例中8例（44.4%）复发，无主要并发症组缓解者30例中17例（56.7%）复发（p = 0.335）；两组各1例从未达缓解被排除于无病生存分析。主要并发症组中位无病生存期338天（95% CI，4–672），另一组218天（95% CI，69–367），无统计学显著差异（p = 0.78）。

五、讨论与结论

讨论部分指出，本研究中38.9%的患者发生主要术后并发症（Clavien-Dindo分级≥III级），与Platt等系统综述报道的31.6%至86%的主要并发症率一致；本队列中两组基线及肿瘤特征无统计学显著差异。2019年纳入1291例患者的PelvEx协作组研究报告新辅助放化疗与30天并发症风险增加相关，West等亦报道新辅助治疗与术后并发症的关联，而本队列未观察到新辅助治疗与主要术后并发症的显著关联，差异可能反映患者选择、肿瘤特征、治疗策略与样本量的不同。本队列按肿瘤来源亦无显著差异，与Vigneswaran等报道妇科恶性肿瘤行TPE时并发症率更高不同。两组年龄无显著差异，而Hagemans等报道≥70岁老年患者并发症率更高。

围手术期方面，骨切除在主要并发症患者中更常见，但研究人员强调应谨慎解读，因仅4例接受骨切除且均发生主要并发症，形成完全分离；West等报道骶骨切除与术后并发症的类似关联，其研究还发现全膀胱切除、髂内血管结扎及盆底以下脏器切除与并发症增加相关，本队列未观察到这些关联；本研究中肠切除与术后并发症无关，与Vigneswaran等的发现不同。本队列最常见的术后并发症为脓肿形成（33%）；如West等所述，TPE可导致空盆腔综合征，可能促成盆腔脓肿形成，大网膜成形术或可降低盆腔脓肿发生率。本队列未观察到血管切除、盆腔填充皮瓣重建或多学科外科参与与主要术后并发症的显著关联。

主要并发症患者住院时间更长、再次手术干预率更高，研究人员指出住院时间与再次手术干预是术后并发症的后果而非其发生的基线预测因素，不应视为主要并发症的危险因素。术后死亡方面，本研究90天累积术后死亡率为5.5%，主要并发症组1例于手术后30天后死亡；该结果与Esmailzadeh等的荟萃分析报道的2.33%死亡率一致。El Amrani等报道法国2012至2016年间因直肠癌实施555例盆腔脏器切除术，术后死亡率为5.5%并随各中心手术量增加而下降，作者强调在高手术量中心开展复杂手术的重要性。本研究90天死亡率较低，可能与所有手术均在四家中心完成有关，故结果可能不能反映法国或摩洛哥更广泛开展TPE的结局；两组死亡率无显著差异但存在更高死亡率的趋势，该发现应结合四家中心的管理背景考虑，并可能进一步支持集中开展TPE的重要性；TPE为高度复杂且伴随显著并发症的手术，由有经验团队及时处理术后并发症可能对降低死亡风险具有重要意义，这些发现提示将TPE集中于有经验中心的潜在重要性，但仍需比较研究确定集中化是否改善术后结局。

总生存方面，本组50%的患者在随访期间死亡，反映基础疾病的严重性；主要并发症组中位总生存期数值上短于无主要并发症组，但差异无统计学意义（1273天 vs. 2043天；log-rank p = 0.089）；鉴于样本量有限，研究可能不足以检出具有临床意义的长期生存差异。既往研究主要确定非R0切除为与总生存期相关的预后因素，但未明确证明术后并发症与长期生存的关联。无病生存方面，两组无统计学显著差异（log-rank p = 0.780），主要并发症组中位无病生存期338天、无主要并发症组218天；鉴于肿瘤人群的异质性（包括转移性疾病及不同切缘状态患者），这些发现应谨慎解读，且样本量与复发事件数有限，无法进行多变量时间-事件分析，故无病生存分析应视为探索性。

研究局限性包括：回顾性设计可能带来选择与信息偏倚，既往腹盆腔手术史未被系统记录，限制了对手术复杂性与术后并发症潜在贡献的评估，尤其在因复发恶性肿瘤手术的患者中；样本量仅54例、主要并发症仅21例，无法可靠开展与主要术后并发症相关因素的多变量分析，骨切除与主要并发症的关联应谨慎解读，因仅4例接受骨切除且均发生主要并发症，形成完全分离；队列包含不同肿瘤来源及原发与复发疾病，反映TPE的临床异质性并限制亚组比较的解读；虽纳入四家中心，但中心手术量与术者个人经验未能以足够标准化的形式获取，无法评估其对术后结局的影响；样本量与事件数有限，生存分析无法校正潜在混杂因素。基于本研究结果与现有文献，TPE是用于晚期盆腔恶性肿瘤（尤其消化道、泌尿与妇科肿瘤）及复发性盆腔恶性肿瘤的治愈性手术，亦可用于晚期脓毒性盆腔疾病；研究结果进一步支持鉴于该手术相关显著并发症及有经验团队及时处理术后并发症的需要，应将TPE集中于专家中心开展，并需进一步前瞻性研究评估专家团队在这些并发症管理中的作用。

结论部分译文：总体而言，TPE在因晚期或复发性盆腔恶性肿瘤接受手术的患者中伴随显著的术后并发症发生率。在这一小队列中，骨切除仅见于发生术后主要并发症的患者，该发现应谨慎解读并需在更大规模研究中确认。术后主要并发症与住院时间延长及再次手术干预增加相关，而与总生存期或无病生存期未见统计学显著关联。这些发现突显了TPE相关的显著并发症发生率，并支持审慎的患者选择与多学科围手术期管理。需要开展规模更大、对手术复杂性与中心手术量进行标准化评估的多中心研究，以更好地刻画与术后主要并发症相关的因素及其与长期肿瘤学结局的潜在关系。